编者按（4/30/24）：本文重新发布是为了配合美国预防服务工作组4 月 30 日的公告，该公告更新了其关于定期乳房X光检查以筛查乳腺癌的年龄建议。新建议是将开始筛查年龄定为 40 岁，从之前的 50 岁修订而来，并持续到 74 岁，每两年进行一次。
在检测乳腺癌方面，定期检查至关重要。但究竟应该多早以及多久进行一次筛查并不那么简单。医疗指南似乎令人困惑地不一致。例如，一些机构建议从 40 岁起每年检查一次，而另一些机构则表示要等到 50 岁。纽约长老会布鲁克林卫理公会医院乳腺外科肿瘤科主任薇薇安·博亚说，没有适用于所有人的“普遍适用”的年龄。
博亚说：“我认为我们需要为每个人制定更个性化的方法，以确定他们实际应该何时开始筛查——而不是这种按年龄段划分的起始年龄。”“我们显然遗漏了一些人。”
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不仅乳腺癌发病率在过去十年持续攀升，而且人们被诊断出的年龄也越来越小。现在，一些医疗监管委员会和组织表示，如果您年满 40 岁，就该定期进行乳房X光检查了。上个月，美国预防服务工作组 (USPSTF) 这个由临床医生和研究人员组成的独立团体提议，40 至 74 岁的人每两年接受一次乳房X光检查——这是对之前指南的更新，之前的指南建议从 50 岁开始，并由个人及其临床医生决定是否早在 40 岁就开始筛查。* 这些建议适用于出生时被指定为女性的人，包括顺性别女性、跨性别男性和非二元性别者。工作组成员还注意到，数据显示，某些种族和族裔社区的人，尤其是黑人女性，晚期乳腺癌诊断率和死亡率不成比例地偏高。
工作组成员约翰·王（John Wong）说：“我们有新的、更具包容性的证据表明，从 40 岁开始每两年进行一次乳腺癌筛查将挽救生命。”他帮助起草了该提案，并且是塔夫茨医疗中心的初级保健临床医生。“这将更多地帮助黑人女性，并减少一些健康不公平现象。”
为什么年龄对乳房X光检查很重要？
一般来说，乳腺癌更有可能随着年龄增长而发生，因为基因突变的风险增加，而且突变变得更难修复。荷尔蒙的自然变化也可能起作用。“乳腺癌更可能在我们年老时发生，但我们确实认识很多 40 多岁甚至更年轻就患上乳腺癌的人，”放射科医生、纽约市西奈山医疗系统乳腺影像科主任劳里·马戈利斯说。
在其提案中，USPSTF 将更新、更具包容性的数据应用于比较模型，该模型显示了美国平均风险的 40 岁人群如果接受或不接受乳腺癌筛查，生存结果会如何。“我们说更具包容性，是因为这些数据比大约 20 多年前为乳腺癌筛查进行的原始随机对照试验包括更多种族、族裔多样化的人群，”王说。数据显示，“比以往任何时候都多的 40 多岁女性患上了乳腺癌。”
美国国家癌症研究所的长期数据显示，50 岁以下女性的乳腺癌发病率在 2016 年至 2019 年间每年增加 2.7%，而 1994 年至 2016 年间每年增加 0.3%。马戈利斯说，接受检查是提高生存率和避免侵入性治疗的重要一步。“如果通过筛查检测到癌症，您就不太可能需要乳房切除术，不太可能需要化疗，也不太可能需要切除手臂下的所有淋巴结，”她补充道。“所以这非常重要。”
许多医疗组织已经指导从业人员比 50 岁更早地为人们进行乳腺癌筛查。美国放射学院一直建议平均风险女性最早从 40 岁开始进行乳房X光检查。美国癌症协会表示，40 至 44 岁的女性应该可以选择进行乳房X光检查，所有女性都应该在 45 岁之前开始筛查。“如果不是绝大多数，很大一部分美国医生一直在向他们的患者推荐[大约 40 岁左右开始筛查]，”马戈利斯说。但她补充说，一些保险公司，特别是那些提供政府保险计划的公司，以及一些公共卫生部门和立法者，经常依赖 USPSTF 的建议来指导实践和政策。
大多数保险计划都涵盖乳房X光检查，但额外的检查，如超声波检查或磁共振成像 (MRI)，可能因州而异或需要保险授权。王说，工作组认识到保险覆盖范围和筛查费用很重要——但他指出，这些决定不在工作组的控制范围内，仍然由付款人、保险公司和立法者管辖。
您如何知道自己是否是乳腺癌高风险人群？
马戈利斯说，从 40 岁开始筛查可以“挽救更多生命——假设您不是高风险人群”。
美国放射学院等医疗组织以及马戈利斯和博亚等乳腺专家鼓励人们在 25 岁时接受乳腺癌风险评估。从业人员使用风险评估工具，这就像一个“计算器”，可以计算患者的医疗、家族和生殖史。如果结果高于某个百分比，则该人被认为是乳腺癌高风险人群。
马戈利斯说，高风险人群“可能需要的不仅仅是乳房X光检查。他们可能需要更早开始。他们可能需要补充 MRI 或补充超声波检查”。“所以这是一个复杂的信息。”
