编者按：我们4月22日的文章引发了迪安·奥尼什的长篇回应，我们在此刊登，同时还有梅琳达·温纳·莫耶的反驳。
上个月，《纽约时报》上的一篇评论文章认为，高蛋白和高脂肪饮食是导致美国人腰围不断增大和慢性病发病率上升的原因。作者迪安·奥尼什是非营利组织预防医学研究所的创始人，他在这些营养辩论中并不陌生。 37年来，他一直在宣扬极低脂肪、高碳水化合物、素食饮食在预防和逆转心脏病方面的益处。但他引用的支持其评论文章观点的研究充其量是站不住脚的。营养学很复杂，但几乎没有证据表明我们国家不断恶化的代谢疾病是蛋白质或脂肪造成的。如果说有什么不同的话，那就是我们近几十年来试图减少脂肪的努力使情况变得更糟。
奥尼什在他的文章开头使用了一个误导性的统计数据。他说，尽管人们被告知要少吃脂肪，但美国人却在做相反的事情：他们“在2000年比1950年多摄入了67%的额外脂肪、39%的糖和41%的肉类，比1970年多摄入了24.5%的卡路里”。是的，美国人一直在吃更多的脂肪、糖和肉类，但我们也一直在吃更多的蔬菜和水果（pdf）——因为我们一直在吃更多的一切。
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与讨论更相关的事实是：在美国肥胖症患病率几乎增加了两倍的这段时间里，美国人从蛋白质和脂肪中摄取的卡路里百分比实际上下降了，而美国人从碳水化合物（奥尼什说我们应该多吃的一种营养素）中摄取的卡路里百分比增加了。难道我们减少脂肪的尝试实际上是问题的一部分吗？一些科学家认为是这样。“我认为低脂肪的信息助长了肥胖症的流行，”明尼苏达大学公共卫生学院的营养流行病学家林恩·斯蒂芬说。部分原因是当我们减少脂肪时，我们开始吃对我们更不利的食物。
奥尼什接着辩称，蛋白质和饱和脂肪会增加死亡率和慢性疾病的风险。作为这些因果主张的证据，他引用了一些观察性研究。他应该更清楚。这些类型的研究（可能会报告吃大量动物蛋白的人往往会患上较高疾病发病率）“只看关联，不看因果关系，”斯坦福预防研究中心的营养学家克里斯托弗·加德纳解释说。它们不应该被用来断言因果关系；这样做被营养学家认为是“不恰当”和“误导性”的。原因是：吃大量动物蛋白的人往往会做出其他增加疾病风险的生活方式选择，尽管研究人员试图做出统计调整来控制这些所谓的“混杂变量”，但这是一种非常不完善的科学。其他大型观察性研究发现，高脂肪和高蛋白饮食与疾病无关，甚至可能起到保护作用。重点是，可以随意挑选观察性研究来支持几乎任何营养论点。
随机对照临床试验虽然肯定不是完美的，但却是研究因果关系的更好工具，它们表明蛋白质和脂肪不应被妖魔化。在2007年加德纳领导的临床试验中，研究人员随机将311人分为四组：一组被分配到高脂肪、高蛋白和低碳水化合物的阿特金斯饮食；第二组被分配到奥尼什的极低脂肪素食饮食，该饮食要求从脂肪中摄取的卡路里少于10%；第三组被分配到区域饮食，该饮食的目标是碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例为40/30/30%；第四组被分配到高碳水化合物、低饱和脂肪的 LEARN （生活方式、运动、态度、人际关系、营养）饮食。参与者都很难坚持他们的饮食方案，但所有人的体重都减少了大约相同的统计显著数量，并且当进行直接比较时，阿特金斯饮食者的血压和高密度脂蛋白胆固醇的改善幅度比奥尼什饮食者更大。
最近的多中心PREDIMED 试验也支持脂肪可以是好而非坏的观点。它发现，被分配食用高脂肪（41%的卡路里来自脂肪）地中海式饮食近五年的人，与被告知要避免脂肪的人相比，出现严重心脏相关问题的可能性降低了约 30%。 （所有组摄入的蛋白质量大致相同。） 当考虑到 2010 年发表在《新英格兰医学杂志》上的试验发现，最近体重减轻的人如果摄入更多的蛋白质，则更有可能保持体重，以及 2005 年的 OmniHeart试验报告说，将蛋白质或单不饱和脂肪代替一些碳水化合物的个体，与没有这样做的个体相比，降低了心血管风险因素时，蛋白质看起来也没有那么邪恶。
奥尼什反对蛋白质的另一个问题是他将所有动物蛋白混为一谈。例如，他写道，在观察性研究中，动物蛋白与较高的疾病和死亡风险有关。但杜兰大学公共卫生与热带医学学院的营养和流行病学教授莉迪亚·巴扎诺说，“奥尼什将热狗和意大利辣香肠与新鲜的未加工肉类混为一谈，它们之间有很大区别。” 一项 2010 年对 20 项研究的系统评价和荟萃分析发现，食用加工肉类与糖尿病和心脏病风险增加有关，但食用未加工的红肉则不然。一项 2014 年的荟萃分析也类似地报告说，与食用红肉相比，食用加工肉类的死亡风险要高得多，并且发现食用白肉没有问题。 奥尼什引用的 2014 年 3 月的研究发现，“65 岁以下大量食用动物蛋白的人，因各种原因导致的过早死亡率增加了 75%，因癌症和 2 型糖尿病导致的死亡人数增加了 400%”，也没有区分动物蛋白的类型。值得注意的是，在研究中 65 岁以上的人中，大量食用动物蛋白实际上可以预防癌症和死亡。 （此外：研究中大量食用蛋白质的人比普通美国人多摄入近 30% 的蛋白质。）“全食物——如全谷物产品、水果和蔬菜——是健康的，但我认为奶制品、鱼类和瘦肉或家禽也可以成为健康饮食的一部分，”斯蒂芬说。
