月经的意义是什么？

2007年，苏珊·布朗体会到了经血令人反感的力量。当她研究经血可能揭示的女性健康信息时，她希望获得来自更广泛受试者的数据，而不仅仅是她在夏威夷大学希洛分校（她在那儿担任进化心理学家）的学生志愿者。布朗的团队成员在希洛市中心沃尔玛超市入口附近设立了一个展位，并挂起一个写着“月经周期研究”的标牌。然后他们等待着。整个下午，女性和男性都会看到这个标牌，然后小心翼翼地绕过去，避免目光接触。

大约六个月后，布朗和她在希洛的同事林恩·莫里森在美国体质人类学家协会的年会上展示了他们的发现。当莫里森描述她拿着经血样本穿过实验室走廊去分析激素水平和其他生物标志物时，引起了一阵“紧张的窃窃私语”。布朗解释说：“听众可以很好地抽象地讨论女性的生理周期，但不能接受经血本身。”

这种厌恶情绪影响了女性与自身身体的关系，以及医疗机构在女性生殖健康出现问题时如何管理女性。“我们的月经禁忌是这项科学研究如何进行的根源，”布朗在谈到月经研究时说。

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或者像现在这样，研究没有进行。很难衡量在月经研究上花费了多少资金，但专家们一致认为，该主题的资金不足。“这是一个鸡生蛋蛋生鸡的问题，研究资金不多，因此也没有多少量化这种研究不足的情况，”福特汉姆大学的生物伦理学家伊丽莎白·尤科说。

然而，月经失调非常普遍。沙特阿拉伯研究人员在2018年的一项研究中调查了738名女大学生，他们发现91%的人报告至少有一种月经问题：有些人月经不规律或完全没有月经；另一些人报告出血过多和疼痛。不同的研究表明，多达五分之一的女性经历的经期痉挛严重到限制了她们的日常生活。全世界约有六分之一的女性患有子宫内膜异位症，这是一种疾病，其中经血和组织迁移到子宫外，并在女性盆腔形成疼痛性病变。十分之一的女性患有多囊卵巢综合征，这是一种荷尔蒙失衡，会扰乱女性的生理周期，并且是不孕症的主要原因。“你可以争辩说，我们需要把资源投入到研究生死攸关的事情上，”尤科说。“但这种论点站不住脚，因为我们在资助勃起功能障碍研究方面没有任何问题。”

当然，月经对于人类的生殖和生存至关重要。它也是使我们与众不同的生物过程之一，因为人类、黑猩猩、蝙蝠和象鼩是地球上仅有的经历月经的动物。绝大多数哺乳动物通过动情期来发出生育信号，动情期是雌性排卵并表现出性接受度的时期，通过生殖器肿胀、行为改变或明显的体味变化。然而，女性人体隐藏了这个关键窗口。相反，我们最明显的潜在生育能力标志是经血，具有讽刺意味的是，经血出现在生育期结束后。在女性生理周期中，随着雌激素水平的升高，子宫内膜增厚。如果她在排卵时释放的卵子没有与精子结合，也没有作为受精卵植入该内膜，那么雌激素和另一种叫做孕酮的激素水平就会下降，从而触发子宫脱落增厚的子宫内膜，以便在下一个周期重新开始。

但除了这个基本图景，科学家们仍在努力理解相当基本的问题：例如，为什么我们与至少六种蝙蝠共享这个过程，而不是猴子？经血到底是什么？“它与普通的血液非常不同，”布朗指出。“我们知道它不会凝结，并且富含免疫因子，但我们对它们的作用知之甚少。”同样不清楚的是，为什么我们会如此剧烈地脱落这种生物组织，而大多数经历动情期的哺乳动物似乎会在每个周期结束时重新吸收它们的子宫内膜。更不为人所知的是，为什么这么多女性——据估计高达 80%——在月经来潮之前会经历痉挛、腹胀、疲劳、愤怒或其他症状。“我们对月经知之甚少，”月经周期研究协会主席、科罗拉多学院心理学教授托米-安·罗伯茨说，而且科学家所知道的常常没有很好地向公众传达。“正因为如此，我们对月经的态度绝大多数是负面的。这对我们如何开始理解健康的月经，以及与月经相关的疾病和可用的治疗方案产生了实际的影响。”