二维图像乳房X光检查是乳腺癌筛查测试的基石。此外，三维乳房X光检查，或数字乳腺断层合成，使用多个 X 射线图像来创建更完整的乳房图像，王说。其他筛查技术以不同的方式观察组织。超声波机器将声波从身体组织上反弹以创建图像，而 MRI 则涉及注射一种染料，有助于更详细地可视化组织和血管。“如果您只进行超声波检查，您会看到一些在乳房X光检查中找不到的癌症。如果您进行 MRI，那将发现更多的癌症，”马戈利斯解释道。“对于我们最高风险的女性，我们推荐 MRI。”
风险评估期间考虑的两个因素是 10 岁至 30 岁之间接受过的胸部放射治疗以及乳腺组织密度。通常在 45 岁至 55 岁之间的更年期前后，乳腺组织通常会变得密度较低，脂肪更多。癌组织在脂肪组织中更容易被发现，在乳房X光片上它们显示为白色斑点或阴影。另一方面，密度较高的组织会掩盖乳房X光片上的一些癌症。而且癌症更可能在密度较高的组织中发展（专家仍在试图弄清楚原因）。王说，年轻女性往往乳房密度较高；大约 50% 的 40 多岁女性和 40% 的 50 多岁女性被认为属于这一类。
从业人员还会询问一级亲属（如父母或兄弟姐妹）或远亲（如姑姑、祖父母或表兄弟姐妹）是否患有任何类型的癌症。更具体地说，具有BRCA1和BRCA2基因突变家族史的人——这些基因在抑制肿瘤和遏制异常细胞生长方面很重要——患乳腺癌的风险更高。已知某些人群，如德系犹太人和黑人，具有更高比例的BRCA突变。
博亚说：“黑人女性被诊断出患有三阴性乳腺癌的可能性是白人女性的两倍，”三阴性乳腺癌是一种快速扩散、具有侵袭性的癌症，治疗选择很少。“三阴性乳腺癌与撒哈拉以南和西非血统有关。这在您的基因中。”
根据 2021 年发表在Cancer杂志上的一项研究，种族或族裔少数族群的女性在 50 岁之前死于乳腺癌的可能性比非西班牙裔白人女性高 127%。2019 年的一项研究发现，黑人女性死于乳腺癌的可能性也高 42%，尽管诊断率相似，但更有可能被诊断出患有晚期疾病。博亚说，造成这些差异的原因有几个。除了遗传和生物风险因素外，黑人女性和其他少数族裔成员在获得优质护理方面也面临更大的障碍。“困惑导致不信任，系统性种族主义也导致不信任，”博亚说。“对医疗保健系统的不信任，总而言之，会导致不良结果。我们必须真正采取统一的护理方法，使其更加个性化。”
博亚还建议，对乳腺筛查或风险评估感到不舒服或紧张的女性，可以与值得信赖的朋友或家人一起去。“每位女性都应该有权了解自己的风险，并应在 25 岁时开始风险评估，”博亚说。“绝对至关重要的是，任何进行这些评估的人都应了解美国乳腺癌和乳腺癌不平等的复杂细节。”
USPSTF 的提案目前不包括关于对黑人女性、其他种族群体成员或乳腺组织致密的女性采用不同策略或在 40 岁之前进行筛查是否有利的具体指导。
人们应该多久进行一次筛查？
虽然一些医疗组织建议每年进行乳房X光检查，但 USPSTF 的提案呼吁平均风险女性每两年进行一次；工作组表示，没有足够的证据表明每年筛查对 40 多岁的人有益。一些专家，如博亚和马戈利斯，表示每两年筛查一次是不够的。马戈利斯说，将起始筛查年龄降低到 40 岁是一个好的第一步，但她补充说，年轻女性更可能患上侵袭性、快速生长的乳腺癌。“每两年筛查一次是没有道理的，”马戈利斯说。“我们正在根据工作组的建议降低筛查年龄，以捕捉那些快速生长、更具侵袭性的癌症。40 多岁的人需要每年筛查一次。否则您将错过机会。”
博亚对她的患者表达了类似的担忧：“我不会[赞同]等待两年才使用一种完美发明的工具——我们知道这种工具可以尽早发现癌症——因为没有足够的证据。”
过早或过于频繁地进行乳房X光检查引起了人们对假阳性和过度诊断的担忧。例如，如果您接受影像检查的频率是原来的两倍，您就会增加获得假阳性的风险，以及临床医生订购更昂贵的额外检查（如超声波检查或 MRI 扫描，甚至活检）的风险。“您可能确实通过[每年筛查]检测到更多癌症病例，但我们不清楚这是否带来了很多好处，”王说。不正确的诊断也可能“令人不安和焦虑”，他说。
马戈利斯等专家认为，暂时的不适不应超过更轻松地发现癌症。“您怎么可能将焦虑（无论是几分钟还是几天）与可能死于乳腺癌相提并论？这似乎没有道理，”她说。
王强调，工作组的建议旨在在此基础上进一步发展，并且该小组正在呼吁进行更多研究，以确定在乳房X光检查正常后进行额外筛查是否有帮助。USPSTF 正在就其最近的乳房X光检查提案征求公众意见，截止日期为 6 月 6 日。工作组成员还计划继续监测国家数据和趋势，随着这些信息的可用性不断提高。最终，他们希望回答研究人员和临床医生心中的一个大问题：是什么导致乳腺癌发病率在比以前更年轻的年龄段上升？
“我们的生活方式、体重、环境中的物质——我认为所有这些因素结合在一起导致乳腺癌风险增加。但我们不确定，”马戈利斯说。“我们最终可能会发现 35 岁是合适的。也许 40 岁太老了。这些是我们在未来十年或二十年内需要回答的问题。”
*编者按（6/2/23）：此句在发布后经过编辑，以更好地阐明美国预防服务工作组早期的建议。