如果医生停止开具减肥处方会怎样？

马赛克综合护理诊所位于北卡罗来纳州教堂山，它的候诊室和任何一家诊所一样普通，除了门口挂着一个装裱好的标牌。“没有错误的身体”，标牌上写着，上方还画着不同种类的仙人掌。这家初级保健诊所的第二个不同之处是检查室里缺少的东西：没有体重秤。诊所的所有者兼创始人路易丝·梅茨只在诊所里保留了一个体重秤，藏在后面的走廊里。大多数患者甚至都不知道它的存在。

艾琳·汤恩在进行年度体检时37岁，她知道体重秤的存在；她会在检查时站在上面，这样梅茨可以检查她在从限制性饮食失调症中恢复后是否继续恢复体重。但只有梅茨会看到这个数字。汤恩是一位母亲，也是一位IT工作者，身材高挑苗条，是一位跑步爱好者。她穿着一件长长的连衣裙，坐在检查室里的一把无扶手椅子上时，略微弓着腰。这些椅子的设计是为了舒适地支撑体重较重的人，不久前汤恩还会很高兴看到它们。这个柳条般的身材对她来说仍然相对较新。2017年1月，她接受了减肥手术，体重减轻了160磅。

汤恩说，在她一生的大部分时间里，“我所有的医疗保健都集中在减肥上。” 在13岁时出现一系列血糖飙升后，汤恩被诊断出患有1型糖尿病，并开始每天注射胰岛素。她小时候身材适中，但她的内分泌科医生立即建议她减掉10到15磅——这成了汤恩长大后看过的每一位医生的口头禅。似乎她的糖尿病通过非常低水平的胰岛素得到了很好的控制，这并不重要；早在1990年代的研究就表明，减肥与糖尿病患者更好的血糖管理之间存在关联，因此减肥方案是标准的。汤恩从十几岁起就开始节食，但从未长期保持体重减轻。

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2016年，汤恩看了一位新的内分泌科医生，他将她的诊断改为青少年发病型糖尿病，这是一种遗传性的疾病。汤恩说，即使有了准确的诊断——并确认她的糖尿病是遗传性的，与体重无关——让她变得更瘦的执念仍然存在。她的医生开了一种名为Victoza的糖尿病药物，该药物也用于标签外减肥。汤恩尝试了一个月，但经历了严重的胃酸反流，以至于她无法去上班。那时，减肥手术似乎不可避免。“我似乎无法用其他方法保持体重，”她说。“我有信心可以照顾好我的糖尿病，但似乎没有人可以将这两件事分开。”

在减肥手术后的六个月内，汤恩的体重指数（BMI）降至19.1，这在她身高的人群中处于“正常”范围的低端。2017年5月，汤恩得以停止使用胰岛素泵，她的内分泌科医生将这一胜利归功于她的体重减轻。在2017年12月她外科医生办公室的复诊中，一位医师助理似乎对结果感到非常兴奋。“恭喜你，你可以在假期多吃些饼干了！”汤恩回忆起医师助理对她说的话。但汤恩感觉自己对食物失去了控制。她开始痴迷于在健身应用程序上跟踪运动和卡路里。她说：“我限制得太厉害了，以至于我的身体处于紧急模式。” “我会站在我的厨房橱柜前，想象自己吃掉里面的所有东西。” 几周后，汤恩向一位治疗师寻求帮助，治疗师诊断她患有厌食症，并将她转诊到马赛克诊所，以便在康复期间接受医疗监督。汤恩一开始并不完全相信她的治疗师：“我患有限制性饮食失调症的想法令人震惊，”她说。“我以为我只是在做我一直被告知要做的事情。”

与汤恩之前的医生不同，梅茨并没有赞扬她的病人体重急剧下降。事实上，梅茨是一位内科医生，她对长期以来认为减肥对于最佳糖尿病护理是必要的信念持怀疑态度。“将减肥与A1C[血糖测量值]改善联系起来的研究问错了问题，”她说。通过限制性饮食，体重可能会暂时下降，但她认为，导致改善的是饮食习惯和运动的改变，而不是体重减轻。“如果这些行为改变过于限制性，”梅茨补充道，“它们可能会使问题变得更糟。”