掩盖月经

这种禁忌以多种形式存在。1920年，一位在维也纳工作的匈牙利裔儿科医生贝拉·希克发表了一系列轶事观察：当他要求一位月经期妇女处理鲜花时，鲜花在几分钟内枯萎了。当他比较几位妇女制作的面团时，月经期妇女制作的面包膨胀率降低了 22%。希克得出结论，经血中含有一种毒药。到 20 世纪 50 年代初，哈佛大学的科学家们开始提到“月经毒素”，并将经血注射到动物体内以观察其影响。其中一些动物死亡，很可能是因为血液样本携带了细菌和其他污染物。这些实验在有用的数据方面没有取得太多成果，但经血含有神秘甚至危险特性的概念在科学文献和我们的文化想象中持续存在。

到 20 世纪 50 年代后期，围绕月经的研究几乎完全转向预防意外怀孕，当时孕产妇和婴儿死亡率高得令人担忧，尤其是在贫困社区。1923 年，活动家、护士和后来成为计划生育组织的创始人玛格丽特·桑格写道：“节制生育意味着女性和男性的解放。”1951 年，她遇到了一位名叫格雷戈里·平卡斯的生理学家，他进行了当时被认为是首次兔子体外受精的实验。在桑格获得资助后，平卡斯建立了一个实验室，测试调节月经周期的合成激素配方，并与波士顿妇产科医生约翰·罗克合作，对该药物进行临床试验。

在对波士顿及其周边地区近 60 名女性进行研究后，平卡斯和罗克转向波多黎各，对该药物进行了首次大规模试验，美国食品和药物管理局将于 1960 年批准该药物作为首个口服避孕药。他们招募了 265 名波多黎各妇女（其中许多人很贫困）参与研究，但没有达到今天要求的“知情同意”水平。22% 的参与者在报告了恶心、头晕、头痛和呕吐等副作用后退出了研究。该研究的医疗主任认为，这种药丸“引起的副作用太多，以至于无法普遍接受”。尽管如此，它还是上市了。

当然，这种药丸被誉为一项巨大的突破。“这是第一种与性行为分离的避孕方式，女性可以完全控制，”东华盛顿大学妇女和性别研究教授伊丽莎白·基斯林指出。对于女性来说，这种药丸所代表的自由是再怎么强调也不为过的，否则她们的生殖生活将主要受男性控制。但解放是有代价的。到 20 世纪 60 年代后期，美国各地的患者都在报告波多黎各试验期间记录的相同症状。尽管在随后的几十年里进行了多次配方调整，但副作用仍然是许多服用这种药丸的女性面临的问题；乳腺癌、血栓和中风的风险也可能更高。基斯林解释说，在为女性带来生殖自由的努力中，桑格、平卡斯和罗克似乎忽视了阻止女性自然周期的影响。换句话说，科学家们在开始尝试理解月经的工作原理之前很久，就弄清楚了如何取代月经。

直到 20 世纪 80 年代后期，科学家们才真正开始研究月经为何会发生的更广泛问题。作为一名本科生，进化生物学家贝弗利·I·斯特拉斯曼写了一篇关于隐藏排卵如何吸引更多父亲伴侣的论文。（由于女性的生育窗口或多或少是不可见的，因此它鼓励了研究人员称之为配对结合的行为：男性人类减少了性关系方面的投入，并保护和照顾由此产生的后代，以此来确保他们的父权。）斯特拉斯曼现在是密歇根大学人类学教授，她希望通过在一个妇女在经期五晚睡在与部落其他成员分开的小屋里的社区收集数据，来探索人类对月经的态度。

1986 年，斯特拉斯曼搬到马里，对多贡人进行实地研究，多贡人是一个坚持传统的粟米农民民族。继续信奉本土宗教的多贡人认为，月经期妇女的出现会亵渎家庭院落中的宗教物品。研究人员此前没有考虑到这些宗教信仰根植于任何形式的生殖议程。但是，正如斯特拉斯曼解释的那样，她假设这是一种“嵌入宗教的文化模式，它确实直接服务于生殖”。尽管对现代土著社区的研究只能为数千年前人类的生活方式提供线索，但斯特拉斯曼希望表明，围绕月经的长期文化禁忌已经发展起来，以支持我们更大的进化目标。