因此，几乎没有证据表明我们需要避免蛋白质和脂肪。但奥尼什关于他自己的饮食成功的说法呢？它们经得起推敲吗？不完全是。他著名的 1990 年生活方式心脏试验共涉及 48 名心脏病患者。28 人被分配到他的低脂肪、植物性饮食，20 人接受常规心脏护理。一年后，遵循他饮食的人更有可能看到动脉粥样硬化消退。
但问题是：遵循他饮食的患者也戒烟、开始锻炼并参加了压力管理培训。对照组的人被告知不要做这些事情。戒烟、锻炼、减轻压力和节食——同时进行——改善心脏健康，这并不奇怪。但参与者正在做出所有这些生活方式改变的事实意味着我们无法推断饮食本身的效果。
因此，当奥尼什在他的评论文章中写道，“为了逆转疾病，全食物、植物性饮食似乎是必要的”时，他是错误的。有可能戒烟、锻炼和压力管理，而不节食，也会产生相同的效果——但我们不知道；他的饮食本身也可能无法逆转心脏病症状。同样，我们不知道，因为他的研究设计方式无法告诉我们关于他饮食本身效果的任何信息。还有另一个问题需要考虑：尽管奥尼什强调他的饮食中脂肪和动物蛋白含量低，但它也消除了精制碳水化合物。如果他的饮食有效——而且我们再次不确定它是否有效——那是因为它减少了蛋白质或脂肪还是精制碳水化合物？
这里的重点不是奥尼什的饮食——低脂肪、全食物、植物性方法——一定是坏的。它几乎肯定比大多数美国人今天食用的大量加工、精制碳水化合物饮食更健康。但奥尼什反对蛋白质和脂肪的论点是薄弱的、过于简单的，并且在某种程度上是不相关的。一种食物或营养素可以是健康的，而无需要求所有其他食物或营养素都不健康。将整个营养素类别归类为“好”或“坏”是肤浅的。“当有这么多利益相关者说‘这是正确的饮食，没有其他可能是正确的饮食’时，很难推动科学进步，”巴扎诺说。此外，不鼓励摄入整个常量营养素类别可能会适得其反。当人们在 20 世纪 80 年代和 90 年代认真地减少脂肪时，他们用高糖和高热量加工食品（想想：Snackwell’s）代替了大部分脂肪。如果我们也开始害怕蛋白质，那我们用什么来填满我们的盘子呢？历史告诉我们，它不会是菠菜。
迪安·奥尼什的回应
我通常不回应人身攻击，但当我读到梅琳达·温纳·莫耶的文章“为什么迪安·奥尼什关于营养的说法几乎都是错误的”时，我感到有必要澄清事实。标题令人困惑，并且可能对许多读者有害。
在过去的 37 年里，我和我在非营利性预防医学研究所的同事们，与顶尖科学家和医疗机构合作，发表了一系列随机对照试验和示范项目，表明全面的生活方式改变可以减缓、停止并经常逆转许多慢性疾病的进展。这些包括全食物、植物性饮食（低精制碳水化合物）、适度运动、压力管理技巧和社交支持。
这些研究均与备受尊敬的合作者共同进行，发表在顶尖的同行评审期刊上，并在最权威的科学会议上进行展示。其中包括《美国医学会杂志》(JAMA The Journal of the American Medical Association)、《柳叶刀》(The Lancet)、《美国国家科学院院刊》(Proceedings of the National Academy of Sciences)、《柳叶刀肿瘤学》(The LancetOncology)、《新英格兰医学杂志》(TheNew England Journal of Medicine)、《美国心脏病学杂志》(The American Journal of Cardiology)等。
我曾在多次美国心脏协会、美国心脏病学会、美国饮食协会（现为营养与饮食学会）、美国国家科学院医学研究所等机构的年度科学会议上展示过这些研究结果。
2010年8月12日，经过16年的审查，美国医疗保险和医疗补助服务中心开始为我的密集生活方式计划提供医疗保险，该计划旨在通过一项新的福利类别“密集心脏康复”来逆转心脏病。许多保险公司也在提供保险。我的同事和我一直在各大医院、诊所和医疗系统中培训和认证医疗保健专业人员团队，让他们掌握这种逆转心脏病的生活方式计划。
今年早些时候，《美国新闻与世界报道》的一个专家小组连续第五年将“奥尼什饮食”评为心脏健康饮食的第一名（也就是说，在他们进行排名的所有五年里都是如此）。
