过去，死亡是一件简单的事情：要么一个人的心脏在跳动，要么没有。当英勇的医疗技术开始无限期地维持心脏跳动时，这种清晰度在多年前就消失了。尽管我们已经有几十年的时间来思考各种严重生理衰竭状态之间的区别，但如果有什么不同的话，那就是我们的困惑增加了。什么时候关闭呼吸机或移除饲食管是合乎伦理的？什么时候“生命支持”失去意义？最关键的是，在什么时间点可以切开身体并取出可以拯救另一条生命的心脏是可接受的？
这些问题并非学术性的。它们引发了关于医疗保健成本的问题——在一个实际上已经死亡的身体上使用昂贵的机器是否值得？——以及关于临终关怀尊严的问题。今年医疗保健辩论中的“死亡小组”支线剧情，利用了人们在最虚弱时被利用的真实恐惧。
但最重要的是，推动生物伦理学家努力达成精确死亡定义的是器官捐赠。目前，美国有超过 100,000 人在等待可以拯救他们生命的器官。每年约有 7,000 人在等待中死去。死亡何时到来的问题迫在眉睫。器官越早取出，其缺氧时间就越短，移植成功的机会就越大。这导致医疗从业人员推动在伦理上允许的最早时间提取器官，这种推动迫使一些外科医生进入道德险境。
支持科学新闻事业
如果您喜欢这篇文章，请考虑通过以下方式支持我们屡获殊荣的新闻事业 订阅。通过购买订阅，您正在帮助确保有关塑造我们当今世界的发现和想法的具有影响力的故事的未来。
2008 年，旧金山移植外科医生胡坦·鲁兹罗克 (Hootan Roozrokh) 面临重罪刑事指控（不包括谋杀），罪名是加速了潜在肝脏捐赠者的死亡。（他被判无罪。） 仅几个月后，丹佛的一组儿科外科医生因在三名脑损伤新生儿心脏停止跳动后不到两分钟移植了他们的心脏而受到抨击——批评人士表示，这段间隔可能太短，无法确保心脏不会再次自发地开始跳动。该行为违反了旨在确保永远不会从活人身上获取器官的数十年医疗协议。在他们的报告中，外科医生切入了关于死亡和器官移植辩论的本质：在什么时间点可以宣布一条生命结束以拯救另一条生命是可接受的？
为了帮助解决这个道德困境，医生和伦理学家在过去 40 年里不得不进行一些周旋，以一种使器官捐赠成为可能但在道德上站得住脚的方式定义死亡。在这样做的过程中，他们发明了诸如“脑死亡”和“心脏跳动的遗体”等令人困惑且略带病态的术语。他们还建立了一个系统，该系统可能会导致一种新的社会可接受的死亡原因，这种原因将允许医生在重伤患者仍然活着时切开他们的身体以取出他们的器官。有些人会称之为因器官捐赠而死。
标准
在 20 世纪 60 年代，当器官移植变得可行并准备改变医学时，生物伦理学家希望确保移植外科医生不会在他们拯救生命的狂热中走得太远。他们坚持“死亡捐赠者规则”，该规则规定只能从已被宣布死亡的捐赠者身上获取器官。但是在当代医院中，捐赠者究竟何时死亡？仅仅呼吸和有脉搏并不一定与“活着”相同；先进的医疗技术几乎可以让任何人都呼吸和心跳。如果死亡的定义像万古以来一样，是循环和呼吸功能的停止，那么你如何称呼例如连接呼吸机的患者？
为了解决这个问题，一个由蓝丝带组成的哈佛医学院小组于 1968 年召开会议，提出了“不可逆昏迷”的概念，更常被称为脑死亡。他们用这个术语表示，大脑皮层——意识、语言、同情心、恐惧以及其他一切使我们成为人类的东西的所在地——被不可逆转地破坏了。同样被破坏的还有脑干，它协调呼吸、心跳和体内平衡等基本生理功能。现代医疗机器可以保持身体的氧合，但里面的人已经不在了。
此后，生物伦理学家小组定期审查死亡的定义，尽管术语有时会发生变化，但实质内容基本保持不变。脑死亡的概念（通常以更现代和临床的术语“神经系统死亡标准”而闻名）此后已编入美国几乎每个州的法律。伦理学家和法律都同意：大脑皮层和脑干被破坏的人已经停止生存，即使身体是温暖和粉红色的。那个身体不再被认为是人。相反，它是一个心脏跳动的遗体。
这组情况非常适合移植外科医生。器官在心脏和呼吸停止后几分钟内开始因缺氧而恶化，因此移植外科医生希望尽可能在接近死亡时刻开始提取过程。通过神经系统标准，这个时刻可以精心安排。从呼吸机上移除可以定时与外科团队的到来相吻合，外科团队将从身体上取出器官。事实上，符合神经系统死亡定义的人至少占重要器官移植捐赠池的 85%。
至于剩下的 15%？灰色地带就在这里。这些人的大脑可能受到永久性损伤，但他们的脑干仍然有活动，这意味着他们没有脑死亡。他们必须以老式的方式宣布死亡——当他们停止呼吸并且心脏停止跳动时。随着现代医疗技术的出现，确定这个时刻通常远没有听起来那么简单。
足够死亡