在了解了汤恩的病史后，梅茨下令进行心电图检查——然后重复了三次，以确认汤恩的静息心率已降至50次/分以下，远低于正常范围60至100次/分。（虽然低心率在耐力运动员中被认为是健康的，但它们通常是严重体重减轻和营养不良的危险并发症，这也可能导致心律失常甚至死亡。）梅茨还进行了血液检查，结果显示胆固醇和雌激素水平已降至更年期水平，这两种都是厌食症常见的副作用。梅茨向她的病人展示了检查结果，并说：“这些都不正常。” 这对汤恩来说是一个深刻的警醒时刻。“我的其他医生甚至从未注意到，”她说。“这是我第一次明白，我现在体重过轻比我体重最高时更危险。”

质疑以体重为中心的医疗保健模式

对于梅茨来说，汤恩一生的医疗保健经历是关于高体重负面信念如何导致带有偏见的医学，从而伤害而非治愈的经典案例。在汤恩的案例中，她的医生专注于减肥来控制她的糖尿病，这导致他们错过了其他危险信号，甚至加强了她紊乱的饮食行为。2018年5月，一位名叫艾伦·莫德·贝内特的加拿大妇女在被诊断出患有晚期癌症仅几天后就去世了；在她的讣告中，她的家人写道，贝内特多年来一直在为她的症状寻求医疗护理，但得到的却只有减肥建议。“当患者因体重而感到羞愧时，我们在典型的就诊中一直看到这种污名，”梅茨说。“人们会根据他们的体型对他们的健康和生活方式做出假设，他们通常会收到减肥建议，而不是针对他们健康状况的循证治疗。”

梅茨曾在杜克大学医学院就读，并在旧金山完成了住院医师实习，之后在纽约成为主治医师。她估计，她作为医生的最初五到七年都是在那种以体重为中心的模式下度过的。“我的私人诊所患者都来询问减肥，我立刻就投入其中，”她说。事实上，自20世纪初以来，绝大多数医疗保健提供者一直认为他们应该关注这一点，当时人寿保险业开始收集数据显示，较高的体重预示着较短的寿命。在1970年代，生理学家安塞尔·基斯发表研究，确定了膳食脂肪与心脏病之间的相关性，并提出了现代BMI系统，这是一种基于体重和身高的身体脂肪测量方法，许多医生用它来按体重对健康进行分类。

到1985年，美国国立卫生研究院已采用BMI作为评估身体脂肪的两种官方方法之一，1998年，美国国立卫生研究院召集的一个专家小组制定了指南，将此前被归类为正常体重或仅超重体重的2900万美国人划归为超重和肥胖类别。“这造成了‘肥胖流行病’，并真正加强了对体重作为健康风险因素的关注，”俄亥俄州牛津市迈阿密大学的社会心理学助理教授杰弗里·亨格说，他研究受污名化人群的健康。

1998年指南的捍卫者表示，研究有力地支持了这种转变以及医学界更加关注体重作为健康风险的必要性。“肥胖确实有一些负面影响，这几乎是不容置疑的，”印第安纳大学-布卢明顿公共卫生学院院长兼杰出教授大卫·艾利森说。“很明显，它会导致血压升高和慢性炎症，这两者都会导致问题。” 但体重污名（也称为体重偏见）也会造成伤害，体重污名被定义为对体重较高的人群以刻板印象、偏见甚至公开歧视表达的一系列负面态度或信念。它会影响科学家进行研究的方式，导致对体型与健康之间关系的理解存在差距。它会导致诊断遗漏或延误，并给患者带来慢性压力。与此同时，医学界通过专注于减肥来解决美国健康问题的目标已被证明几乎不可能实现。

虽然体型较大的人患心脏病、糖尿病和其他慢性病的几率较高，这是众所周知的，但这种关系背后的一些机制并不简单。主流体重研究人员认为，高体重本身会导致血压升高和炎症，从而导致这些疾病。而另一些人，如生理学家林多·培根则认为，体重对健康的贡献是复杂的，疾病的根本原因更可能是患者的基因、生活习惯和环境的交叉。

在某些情况下，数据显示，较高的体重实际上可以预防某些健康状况。在2000年代初期，研究人员开始注意到，BMI较高的心脏手术患者的生存率高于身材较瘦的患者；这种现象被称为“肥胖悖论”，并且在骨质疏松症（据认为体重较高可以改善骨矿物质密度）、重伤和某些癌症患者中也得到了证实。