当莫耶指责我缺乏足够的科学证据来支持我的观点时，我必须郑重且强烈地表示不同意。让我们来核实一下事实。
标题：为什么迪恩·奥尼什关于营养的几乎所有说法都是错误的
耸人听闻但并不正确。
副标题：说到良好的饮食习惯，蛋白质和脂肪不是你的饮食敌人
她的文章一开始就严重歪曲了我的观点。重要的是蛋白质、脂肪和碳水化合物的类型。我推荐的饮食是低精制碳水化合物和低有害脂肪（包括反式脂肪、氢化脂肪和一些饱和脂肪）和低动物蛋白（特别是红肉），但包括有益脂肪（包括omega-3脂肪酸）、好的碳水化合物（包括水果、蔬菜、全谷物、豆类及其天然、未精制的形式的豆制品）和好的蛋白质（主要是植物性）。这在我发表于《纽约时报》的专栏文章中已经明确阐述。
“预防疾病的最佳饮食是全食物、植物性饮食，这种饮食天然地含有少量动物蛋白、有害脂肪和精制碳水化合物。在实践中，这意味着少吃或不吃红肉；主要吃蔬菜、水果、全谷物、豆类以及天然形态的豆制品；很少吃简单的精制碳水化合物，如糖和白面粉；以及摄入足够的‘好脂肪’，如鱼油或亚麻籽油、种子和坚果。健康的饮食应该含有少量‘坏脂肪’，即反式脂肪、饱和脂肪和氢化脂肪。最后，我们需要更多质量，更少数量。”
莫耶写道：营养很复杂，但几乎没有证据表明我们国家日益恶化的代谢疾病是蛋白质或脂肪造成的。如果说有什么的话，我们近几十年来减少脂肪摄入的尝试反而使情况变得更糟。奥尼什在他的文章开头引用了一个误导性的统计数据。他说，尽管人们被告知要少吃脂肪，但美国人却恰恰相反：“实际上，与1950年相比，2000年美国人多摄入了67%的额外脂肪、39%的糖和41%的肉类，而且比1970年多摄入了24.5%的卡路里。”是的，美国人一直在吃更多的脂肪、糖和肉类，但我们也一直在吃更多的蔬菜和水果——因为我们一直在吃更多的一切。
好吧，这正是重点——我们发胖不是因为我们摄入的脂肪太少；我们发胖是因为我们吃得太多了。
其他非科学家、非医生作家也一直在说，美国人被告知要少吃脂肪——“我们吃的脂肪越来越少，我们却比以往任何时候都更胖，所以我们得到了错误的建议。多吃肉、黄油和鸡蛋，它们对你有好处（在他们书的封面上醒目地展示），所有那些专家都错了。”这种说法在现代媒体的回音室里被重复了太多次，以至于变成了一种模因。
但这并非事实。正如我在专栏文章中所写的那样，根据美国农业部 (pdf) 的数据，自 1950 年以来的每十年，美国人实际上都在吃更多的脂肪、更多的甜味剂、更多的肉类和更多的卡路里。
更与讨论相关的是这个事实：在美国肥胖患病率几乎增加了两倍的时间里，美国人从蛋白质和脂肪中摄取的卡路里百分比实际上下降了，而美国人从碳水化合物（奥尼什说我们应该多摄取的营养素之一）中摄取的卡路里百分比却增加了。难道是我们减少脂肪的尝试实际上是问题的一部分吗？一些科学家认为是的。“我认为低脂肪的信息助长了肥胖流行，”明尼苏达大学公共卫生学院的营养流行病学家琳·斯蒂芬说。这部分是因为当我们减少脂肪时，我们开始吃对我们更不利的食物。
首先，她再次延续了“……当我们减少脂肪时，我们开始吃对我们更不利的食物”的谬论。正如美国农业部的数据显示，我们吃的是更多的脂肪，而不是更少。
其次，正如我在专栏文章以及我的书和期刊文章中明确指出的那样，我推荐的饮食是低精制碳水化合物，富含“好碳水化合物”，如水果、蔬菜、全谷物、豆类及其天然、未精制形态的豆制品（往往具有较低的血糖负荷）。她完全歪曲了我的建议：“……碳水化合物——奥尼什说我们应该多摄取的营养素之一——增加了。”我一直建议人们限制摄入糖和其他精制碳水化合物。
第三，她混淆了美国农业部的数据（我在专栏文章中引用了这些数据）和全国健康和营养调查（NHANES）的数据（该数据考察了卡路里的百分比）。美国农业部追踪整个食品供应的消费变化。相比之下，NHANES 的数据来自对全国一小部分人的调查，因此不太可靠。样本量从 NHANES 1999 年至 2000 年的 1,730 名男性和 2,003 名女性到 NHANES III 的 6,630 名男性和 7,537 名女性不等。由于美国去年的人口为 3.22 亿，这仅占人口的 0.000044%，而且每年调查的人都不同。这就是我使用美国农业部数据的原因（该数据追踪整个食品供应的消费，而不仅仅是一小部分样本）。
但即使 NHANES 的数据是准确的，它们也表明美国人吃得比以往任何时候都更多的脂肪，而且比以往任何时候都更多的精制碳水化合物。这反而支持了我的论点，因为我建议人们少吃有害脂肪和精制碳水化合物。从 1971 年到 1991 年期间，脂肪提供的卡路里百分比下降，这归因于摄入的总卡路里增加；绝对脂肪摄入量（以克为单位）实际上增加了。