其中一项移植手术的机器开始运转，例如，当潜在的器官捐赠者遭受严重中风，破坏所有高级大脑功能时，就像胡坦·鲁兹罗克事件中发生的那样。或者，当婴儿出生时患有无脑畸形引起的严重脑损伤时，或者像在丹佛医院那样，出生并发症剥夺了大脑关键分钟的氧气时，机器开始运转。处于这种情况的人一旦停止生命支持，肯定会死亡，但如果他们以一种可以保存他们的心脏、肺或肝脏的方式死亡，那么许多其他生命将被拯救。问题就在这里：器官在患者自行死亡之前无法取出。然而，如果死亡发生得太慢，可能会破坏这些器官。
在准备移植时，医生将患者从生命支持中移除，切断维持器官氧合的循环和呼吸机器。最终，心脏完全停止跳动，但这不会立即发生。如果心脏停止跳动的时间超过一个小时，移植手术将被放弃；到那时，缺氧的器官已经损坏到无法使用。如果时间少于一小时，则开始第二步：外科医生在心脏停止跳动后多等待几分钟——足够让心脏有机会自发重启（如果它要重启的话）——然后再取出器官。在超过两分钟后，从未有心脏“自动复苏”，因此根据被称为匹兹堡协议的共识，移植外科医生在最后一次跳动后至少等待 120 秒才取出器官。
在这两分钟里，移植外科医生的脑海中会闪过什么？随着秒针的每一次滴答，器官都在衰变，使移植成功变得更加不可能，并危及拯救另一条生命的机会。截止日期在某种程度上是武断的——是委员会达成的妥协。
丹佛儿童医院的儿科移植外科医生大卫·坎贝尔 (David Campbell) 和比亚吉奥·彼得拉 (Biagio Pietra) 在 2004 年至 2007 年期间的三起病例中发现自己处于这种情况。在每起病例中，医院的一名婴儿都患有严重的先天性心脏缺陷。外科医生之前曾尝试修复这些微小的心脏，但没有成功。很明显，如果没有移植，这些孩子都活不长。
外科医生为这些孩子找到了潜在的捐赠者——患有出生时呼吸暂停造成的严重脑损伤和健康、跳动的心脏的新生儿。这些新生儿注定要死亡。唯一的问题是他们是否能够拯救另一条生命。外科医生拔掉了插头并等待，但他们没有等待整整 120 秒——在两个病例中，他们仅在心脏最后一次跳动后 75 秒就采取了行动。
正如外科医生后来在《新英格兰医学杂志》上写道的那样，他们的行动是根据医院伦理审查委员会的建议，该委员会认为，为了需要心脏移植的三个婴儿，外科医生在伦理上有义务违反匹兹堡协议。
《新英格兰医学杂志》的编辑们意识到这篇文章会引起争议，因此召集了一个关于丹佛医生行为是否符合伦理的圆桌讨论。哈佛大学医生兼生物伦理学家罗伯特·D·特鲁格 (Robert D. Truog) 说，他们是符合伦理的，但他坚持认为，问题不在于外科医生的行为，而在于死亡捐赠者规则本身。他认为应该废除它，因为它只是一种烟雾弹，让我们争论诸如外科医生在开始移植前必须经过多少秒之类的肤浅细节。只有两个问题重要：这个人是否伤势严重到无法康复，以及家属是否同意器官捐赠？如果两个问题的答案都是肯定的，那么通过移除生命支持而死亡和通过移除器官而死亡之间在伦理上没有区别。
另一位圆桌会议参与者，宾夕法尼亚大学的生物伦理学家亚瑟·L·卡普兰 [参见“按需设计生命”] 对特鲁格的建议感到震惊，主要是因为它会被已经疑神疑鬼的公众如何解读。“我们不应低估公众的不安，”他说。“让人们怀疑您是否会为了挽救他们的器官而在他们的护理上偷工减料，这是一个非常危险的领域。”
废除死亡捐赠者规则将充满政治和伦理风险。特鲁格坚持认为，保障措施仍然可以使器官获取在伦理上是合理的——具体而言，医生必须绝对确定死亡既不可避免又迫在眉睫，并且必须有确凿的保证，即患者或合法代理人在同意之前已充分知情。但很难说这些保护措施是否足够。乔治敦大学校长生物伦理委员会主席埃德蒙·D·佩莱格里诺在委员会 2008 年的报告《死亡认定的争议》中写道，此举将导致“道德和法律混乱”。他写道，遵循特鲁格的建议，将器官捐赠的伦理与诸如辅助自杀以及长期昏迷患者的生命支持移除等临终争议混为一谈。
如果医疗机构有一天真的废除了死亡捐赠者规则，并且通过器官获取而死亡成为可接受的标准，那么在宣布死亡与获取器官之间的微妙平衡就会发生转变——但究竟会如何转变，没有人能猜到。可以肯定的是，只要严格应用保障措施，就不会有人变成器官捐赠者，而他们本来可能有机会康复。除此之外，一切皆有可能。在一种情况下，每年等待移植而死亡的 7,000 人中的很大一部分将被拯救，因为将有更多状况更好的器官可用。在另一种情况下，死亡人数将显着增加，由于人们害怕在完全死亡之前身体被撕裂，器官将变得稀缺，因为人们会犹豫是否签署捐赠卡。
正是这种关于权衡取舍的不确定性，关于用一个人的生命换取另一个人的生命，使得在 21 世纪定义死亡如此复杂。如果死亡的定义仅仅告诉我们何时停止采取英勇措施以及何时开始悲伤，那是一回事。由于器官捐赠在幕后徘徊，这个问题变得更加敏感。死亡的定义变成了一种给予一个正在衰弱的生命第二次机会的可能性——通过将另一个正在衰弱的生命定义为已经且不可挽回地结束。