在她最初的实地考察期间，斯特拉斯曼研究了该社区的月经小屋的使用情况近三年，收集了 93 名妇女的尿液样本，以测试激素水平并证明她们对小屋的使用与实际月经模式相关。她还观察到大多数妇女在去小屋后多久再次怀孕。虽然这种做法表面上是为了隔离月经，但小屋本身位于社区男性使用的遮阳棚的视野范围内。因此，小屋清楚地向她的丈夫和他的家人表明了一名妇女的生育状况，无论她是否喜欢。（如前所述，女性在月经期过后进入“生育窗口”。）

其他围绕月经的宗教习俗，例如正统犹太教的净化仪式，即将月经期妇女送到犹太洁净浴池中，也可以追溯到男性需要跟踪女性生育能力并相应地安排性活动。罗伯茨说，尽管避孕药的出现意味着许多女性现在可以以使此类习俗的目的变得毫无意义的方式控制自己的生殖生活，但禁忌仍然存在。“我们仍然认为月经是女性必须隐藏和隔离的东西。”

月经进化

尽管斯特拉斯曼的工作主要在于理解月经禁忌的生物学基础，但她的数据也揭示了关于月经过程本身的重要特征。她最常被引用的发现可能是在 1997 年发表在《当代人类学》上的文章：纵观人类历史，月经一直是一件相当罕见的事情。这是因为在避孕措施不可用或难以获得的社区中，女性往往更早怀孕、生育更多婴儿并花费更多时间进行母乳喂养，而不是在避孕措施使用率高的社区中。“我们认为月经每年发生 12 次，但如果你怀孕，然后哺乳很长时间，那么每个孩子都有两到三年的时间你不会来月经，”斯特拉斯曼解释说。她的数据显示，在 20 世纪 80 年代，多贡妇女一生中平均只来月经约 100 次，而美国妇女一生中平均来月经多达 400 次。多贡妇女的经历更接近于所有女性在避孕药发明之前整个历史中所经历的。

月经在历史上不频繁发生有助于解释为什么人类进化出释放血液这种可能不利的事情——失去铁、蛋白质和其他营养物质，并且可能在过程中吸引捕食者。它还可以帮助解释为什么月经和月经来潮前的一周对许多女性来说如此不愉快。澳大利亚麦考瑞大学分子进化教授迈克尔·吉林斯对女性经前症状 (PMS) 的经历产生了兴趣，当时经前烦躁不安症 (PMDD) 于 2013 年被添加到《精神疾病诊断与统计手册》第五版中。

PMDD 被定义为在月经来潮前一到两周内出现严重的易怒、抑郁或焦虑，症状在月经开始后两到三天缓解。但吉林斯以及许多女性主义学者对将情绪波动描述为紊乱感到不满。“高达 80% 的女性报告有这些症状；这使得 PMS 是正常的，而不是一种心理障碍，”他说。“所以我们必须问，在历史上的某个时刻，出现这些症状是否有优势？”2014 年，他在《进化应用》杂志上发表了一篇论文，认为 PMS 提供了一种选择性优势，因为它导致了配对关系之间的紧张，因此可能有助于女性解除与不育男性的关系。“很难证明像这样的假设，”他承认。媒体的反应将他描述为对女性的痛苦麻木不仁。“我在五大洲都被烧成了稻草人，”他说。一些研究人员反驳了吉林斯关于 PMS 是进化产物的说法——并认为它的根源更多的是文化而非生物学，因为它在世界各地的表现不同。罗伯茨认为这个概念主要受到月经禁忌的影响，并且是一种否定女性情绪的方式。

科学家们在出血行为本身是否具有进化目的方面也存在分歧。“我从来不明白为什么我们会有这种自由流动的血液，而其他动物会重新吸收它，”布朗争辩道。现在许多进化生物学家认为，女性生理周期的基本特征不是出血，而是子宫能够增厚内膜以准备植入，然后在不需要时处理子宫内膜。“健康的子宫内膜需要持续的代谢支持，因此对于女性身体来说，每个周期分解并重建它比将其维持在持续准备胚胎植入的状态下更节能，”斯特拉斯曼解释说。人类循环恰好导致子宫内膜特别血腥。“我们的生理不允许重新吸收，因此大部分血液以月经的形式排出，”她说。因此，出血可能是进化的一个微不足道的副产品，而不是一种优势。

一个没有月经的世界？

如果脱落经血的行为没有明显的健康益处或进化优势，并且如果历史上女性甚至不经常这样做，那么在这个后避孕药时代，女性为什么还要继续这样做呢？答案是：有些人不这样做。2019 年初，伦敦皇家妇产科学院发布了新的指南，批准跳过避孕药中的安慰剂药片，以减少月经的频率或完全避免月经。