第四，在我们的随机对照试验（JAMA. 1998）中，患者在第一年平均体重减轻了 24 磅。在一项更大规模的研究中，近 3,000 名在 24 家医院和诊所参加了我的生活方式计划的患者，体重指数（BMI）下降了 6.6%。换句话说，我推荐的饮食会导致体重减轻，而不是体重增加。比尔·克林顿总统是其中一个更公开的例子，自从五年前开始遵循我为他推荐的全食物、植物性饮食以来，他已经减掉了超过 20 磅的体重并保持了下来（包括每周吃一次鲑鱼）。
奥尼什接下来论证说，蛋白质和饱和脂肪会增加死亡率和慢性疾病的风险。作为这些因果主张的证据，他引用了一些观察性研究。他应该更清楚这一点。这些类型的研究——可能会报告说吃大量动物蛋白的人往往会患上更高的疾病——“只关注关联，而不是因果关系”，斯坦福预防研究中心的营养科学家克里斯托弗·加德纳解释说。它们不应该被用来主张因果关系；这样做被营养科学家认为是“不恰当的”和“误导性的”。原因：吃大量动物蛋白的人通常会做出其他增加疾病风险的生活方式选择，尽管研究人员试图进行统计调整以控制这些被称为“混杂变量”的因素，但这是一种非常不完善的科学。其他大型观察性研究发现，高脂肪和高蛋白质的饮食与疾病无关，甚至可能预防疾病。关键是，有可能挑选观察性研究来支持几乎任何营养论点。
首先，我引用了许多不同研究人员的大规模研究，所有这些研究都表明，高红肉饮食会增加几乎所有原因的过早死亡风险，即使在调整了混杂变量的情况下也是如此。我不是在挑选数据；我正在研究包括哈佛公共卫生学院等主要研究人员的多项研究中大量的证据。
其次，另一个被重复了太多次以至于变成模因的“弥天大谎”是，没有足够的科学依据来告诉我们最佳的饮食方式。相信这一点，许多人感到非常恼火，举手投降说，“这些该死的医生无法做出决定——管他的，我想吃什么就吃什么”，而实际上，在从事营养研究的科学家和医生之间，关于什么是最佳饮食方式，正在形成一种新兴的共识。虽然我们总是需要更多的研究，但现在已经有足够的科学依据来指导我们。莫耶的文章只会增加这种混乱。
随机对照临床试验虽然并非完美，但却是研究因果关系更好的工具，它们表明蛋白质和脂肪不应该被妖魔化。在 2007 年由加德纳研究人员领导的一项临床试验中，他们随机将 311 名参与者分为四组：第一组被分配到高脂肪、高蛋白和低碳水化合物的阿特金斯饮食；第二组被分配到奥尼什的极低脂肪素食饮食，该饮食要求从脂肪中摄取的卡路里低于 10%；第三组被分配到区域饮食，该饮食旨在实现碳水化合物、蛋白质和脂肪 40/30/30% 的分配；第四组被分配到高碳水化合物、低饱和脂肪的 LEARN（生活方式、运动、态度、关系、营养）饮食。参与者都难以坚持各自的饮食方案，但所有人的体重都下降了大致相同、具有统计学意义的幅度，并且在直接比较时，阿特金斯饮食者的血压和高密度脂蛋白胆固醇的改善幅度大于奥尼什饮食者。
首先，在这项研究中，《美国医学会杂志》发表了由克里斯托弗·加德纳领导的这项研究的主要结论之一的撤回声明，该结论最初声称，与我推荐的饮食相比，人们在阿特金斯饮食中减掉的体重更多，但事实证明这是错误的（《美国医学会杂志》。2007 年 7 月 11 日；298(2):178）。这说明了这项研究的质量问题。
其次，在比较各组时，一年后收缩压或舒张压都没有统计学上的显著差异。相反，一年后，奥尼什组的低密度脂蛋白胆固醇有统计学上的显著降低，而阿特金斯组则没有。
第三，一个常见的误解是，任何能提高高密度脂蛋白的东西都是有益的，而任何能降低高密度脂蛋白的东西都是无益的。这是不正确的，正如我几年前在我的《新闻周刊》专栏中所写的那样。在我们进行的随机对照生活方式心脏试验中，高密度脂蛋白胆固醇没有增加，但患者在一年后显示出冠状动脉粥样硬化的消退，五年后甚至有更大的改善，并且通过心脏 PET 扫描测得心肌灌注（流向心脏的血流）改善了 300%。高密度脂蛋白的重要性仅在于它影响动脉粥样硬化和心肌灌注的程度，它本身不是一种疾病。
第四，加德纳的研究并没有真正测试任何东西，除了许多人很难通过仅仅阅读一本书来改变他们的饮食——任何饮食。在他的研究中，一年后每种饮食的依从性仅为 20% 到 30%，因此很难得出任何结论。
这项研究和其他比较低脂饮食和低碳水化合物饮食的减重研究（这本身就是一个错误的问题，因为重要的是脂肪和碳水化合物的类型）的部分问题在于，对不同饮食的依从性通常不是最优的，因此很难进行有意义的比较。