美国疾病控制与预防中心于2005年首次发布的国家健康与营养调查（NHANES）中对体重和死亡率相关性进行的大型流行病学分析表明，较高的体重实际上有助于人们在某些重大疾病中幸存下来，这可能部分解释了为什么超重和低度肥胖BMI类别的人总体死亡风险较低。这项研究记录了BMI水平与死亡率之间关系的“J形曲线”，这意味着，虽然BMI最高和最低的人的死亡风险增加，但与BMI在正常范围内的人相比，处于中间范围——超重和低度肥胖——的人的死亡风险没有增加。

“随着我们随着时间的推移跟踪人群，J形曲线的最低点在BMI量表上越来越高，”研究“肥胖悖论”的艾利森解释说。“可能是我们有更好的治疗方法，所以肥胖不像以前那样快地杀死你。” 但这些发现令人惊叹，并被归类为悖论，这一事实本身就突显了体重偏见在我们思考体重和健康的方式中所起的作用，污名研究人员说。“悖论是矛盾的或看似荒谬的东西，”亨格指出。“这个术语之所以存在，仅仅是因为胖人实际上可能是健康的，这被认为是荒谬的。”

对体重和健康的科学理解与对体型的文化偏见同步发展，导致人们相信体重是个人的责任和意志力问题。自大约1960年以来的大量研究表明，当孩子们看到各种体型的孩子的照片时，几乎总是会将胖孩子评为他们最不喜欢的孩子。在1980年的一项实验中，一位名叫威廉·德容的公共卫生研究人员发现，高中生看到一张体重较重的女孩的照片时，会认为她比正常体重的对象更懒惰、更缺乏自律，除非他们被告知她的体重是由甲状腺疾病引起的。“除非肥胖者能为他们的体重提供‘借口’……或者能提供成功减肥的证据，否则他们的性格将受到质疑，”他写道。

德容和其他人早期关于体重污名的发现经常被主流研究人员和医疗保健提供者驳斥。然后，在2000年代初期，一位名叫莱斯利·鲁德的富有捐助者，他在食品和饮料行业发了财，他找到耶鲁大学医学院的一组体重研究人员，请他们研究这种污名对体型较大的人的影响。“我曾经比现在超重得多，这让我对超重人群的感受以及他们面临的歧视有了第一手的了解，”鲁德在2006年耶鲁大学的新闻稿中被引述说。“在这个领域几乎没有什么工作要做，”杜克大学公共政策教授、后来成为鲁德食品政策与肥胖中心主任的凯利·布朗内尔说。当时是布朗内尔研究生的丽贝卡·普尔自愿领导这项工作。“基本上，丽贝卡创建了这个领域，”布朗内尔说。“我们很快就被我们发现的东西惊呆了。”

今天，大量证据表明，体型较大的人不仅在医疗保健环境中，而且在工作场所、学校和媒体中都经历过偏见。普尔现在是康涅狄格大学鲁德中心副主任，她和其他科学家开始展示，长期生活在这种内部和外部体重污名中如何对身心健康产生负面影响。2020年3月，普尔和她的35位同事在《自然医学》杂志上发表了一份共识声明，谴责体重污名“与目前的科学证据不符，目前的科学证据表明，体重调节并非完全受意志控制，生物、遗传和环境因素对肥胖起着至关重要的作用”。他们还发布了一项承诺，由包括美国糖尿病协会在内的100多个医疗和科学组织签署，承诺通过“以尊严和尊重对待超重和肥胖个体”，特别是在工作场所、教育和医疗保健环境中，来消除体重污名。

