编者注（2024 年 9 月 9 日）：美国食品和药物管理局一项要求乳房 X 线摄影机构通知女性其乳腺密度的规定于周二生效。这篇 2023 年的文章解释了为什么乳腺密度对癌症风险评估很重要。
十多年来，倡导者一直呼吁女性在被诊断为“致密”乳腺时得到通知——这不仅会增加患癌风险，还会使肿瘤更难在乳房 X 线照片上被发现。最终，上个月，美国食品和药物管理局一项期待已久的裁决确定，乳腺成像中心在为患者进行乳房 X 线检查后，必须告知她们的乳腺密度及其相关风险，并建议她们进行额外的影像学检查可能有助于发现乳房 X 线照片可能遗漏的癌症。
如果乳腺的腺体组织和结缔组织多于脂肪组织，则被认为是致密的。放射科医生将乳腺密度分为四类：A、B、C 和 D。这些类别从极度脂肪型到极度致密型不等，中间有各种组合。在 FDA 指南下，C 类和 D 类女性（约占所有女性的一半）被认为患有致密乳腺。约 10% 的女性仅属于 D 类。
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D 类女性患癌症的风险是其他风险因素的两倍到四倍，与其他风险因素无关。据一些估计，这种可能性更高。当仅考虑密度时，C 类女性的风险接近平均水平。变性并服用女性化激素的女性也可能患有致密乳腺，这可能会在一定程度上增加她们患乳腺癌的机会。在极少数情况下，男性也可能患上乳腺癌，但乳腺密度通常不被认为是这些情况下的风险因素。对于未接受胸部重建手术的变性男性，建议遵循与女性相同的筛查方案。
患有致密乳腺的女性可能会患上乳房 X 线照片无法看到的癌症。致密乳腺组织和肿瘤在乳房 X 线照片上都显示为白色，这可能会掩盖癌症。在显示为灰色的脂肪组织中，白色肿瘤更明显。
倡导者和医生表示，FDA 的强制令将导致癌症更频繁地被检测出来，并且处于更早的阶段。但对于个人而言，确定是否需要额外的筛查以及它可能带来多少益处并非易事。许多医生警告说，过度关注密度会淡化影响癌症风险的其他因素，例如遗传学，并且额外的筛查具有很高的假阳性率。
乳房 X 线照片在致密乳腺女性中漏诊约 50% 的癌症。超声和磁共振成像 (MRI) 扫描已被证明比单独的乳房 X 线摄影术更有效地检测癌症。但 MRI 的高成本和有限的可用性，以及关于对致密乳腺女性进行额外筛查的益处的争论，使得这些检查在美国尚未成为标准。就在去年，欧洲乳腺成像学会建议 50 至 70 岁且乳腺极度致密的女性，如果条件允许，每两到四年进行一次 MRI 筛查。
目前，美国有 38 个州制定了法律，要求医疗保健提供者告知人们乳腺密度，但各州在提供的患者教育程度上有所不同。FDA 强制令为通知患者建立了统一的语言。乳腺成像机构必须在 2024 年 9 月之前遵守规定。关于乳腺密度通知的州法律中，只有一半提及与医生讨论补充筛查，而且并非所有法律都要求告知患者致密乳腺组织可能导致乳腺癌的发生。乳腺密度通知国家倡导者 JoAnn Pushkin说，这些不一致性使女性处于危险之中。Pushkin 自己 18 年前的一次乳房 X 线照片漏诊了癌症，后来通过超声波检测出来。
Pushkin 说：“每个州制定自己的‘告知’法律都会在组合中添加一个新的版本……这造成了患者根据其居住地获得的可操作信息的不公平现象。需要一个国家报告标准……以确保州与州之间的一致性。”
了解您的风险
FDA 首席医疗官希拉里·马斯顿说，FDA 没有专门建议对致密乳腺女性进行额外筛查。但新规定建议医生和患者在决定是否需要额外筛查时，将乳腺密度与其他癌症风险因素一起考虑。马斯顿说：“我们不规范任何领域的医疗实践。特别是在这个领域，真正需要发生的后续对话——我们在本规则中设定的——是临床医生与患者之间的对话。它确实需要考虑到患者病例的具体情况。”
为了帮助确定个人的癌症风险，医生会将乳腺密度和家族史等特征输入到标准模型中，其中许多模型可在网上获得。根据美国癌症协会的指南，任何被这些模型认为终生患乳腺癌风险至少为 20% 的人都应该在乳房 X 线照片之外进行 MRI 检查，他们也可能从早期筛查中受益。为了使这些模型最有效地工作，女性还应进行基因检测，以便医疗保健提供者可以输入增加癌症风险的基因异常。