为了解决这个问题，我曾在我的专栏文章中引用的美国国立卫生研究院最近的一项研究将人们置于代谢病房，在那里他们可以实际控制人们的饮食，然后测量其影响。根据主要作者的说法，“在严格控制肥胖男女的食物摄入量时，在相同的卡路里下，减少膳食脂肪比减少膳食碳水化合物导致更多的身体脂肪减少。与减少碳水化合物的饮食相比，减少脂肪的饮食导致身体脂肪减少约 67%。”
最近的多中心 PREDIMED 试验也支持脂肪可以是好的而不是坏的观点。它发现，被分配食用高脂肪（41% 的卡路里来自脂肪）地中海式饮食近五年的人，与那些被告知避免脂肪的人相比，经历严重心脏相关问题的可能性降低了约 30%。 （所有组消耗的蛋白质含量大致相同。）
以下是我写给《新英格兰医学杂志》编辑的关于这项研究的信，该信已发表。
“PREDIMED 研究存在严重缺陷。对照组没有遵循低脂饮食。这并不奇怪，因为研究人员在研究的大部分时间里都没有为对照组遵循这种饮食提供太多支持。在“低脂”对照组中，总脂肪摄入量从 39% 略微降至 37%（补充附录中的表 S7，可从 NEJM.org 上 Estruch 等人的文章全文中获得）。这个摄入水平远高于美国心脏协会指南中推荐的低脂饮食（< 30% 脂肪）或可以逆转冠心病的饮食（< 10% 脂肪）。心脏病发作、心血管原因死亡或任何原因死亡的发生率没有显著降低。唯一显著降低的是中风死亡率（见文章中的表 3）。
“这项研究的结论应该是，‘我们发现在食用地中海饮食的人群中，中风发生率显著降低，而那些没有对其饮食进行任何实质性改变的人群中则没有。’地中海饮食比大多数人正在食用的饮食要好；更好的是基于全食物和植物的饮食，这种饮食的脂肪（尤其是饱和脂肪和反式脂肪）和精制碳水化合物含量低，同时允许充分摄入 n-3 脂肪酸。”
蛋白质似乎也没有那么邪恶，当我们考虑到 2010 年发表在《新英格兰医学杂志》上的一项试验时，该试验发现，最近体重减轻的人如果摄入更多蛋白质，则更有可能保持体重，此外还有 2005 年的 OmniHeart 试验报告说，与没有这样做的人相比，用蛋白质或单不饱和脂肪代替部分碳水化合物的人降低了他们的心血管风险因素。
我从没说过蛋白质是“邪恶的”。在我的专栏文章中，我明确指出，食用植物性蛋白质比食用动物性蛋白质更好，尤其是红肉。我写道
“争论并非像低脂肪与低碳水化合物那样简单。研究表明，动物蛋白可能会显著增加所有原因导致的过早死亡的风险，其中包括心血管疾病、癌症和2 型糖尿病。大量食用饱和脂肪和反式脂肪可能会使患阿尔茨海默病的风险增加一倍。”
例如，在她引用的 OmniHeart 试验中，被要求多摄入 10% 蛋白质的组强调的是植物蛋白质，而不是动物蛋白。并且在较高蛋白质饮食和较高不饱和脂肪饮食中，碳水化合物减少 10% 是通过用蔬菜代替部分水果、减少甜食和食用较小份的精制谷物产品来实现的。所有三种饮食都降低了血压、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，并降低了估计的冠心病风险。
但真正的问题是实际的心脏病指标发生了什么，而不仅仅是风险因素，我将在下文中进一步描述。
奥尼什反对蛋白质的另一个问题是他把所有动物蛋白质都归为一类。例如，他写道，在观察性研究中，动物蛋白与较高的疾病和死亡风险相关。但是，杜兰大学公共卫生与热带医学学院营养学和流行病学教授莉迪亚·巴扎诺说，“奥尼什把热狗和意大利辣香肠与新鲜的、未经加工的肉类混为一谈，它们之间存在很大差异。”2010 年对 20 项研究进行的系统回顾和荟萃分析发现，食用加工肉类与糖尿病和心脏病风险增加相关，但食用未经加工的红肉则没有。2014 年的一项荟萃分析也报告说，与红肉消费相比，加工肉类相关的死亡风险要高得多，并且没有发现与白肉相关的任何问题。
正如莫耶在此处指出的那样，2014 年的荟萃分析显示，加工肉类和未经加工的肉类都与较高的死亡风险相关。加工肉类对你的危害比未经加工的肉类更严重的事实并不能改变这样一个事实：食用红肉的人的过早死亡风险高于不食用红肉的人。
并非所有研究都显示出这种风险，这并不意味着它不是真的。在人们完成饮食调查的大规模研究中，通常会有很多噪音——尤其是在荟萃分析中合并数据时——经常会发生 2 型错误（也就是说，噪音会掩盖检测统计学上显著差异的能力）。
在哈佛大学公共卫生学院的一项研究中，他们对来自健康专业人员随访研究（1986-2008 年）的 37,698 名男性和来自护士健康研究（1980-2008 年）的 83,644 名女性进行了前瞻性观察，这些参与者在基线时没有心血管疾病（CVD）和癌症。通过经过验证的食物频率问卷评估饮食，并每四年更新一次。