然而，减肥仍然被宣传为降低死亡率和控制心脏病和糖尿病等慢性病的医疗必需品。这就是为什么一小部分但不断壮大的体重研究人员正在推动用“体重包容性”方法取代以体重为中心的医疗保健模式，这种方法由梅茨和全国其他一些医疗从业人员率先实施。采用这种策略的医生根据血压、胆固醇和其他生物标志物评估患者的健康和医疗需求，他们关注改善饮食和运动相关行为所能带来的健康益处，而不管这些改变是否会降低体重。这些因素可能比BMI更有助于衡量健康结果。正如培根和体重科学研究员露西·阿弗拉莫在他们2011年发表在《营养杂志》上的证据综述中所总结的那样，一些随机临床试验和流行病学研究表明，即使研究对象没有减肥，饮食和运动习惯的改善也可以降低血压并取得其他生理上的进步。“我们真正做的是将患者视为复杂的人，而不是将我们所有的健康问题都通过他们的体重来引导，”梅茨解释说。“我们正在退后一步，看看不同的器官和身体系统如何相互作用，以及患者的环境，甚至整个社会，如何影响他们的健康。” 如果这种方法能够带来更健康的结局，那么医疗和体重科学界是否准备好放下体重秤上的数字？

体重污名如何造成伤害

与大体型相关的负面联想似乎在医疗保健环境中造成了真正的伤害。约翰·霍普金斯大学医学院副教授金伯利·古德祖恩发现，在医生办公室因体重而受到污名化的人不太可能再回来。古德祖恩在分析了208例患者与39位初级保健医生会诊的录音后发现，根据2013年发表在《肥胖》杂志上的一项研究，医生与体重较重的患者建立的情感联系较少。在另一篇2014年发表的论文中，她发现21%的超重和肥胖BMI患者认为他们的医生“对他们的体重进行了评判”——因此，他们明显不太可能信任他们的医生。

这种不信任似乎与患者的社会经济地位无关。在一项2006年的研究中，68%的体重较重的女性报告说，由于体重原因，她们推迟了就医，尽管超过90%的研究参与者都有医疗保险。古德祖恩说，她在临床上一直观察到这种情况：“我经常看到一位患者10年来没有看过医生，现在我告诉他们他们患有糖尿病或高血压。谁知道有多少这些问题本可以预防，或者至少可以通过早期护理得到更好的管理？”

即使体型较大的患者继续寻求医疗护理，他们提供者的体重偏见也可能会损害他们接受的护理质量。“想想我们对体重较高的人的所有刻板印象，他们懒惰、缺乏意志力，并且对自己的健康不感兴趣，”亨格说。“如果你带着这种眼光走进临床会诊，当然会影响你提出的问题和你对患者的态度。” 研究表明，临床医生可能不太愿意为BMI较高的患者提供标准护理。在一项针对1316名医生的调查中，17%的人表示他们不愿意对肥胖BMI患者进行盆腔检查。在2011年一项关于报告呼吸急促和其他几种疾病的患者的研究中，医学生倾向于为体型较大的患者开具减肥策略，而不是症状管理。

梅茨说，她在15年前在杜克大学的一家初级保健诊所工作时，首次意识到医疗保健中体重污名的普遍存在。她知道，当她治疗饮食失调症患者时，避免称体重或讨论减肥策略至关重要，因为任何对体型的关注都可能引发他们深深内化的羞耻感以及他们对饮食失调和其他破坏性行为的倾向。“但是，然后我会离开那位患者，走到隔壁去看一位没有被诊断出患有饮食失调症但真的想让我帮助他们减肥的人，”她回忆道。梅茨无法调和她与体型较大的患者谈论份量控制和卡路里计数时感受到的脱节感——他们中的许多人都在以极端的方式节食和锻炼——而这些相同的行为在她的体型较瘦的患者中会引起担忧。

事实上，研究表明，限制性饮食失调症在体型较大的人群中可能更为普遍。经典神经性厌食症仅在美国人中诊断出0.6%，部分原因可能是其诊断标准之一是患者必须达到“极低的体重”。但非典型性厌食症于2013年被添加到第五版《精神疾病诊断与统计手册》中，现在用于诊断那些原本符合厌食症标准但体重不足的患者。2014年的一项研究发现，到20岁时，美国有2.8%的女性患有这种厌食症。其他关于饮食失调症的研究表明，在较高体重时患上饮食失调症的患者，与体型较瘦的患者一样，面临着低血压和心率缓慢等医疗并发症的风险，而且他们通常在接受治疗前挣扎更长时间，可能是因为医生忽视或误诊了他们的症状。“开具减肥处方并没有促进我患者的健康，”梅茨说。“它造成了伤害。”