匹兹堡大学医学院放射学教授温迪·伯格说，乳腺组织极度致密且没有其他风险因素的女性，可能仅凭密度就达到了 20% 的风险指标，她与 Pushkin 合作进行宣传。伯格说，乳腺致密但未达到最高类别的女性，如果她们有其他致癌风险因素，“可能[有]超过 20% 的终生风险”。
但由于只有少数女性仅根据乳腺密度就被认为是高风险人群，因此许多医生警告说，乳腺密度通知法到目前为止忽略了对所有女性都很重要的其他风险因素，马萨诸塞州总医院的詹妮弗·哈斯和加利福尼亚大学旧金山分校的西莉亚·卡普兰在 2015 年发表在《JAMA Internal Medicine》上的一篇论文中写道。
哈斯和卡普兰写道：“此类法律也没有解决乳腺癌的其他重要风险因素，例如年龄、乳腺癌或卵巢癌家族史、BRCA 和其他基因突变或既往乳腺活检。“对于某些女性来说，其他风险因素可能更相关，但未被强调。”
此外，放射科医生对乳腺密度的确定在某种程度上是主观的。如果放射科医生担心因未能报告密度而承担责任，这可能会导致他们过度报告密度，并且“可以订购补充筛查……从而限制乳腺密度评估的有效性”，哈斯和卡普兰补充道。
但 FDA 在其新规定中写道，过去十年在成像和对密度进行分类的软件方面的进步可能有助于减轻评估的可变性，。它补充说，“密度评估的潜在可变性并不超过向患者及其医疗保健提供者传达乳腺密度的重要性。”马斯顿说，致密乳腺与癌症风险增加之间的联系也变得更加明显。“当然，我们知道它可能会产生这种掩盖效应，从而使乳房 X 线照片更难识别癌症，但随着时间的推移，我们清楚地认识到它是一个独立的风险因素，”她补充道。“这确实促使我们希望将其纳入全国范围内的基线标准。”
选择检查
虽然已证实对致密乳腺组织患者进行额外筛查比单独的乳房 X 线摄影术能检测出更多的癌症，但它也可能导致大量假阳性活检。这导致了对乳腺密度立法的强烈反对。
在伯格领导的一项针对 2,800 多名患有致密乳腺组织和癌症风险增加的女性的研究中，在乳房 X 线摄影术中添加超声检查可将癌症检出率提高 55%。仅使用乳房 X 线摄影术，研究人员发现每 1,000 人中有 7.6 例癌症病例。超声检查每 1,000 人增加了 4.2 例病例。在伯格及其同事的后续研究中，MRI 随后检测出每 1,000 人中多出 14.7 例病例——比乳房 X 线摄影术和超声检查的总和多出 25% 的癌症病例。
但是，由于良性肿块在超声检查中经常看起来可疑，伯格说，“在所有我们建议进行活检的 [超声检查后] 病例中，只有约 10% 最终被确诊为癌症。“对于非癌症病例来说，这需要进行很多额外的检查，而且这一直是人们对超声检查的批评之一。”
伯格说，MRI 结合乳房 X 线摄影术通常是致密乳腺女性最有效的筛查方案，因为 MRI 非常准确，并且比超声检查产生的假阳性结果更少。但她补充说，MRI 并不能完全消除假阳性的风险。几项针对致密乳腺人群进行 MRI 筛查的研究报告的假阳性率在每 1,000 例病例中从 52 例到 97 例不等。
无论选择何种类型的筛查，许多保险公司都不会为不符合终生乳腺癌风险 20% 阈值的女性补贴额外的检查。许多女性也可能因为幽闭恐惧症或其他原因而选择拒绝 MRI。伯格的一项研究发现，在被提供免费 MRI 筛查的人中，有 42% 的人拒绝了。
乳房 X 线摄影术的改进可能会使该检查更有效地检测致密乳腺中的癌症。对比增强乳房 X 线摄影术，其中静脉注射染料突出显示乳房 X 线成像中看到的区域，已被证明几乎与 MRI 一样有效。但该测试目前主要用于评估已知的癌症病例。对比乳房 X 线摄影术的一个缺点是对染料过敏反应的风险。
伯格说：“它很有吸引力，因为 [与 MRI 机器不同]，它没有隧道，并且可以使用现有设备进行，通常只需进行软件升级。“此外，对比增强乳房 X 线摄影术可能会更广泛地普及，并且可能比 MRI 便宜得多，因为对比剂 [染料] 价格低廉。”
伯格希望 FDA 的强制令能够促使患有致密乳腺的患者及其医生公开讨论如何确定个人乳腺癌风险并选择最佳筛查方法。
她说：“我认为我们需要教育 [女性] 了解假阳性的风险。“我认为这需要与她的医生共同做出决定……，但女性应该掌握她做出该决定所需的信息。”
编者注（2023 年 4 月 14 日）：本文在发布后经过编辑，以更正乳腺密度 D 类女性百分比的描述以及 38 个州要求医疗保健提供者告知人们乳腺密度的法律。