他们在 296 万人年的随访期间记录了 23,926 例死亡（包括 5,910 例心血管疾病死亡和 9,464 例癌症死亡）。在对主要生活方式和饮食风险因素进行多变量调整后，每天增加一份的总死亡率的汇总风险比 (HR) (95% CI) 为未经加工的红肉 1.13 (1.07-1.20) 和加工红肉 1.20 (1.15-1.24)。相应的心血管疾病死亡率的 HR (95% CI) 为 1.18 (1.13-1.23) 和 1.21 (1.13-1.31)，癌症死亡率的 HR (95% CI) 为 1.10 (1.06-1.14) 和 1.16 (1.09-1.23)。《美国医学会内科杂志》的编辑邀请我为这项研究撰写一篇评论文章。
该小组的一项相关研究调查了来自护士健康研究和健康专业人员随访研究的 85,168 名女性和 44,548 名没有心脏病、癌症或糖尿病的男性。他们的结论是：“基于动物来源的低碳水化合物饮食与男性和女性较高的全因死亡率相关，而基于蔬菜的低碳水化合物饮食与较低的全因死亡率和心血管疾病死亡率相关。”另一篇主要研究文章研究了 43,396 名瑞典女性，历时 15 年。它得出的结论是“低碳水化合物/高蛋白饮食与心血管疾病风险增加相关”。
我并不反对所有形式的动物蛋白。值得注意的是，我最近的一本书《The Spectrum》的封面上有一块鲑鱼。
在评估不同饮食对健康的影响时，重要的是测量疾病过程本身，而不仅仅是血压和胆固醇水平等风险因素。例如，发表在《新英格兰医学杂志》上的一篇重要文章回顾了数据显示，高蛋白、低碳水化合物饮食会促进冠状动脉疾病，这与其对血压和胆固醇水平等传统风险因素的影响无关。动脉损伤是由动物蛋白引起的游离脂肪酸和胰岛素水平升高以及内皮祖细胞（有助于保持动脉清洁）的产生减少引起的。阿特金斯饮食导致冠状动脉阻塞最多，而低脂肪和高未精制碳水化合物的饮食导致阻塞最少。
尽管这在动物身上得到了证明，但在人类身上也可能是真的。我没有发现任何一项研究表明，高红肉饮食可以逆转冠心病的发展。所有证据都恰恰相反。
奥尼什引用的2014年3月的研究发现，“65岁以下大量食用动物蛋白的人，因各种原因导致的过早死亡风险增加75%，因癌症和2型糖尿病导致的死亡风险增加400%”，这项研究也没有区分动物蛋白的类型。值得注意的是，研究中65岁以上的人，大量食用动物蛋白实际上对癌症和死亡有保护作用。（另外：研究中大量食用蛋白质的人，其蛋白质摄入量比美国人的平均摄入量高出近30%。）斯蒂芬说：“全谷物产品、水果和蔬菜等全食物是健康的，但我认为乳制品、鱼类和瘦肉或家禽也可以成为健康饮食的一部分。”
2014年3月发表在Cell Metabolism上的研究确实区分了动物蛋白和植物蛋白。摘要明确指出，“在随后的18年中，50-65岁报告高蛋白摄入量的受访者，总体死亡率增加了75%，癌症死亡风险增加了四倍。如果这些蛋白质来自植物，那么这些关联要么被消除，要么被减弱。”
作者还报告说，在基线时没有2型糖尿病的人中，高动物蛋白组在研究期间患糖尿病的风险增加了73倍。作者写道：
“值得注意的是，我们的研究结果表明，动物来源的蛋白质数量在整体蛋白质摄入量与全因和癌症死亡率之间的关联中占很大比例。这些结果与最近关于红肉消费与全因和癌症死亡之间关联的发现一致（Fung等人，2010；Pan等人，2012）。美国之前的研究发现，低碳水化合物饮食与总体死亡率的增加有关，并且表明当这种饮食来自动物性产品时，总体以及癌症死亡率的风险会进一步增加（Fung等人，2010；Lagiou等人，2007）。我们的研究表明，高水平的动物蛋白会促进IGF-1和可能的胰岛素的增加，是50-65岁人群在评估蛋白质摄入量后18年内死亡的主要促进因素之一。”
在65岁以上的人群中没有观察到低蛋白质摄入量的有益影响。在65岁以上的人群中，作者观察到老年人可能会从更多的蛋白质中获益，因为他们往往营养不良（独居、胃肠吸收较差等）。他们写道：
“低蛋白饮食从保护作用转变为有害作用的时间，与体重开始下降的时间相吻合。根据之前的纵向研究，体重往往在50-60岁之前增加，然后在稳定下来，然后在65岁以上的人群中，以平均每年0.5%的速度稳步下降（Villareal等人，2005；Wallace等人，1995）。我们推测，那些体重显著下降且体重指数较低的虚弱受试者可能更容易患上蛋白质营养不良。”
无论如何，我在这件事上没有“错”；在我的专栏文章中，我明确指出这些益处是在65岁以下的人群中观察到的。
因此，几乎没有证据表明我们需要避免蛋白质和脂肪。但是奥尼什关于他自己的饮食成功的说法呢——它们经得起推敲吗？不完全是。他著名的1990年生活方式心脏试验共涉及48名心脏病患者。28人被分配到他的低脂肪、植物性饮食，20人接受常规心脏护理。一年后，那些遵循他的饮食的人更有可能看到动脉粥样硬化的消退。