体重污名造成的伤害似乎远远超出误诊。对来自国家酒精及相关状况流行病学调查中收集的21000多名美国成年人的数据进行的一项2016年分析发现，即使研究人员控制了受试者的社会经济地位、身体活动水平和BMI，一个人的体重污名经历与心脏病、胃溃疡、糖尿病和高胆固醇的发生率增加之间也存在显著关联。

普尔和其他体重污名研究人员进行了实验研究，结果表明，随机分配到“体重污名刺激”的人，与分配到非污名化经历的人相比，始终具有更高的生理压力反应，例如皮质醇水平升高。（罗格斯大学和加州大学洛杉矶分校的心理学家进行的一项研究涉及一位研究人员告诉不知情的志愿者，他们不能参加独家购物体验，因为他们太胖了，可能会撑坏衣服。）这些数据表明，体重污名可能不仅仅是不愉快的生活；它实际上可能导致体重较高的人群不成比例地出现的某些不良健康结局。普尔解释说：“我们知道生理压力在体重中起作用，因为较高水平的皮质醇会导致体重增加。” “体重污名是一种慢性压力。因此，这会产生慢性的健康影响，无论是在生理上，还是在人们应对压力的方面。”

如果体重污名可以通过提高皮质醇水平和血压直接影响健康，也可以通过损害体重偏见医生为体型较大患者提供的护理质量间接影响健康，那么体型较大的人健康状况较差是否不仅仅是因为他们的实际体型，还因为他们因体型而受到世界的对待方式？“是的，”布朗内尔毫不犹豫地说。他不否认体重与健康之间生物途径的证据。“肥胖会导致身体发生变化，进而增加风险因素，进而导致疾病，”他解释说。“但还有其他途径。每条途径都会因体重污名的存在而加剧。”

放下体重秤对每个人来说都很困难

在马赛克诊所，50岁的莱斯利·斯科特来做体检，她仍然想称体重。她说，这是她习惯了的，耸了耸肩。医疗技术人员照做了，但在检查之前，梅茨没有看那个数字。她更关心病人的心理健康。在上次就诊期间，斯科特提到，兼顾工作和照顾年迈的母亲很困难。今天，斯科特说她的兄弟最近去世了，她一直感到抑郁。

梅茨合上笔记本电脑，将凳子拉近她的病人。“我很抱歉，”她说。“这是一个可怕的损失。” 他们谈了几分钟关于斯科特的症状，例如她如何在睡眠和记住吃饭方面挣扎。“我知道我需要更好地照顾自己，”斯科特说。“我可能应该开始回到健身房，多走路。”

“你喜欢这些活动吗？”梅茨问。“在你繁忙的日程中，即使每周一次或两次，这可行吗？” 斯科特认为可能可行。梅茨继续查看斯科特的生命体征；她的血压略有升高。“这不在你需要药物治疗的范围内，但这需要我们关注，”她告诉斯科特。

“我认为这是我的饮食和体重，”斯科特说。“几年前曾经很高。然后我减肥了，但现在又长回来了。”

梅茨停顿了一下。她小心翼翼地选择接下来的话，确保避免任何对斯科特或她以前医生的批评。“我们在医疗保健机构经常听到减肥本身可以治疗像血压这样的疾病，”她说。梅茨继续说，医学文献真正表明的是，有帮助的并不一定是减肥；更有可能的是，我们的行为如何改变。“所以，我想知道：上次你的血压好转时，你是否开始从事不同的行为？”

“嗯，”斯科特说，“我摆脱了一种压力很大的情况。” 以前她在当地监狱上12小时的夜班；当她开始一份危险性较低的白天保安工作时，“我的血压好多了。”

梅茨感觉到一个机会。这些时刻是患者经常开始自己将点连接起来，并看到完全专注于他们的体重是如何妨碍更大的健康目标的。梅茨担心，在另一家医疗机构，斯科特的体型可能使她的抑郁症太容易被忽视。当她以前血压升高时，没有人问斯科特关于她的工作或饮食习惯，更不用说她在夜班和独自抚养三个孩子的压力之间挣扎时的精神健康了。“一直以来都只是，‘如果你减掉体重，你就不用吃药了’，”斯科特说。