尽管这种正式承认是新的，但这种做法并非如此。医学上的月经抑制长期以来一直受到临床医生、媒体以及因月经周期的疼痛、情绪波动或不便而感到沮丧的女性的欢迎。制药行业也注意到了这一点：作为第一个测量和量化人类月经频率的研究人员，斯特拉斯曼被要求向制药商展示她的数据，制药商已经提供了几种版本的避孕药和其他形式的避孕措施，这些措施旨在让女性更频繁地跳过月经，如果不能完全避免月经的话。

跳过每月一次的折磨可能意味着避免使人衰弱的疼痛、长期大量出血、偏头痛和其他可能严重损害女性生活质量的症状。大约 25% 的育龄妇女和女孩在与额外的严重月经疼痛作斗争，她们发生其他慢性疼痛疾病的风险可能会增加。“我们怀疑每月月经疼痛的周期性体验在某种程度上改变了一些女性处理各种疼痛的方式，”在麦克莱恩医院和哈佛医学院指导疼痛研究的劳拉·佩恩解释说。

对于许多面临月经问题患者的医生来说，“避孕药是我们拥有的最接近女性健康万能药的东西，”俄亥俄州立大学韦克斯纳医学中心主任乔纳森·沙菲尔说。但真的是这样吗？“避孕药不是治疗这些疾病的方法，”基斯林说。“这是一种拒绝治疗它们的方式。”例如，从疾病发作到一名女性被诊断出患有子宫内膜异位症，可能需要长达十年或更长时间，部分原因是医生很快就给报告严重痉挛的青少年开这种药，而没有调查是否有潜在的原因，不列颠哥伦比亚大学的内分泌学家杰丽琳·普赖尔说。一种版本的避孕药可能成功地掩盖了一名女性的症状，而另一种版本的避孕药可能会加剧症状。“你可能会花多年时间从一种药丸跳到另一种药丸，但找不到缓解，”基斯林指出，他发表了一篇关于女性如何在在线论坛中“互相治疗”（无论好坏）的论文，她们在这些论坛中分享替代医学疗法和其他技巧，以发泄对医生有限的治疗手段的失望之情。

斯特拉斯曼和许多其他人对医学诱导的月经抑制对健康的影响持怀疑态度，这可能会使女性接触到高于她们在进化史上甚至现在定期服用避孕药时所经历的激素水平。“每月一次的月经期确实不是必需的，”她说。“但是服用更多的孕激素来跳过你的月经期并不像我们的祖先在 500 年或 1000 年前那样生活。”研究表明，服用避孕药可以降低子宫内膜癌和卵巢癌的风险，但会稍微增加乳腺癌、中风和血栓的风险。

2017 年，斯特拉斯曼和她的同事在《进化、医学与公共卫生》杂志上发表了一篇论文，跟踪了合成激素的暴露量如何根据使用的避孕药类型而变化。“我们知道美国女性的月经次数比多贡女性多，因为她们开始月经的时间更早，孩子更少，而且我们知道月经次数更多与更高的乳腺癌风险相关，”她解释说，并指出这种关系很可能是因为额外的月经周期累积了额外的激素暴露。“但我们并不真正知道这种风险与女性长期使用避孕药所获得的激素暴露如何平衡。”在分析了 12 项研究的数据以及避孕药包装说明书上的信息后，斯特拉斯曼的团队得出结论，与她们自然循环的身体产生的孕酮相比，某些类型的避孕药使女性接触到的孕激素（避孕药中含有的合成孕酮）剂量是四倍。

没有人确切知道长期使用避孕药来无限期抑制月经周期对女性的长期影响是什么。这种知识差距说明了我们对月经的无知所带来的更广泛的担忧。如果罗克和平卡斯在开始他们的工作时对月经的进化和目的有更深入的了解，那么这会对避孕药的开发产生什么影响？今天的女性是否会有更多——以及更有针对性的——选择来管理她们的月经疼痛和相关疾病？

普赖尔说，在最新版本的月经禁忌中，摒弃月经而不是研究其复杂性可能会产生意想不到的健康后果。“我们关于避孕药的数据来自遵循 28 天周期时间表的几代女性，而且她们的服用时间远没有今天的女性那么长，”基斯林说。“我们现在所拥有的”，即女性长期使用避孕药进行抑制，“是历史上对女性进行的最大规模的、不受控制的医疗实验。”