但问题是：遵循他饮食的患者也戒烟、开始锻炼并参加了压力管理培训。对照组的人被告知不要做这些事情。戒烟、锻炼、减轻压力和节食——同时进行——改善心脏健康，这并不奇怪。但参与者正在做出所有这些生活方式改变的事实意味着我们无法推断饮食本身的效果。
因此，当奥尼什在他的评论文章中写道，“为了逆转疾病，全食物、植物性饮食似乎是必要的”时，他是错误的。有可能戒烟、锻炼和压力管理，而不节食，也会产生相同的效果——但我们不知道；他的饮食本身也可能无法逆转心脏病症状。同样，我们不知道，因为他的研究设计方式无法告诉我们关于他饮食本身效果的任何信息。还有另一个问题需要考虑：尽管奥尼什强调他的饮食中脂肪和动物蛋白含量低，但它也消除了精制碳水化合物。如果他的饮食有效——而且我们再次不确定它是否有效——那是因为它减少了蛋白质或脂肪还是精制碳水化合物？
生活方式心脏试验的实验组中，基线时只有一个人吸烟，因此不太可能产生重大影响。而且我不知道有任何研究表明，仅靠散步和压力管理技术就能逆转心脏病。
我们还发表了一项分析，表明膳食脂肪摄入量、运动和压力管理的改善与冠状动脉风险呈单独、累加和相互关联的关系。
以患者数量来判断研究的质量，就像以页数来判断书籍的质量一样。还有很多其他因素。这是我解决这个问题的一个博客
“尽管这些研究的样本量很小，但在所有上述指标中都存在统计学上的显著差异。人们普遍认为，患者数量越多，研究就越有效。然而，患者数量只是决定研究质量的众多因素之一。
在我们的研究中，我们要求较小群体的人们在生活方式上做出更大的改变，并为他们提供足够的支持，使他们能够做到这一点。而且由于这些生活方式改变的程度远高于对照组自行可能做出的改变，而且干预措施很有效，即使患者数量较少，也更容易显示出统计学上的显著差异。”
正如国际知名且受人尊敬的心脏病专家Attilio Maseri医学博士所写：
“纳入标准广泛的大型试验引起了执业医生和医疗保健经济学的担忧。第一个是，为了证明统计学上的显著益处，必须纳入试验的患者数量越多，治疗的益处为什么在较小的试验中无法检测到的原因的不确定性就越大。”
我和我的同事对来自四个学术医疗中心和四个社区医院的333名患者进行了一项示范项目。这些患者有资格接受血运重建，并选择通过这些全面的生活方式改变来代替。我们发现，近80%的人通过这些全面的生活方式改变避免了手术。
不仅仅是48名患者。正如我上面提到的，我们在西弗吉尼亚州、内布拉斯加州和宾夕法尼亚州的24家医院和诊所中，对近3000名接受我生活方式计划的患者的所有风险因素都发现了显著改善。
此外，正如我在《纽约时报》的专栏文章中所写，我和我的同事进行过随机对照试验，表明这些相同的饮食和生活方式改变可以逆转其他常见慢性疾病的进展。血压、胆固醇和体重的变化之所以重要，仅仅是因为它们会影响潜在的疾病过程（例如，动脉粥样硬化的程度、心脏的血液流动、心脏事件、前列腺癌的变化），而这正是我们记录的内容。正如我所写：
“我们在随机对照试验中表明，这些饮食和生活方式的改变可以逆转甚至严重冠心病的进展。仅在几周后，胸痛发作减少了91%。五年后，心脏事件减少了2.5倍。心脏的血液流动改善了300%以上。”
其他医生，包括美国心脏病学会主席Kim A. Williams博士，也发现这些饮食和生活方式的改变可以减少终身服药的需求，并改变人们的生活。根据一项随机对照试验的结果，这些改变也可能减缓、阻止甚至逆转早期前列腺癌的进展。
这些改变也可能改变你的基因，开启让你保持健康的基因，并关闭促进疾病的基因。它们甚至可能延长端粒，端粒是控制我们衰老的染色体的末端。
人们越是坚持这些建议（包括减少他们摄入的脂肪和胆固醇量），我们测量的改善就越多——在任何年龄都是如此。但对于逆转疾病，全食物、植物性饮食似乎是必要的。”
这里的重点不是奥尼什的饮食——低脂肪、全食物、植物性方法——一定是坏的。它几乎肯定比大多数美国人今天食用的大量加工、精制碳水化合物饮食更健康。但奥尼什反对蛋白质和脂肪的论点是薄弱的、过于简单的，并且在某种程度上是不相关的。一种食物或营养素可以是健康的，而无需要求所有其他食物或营养素都不健康。将整个营养素类别归类为“好”或“坏”是肤浅的。“当有这么多利益相关者说‘这是正确的饮食，没有其他可能是正确的饮食’时，很难推动科学进步，”巴扎诺说。此外，不鼓励摄入整个常量营养素类别可能会适得其反。当人们在 20 世纪 80 年代和 90 年代认真地减少脂肪时，他们用高糖和高热量加工食品（想想：Snackwell’s）代替了大部分脂肪。如果我们也开始害怕蛋白质，那我们用什么来填满我们的盘子呢？历史告诉我们，它不会是菠菜。
我同意用糖代替脂肪是不健康的，正如我几十年来所写的那样。但是用均衡的植物蛋白代替动物蛋白是有益的，这符合大多数从事营养研究的科学家的主流观点。
例如，当时的美国饮食协会发表了一篇关于植物性饮食的立场文件，其中写道：“美国饮食协会的立场是，经过适当计划的素食饮食，包括完全素食或纯素饮食，是健康的、营养充足的，并且可以在某些疾病的预防和治疗中提供健康益处。”
莫耶的文章中缺少的是帮助人们改变饮食和生活方式的临床经验。我热衷于这项工作，因为它能帮助人们的生活变得更好。这些不是理论上的讨论；它们是真实的人，他们的健康和福祉都得到了显著改善——不仅是风险因素，还有潜在的疾病过程。我一次又一次地看到患有严重冠心病的患者，他们甚至不能过马路、工作、和孩子玩耍、做爱或者做任何事，不做任何事就会感到严重的胸痛。但在仅仅几周的饮食和生活方式改变后，他们就变得无痛了。您可以在这里听到他们的一些故事。我们记录了在短短24天后，与随机对照组相比，心脏功能得到了显著改善。
虽然没有人喜欢被错误地指责说他们所说的几乎都是错的，但我更担心的是，那些原本可能被激励去做出这些非常有益的饮食和生活方式改变的人，可能会因为阅读莫耶女士的文章而感到沮丧。不幸的是，她写的关于我的工作几乎都是错误的。
迪恩·奥尼什医学博士 预防医学研究所创始人兼总裁 加州大学旧金山分校临床医学教授 电话：(415) 332-2525 x222
梅琳达·温纳·莫耶回应
迪恩·奥尼什在他对我文章的冗长回复中说，我歪曲了他的观点，引用了有问题的研究，并且缺乏评估营养证据的临床经验。他说，如果一个人看正确的数据，很明显，我们国家的代谢疾病可以归咎于我们不断增加的红肉和“坏”脂肪的摄入——他说，这两者都被证明是不健康的。
奥尼什首先对我在国家健康和营养调查（NHANES）中引用的食物消费模式数据提出质疑。当然，所有消费估计都是不完美的，包括他引用的美国农业部（USDA）数据。但更仔细地查看他讨论的报告（pdf）——正如其他人已经做过的那样——你会发现，它也显示，在1970年至2000年的几十年里，当肥胖和慢性病发病率飙升时，美国红肉和鸡蛋的消费量下降了12%。美国农业部的数据还显示（pdf），在1970年至2005年间，美国富含饱和脂肪的黄油和猪油以及氢化起酥油的消费量下降了17%。事实上，美国农业部明确指出，我们增加的大部分额外脂肪摄入量是由于植物油和相关产品的使用日益增加。因此，即使我们查看奥尼什喜欢的数据，我们仍然没有理由将美国的健康问题归咎于未加工的红肉和饱和脂肪。
奥尼什随后引用了一系列单独的研究来支持他的说法，即红肉和饱和脂肪是危险的，其中一项研究甚至没有在同行评审的文献中发表。他说，涉及人类的饮食荟萃分析和系统评价——例如我引用的2010年的一项研究，这项研究发现红肉消费与心脏病或糖尿病之间没有关联——可能会产生误导，因为“噪音掩盖了检测统计学上显著差异的能力”。当然，荟萃分析和系统评价有其局限性，必须谨慎进行。但它们不会掩盖真相；与个别研究相比，它们更接近真相。至于奥尼什的观点，“食用红肉的人死于各种原因的过早死亡风险高于不食用红肉的人”，我不同意，因为我讨论的2014年对13项研究的荟萃分析发现事实并非如此。（这种缺乏关联性是值得注意的，因为这项分析可能高估了与红肉消费相关的风险；它评估的所有研究中，除了两项，都将加工肉类归入了“红肉”类别。）另一项对21项研究进行的荟萃分析发现，饱和脂肪摄入与心脏病之间没有关联。同样，对观察性研究进行的荟萃分析当然不是完美的，但由于它们分析了所有相关数据，它们避免了选择性挑选的问题。
奥尼什还驳斥了我引用的大部分随机对照试验，因为这些试验中的受试者没有坚持饮食，也没有充分减少他们的脂肪摄入量。这个论点提出了两个有趣的观点：首先，它与奥尼什的说法相矛盾，即他实际上并不反对脂肪，只是反对某些类型的脂肪。事实是，他饮食的人应该摄入（pdf）不超过10%的卡路里来自脂肪，而且与美国成年人平均摄入的33%的卡路里来自脂肪相比，这个数字非常非常低。（如果一个成年人每天摄入2000卡路里，那么他在一份沙拉酱中摄入两汤匙橄榄油就已经超过了他每天从脂肪中摄入的10%的卡路里。）
其次，如果在饮食临床试验中，受试者正在参加由营养师主导的课程并定期接受监测，但他们无法将脂肪摄入量减少到接近奥尼什建议的水平，那么他的方法怎么可能成为整个国家的可持续解决方案呢？
如果人们能够长期坚持下去，奥尼什的饮食可能会比目前的美国饮食有所改善。但他关于饱和脂肪和红肉危害的说法超出了科学范畴，在某些情况下与之相矛盾。尽管奥尼什说我缺乏临床经验是正确的，但在分析证据时，保持距离可能是有用的。我没有参与这场争论。