梅茨解释了斯科特以前的工作造成的压力、睡眠不足和不规律的饮食习惯可能如何导致她以前的高血压。然后她指出，在她兄弟去世后的几个月里，斯科特又开始为这些相同的问题挣扎，尽管原因是不同的。他们讨论了一项计划，开始通过药物、咨询和一些适度的体育活动目标来管理斯科特的抑郁症。减肥话题被排除在外。“我现在对你的担忧是：你吃得足够吗？” 梅茨说。斯科特点点头笑了。

即使像梅茨这样的医生想要提供以体重为中心的医疗保健模式的替代方案，他们也经常与期望获得减肥处方的患者作斗争。然而，体重是一种远不如专家们长期以来认为的那样容易改变的特征。《美国心理学家》杂志上的一篇关于减肥干预措施有效性的证据综述发现，无论人们遵循哪种饮食，他们在任何方案的最初9到12个月内都可以减轻一些体重，但在接下来的两到五年里，他们平均会回增除2.1磅以外的所有体重。不节食的对照组在此期间也增加了体重，但平均仅增加了1.2磅。“节食者几乎没有好处可以展示他们的努力，而不节食者似乎并没有因他们缺乏努力而受到伤害，”该论文的合著者之一，现任明尼苏达大学心理学教授的特蕾西·曼恩说。“体重反弹似乎是节食的典型反应，而不是例外。” 布朗内尔在他在鲁德中心工作期间研究了预防肥胖的公共政策方法，他同意关于功效和持久性的数据“太令人沮丧了”，既因为人们在减肥方面付出了巨大的努力，也因为他们在体重减轻和随后的反弹之间循环似乎进一步提高了他们患健康问题的风险。

的确，注册营养师达娜·斯特凡特（Dana Sturtevant）花了七年时间管理临床试验中的减肥干预措施，比较高血压的治疗方案。“我们试验中的每个人都接受了相同的六个月课程，他们在六个月内确实减轻了一些体重，”她回忆道。“但两年后随访时，他们总是回到起点，甚至更高。当我在会议上提出这个问题时，研究人员会说，‘这是参与者没有遵守我们方案的错。’” 她的同事们从未想过要质疑该方案，或者体重减轻是否应该成为首要目标。斯特凡特开始对她的工作“感到不道德”；她与人共同创立了一个名为“身体信任中心”的组织，该组织教导医疗保健提供者如何提供知情的创伤和体重包容性护理。“我们没有针对高体重且能带来持续效果的循证治疗方法，”斯特凡特说。“如果一种药物有这种失败率，医生会停止开处方。”

梅茨感叹，将体重包容性或“非节食”治疗与减肥方案进行比较的研究相对较少。2005 年的一项研究随机分配了 78 名肥胖女性，分别进行节食方案或“健康体魄”干预。对于后者，参与者接受了关于身体接纳的咨询，被鼓励将自我价值与体重分开，并接受了关于直觉饮食技巧和寻找自己喜欢的体育锻炼策略的教育。节食者体重减轻了，但又反弹了；他们更可能退出该计划，并且与使用非节食干预的人相比，整体健康结果的改善更少。2018 年的一项研究发现，遵循类似的“健康体魄”方案有助于参与者改善其心理健康、身体耐力和整体生活质量，即使他们没有减轻体重。梅茨说，这些结果令人鼓舞，但需要更多数据来理解和微调这种方法。

梅茨经常提到的一项此类研究是 2012 年埃里克·M·马修森（Eric M. Matheson）及其同事发表的 NHANES 数据分析，马修森是南卡罗来纳医科大学家庭医学教授。他们发现，生活习惯是死亡率的有力预测指标，因为无论体重等级如何，当人们养成健康的生活习惯时，例如不吸烟、适量饮酒、每天吃五份或更多份水果和蔬菜以及每月锻炼 12 次或更多次时，寿命都会更长。“如果你肥胖但生活方式健康，那么你比正常体重的人更不可能早逝，”马修森说。

他的数据中存在一些差异；例如，吃更多蔬菜与正常体重和超重人群的较低死亡率相关，但与肥胖人群无关，而定期锻炼似乎对正常体重和肥胖人群有帮助，但对超重人群没有帮助。马修森不知道如何解释这些发现。但一种可能的解释是，体重分类本身有些武断，即使是主流体重研究人员也承认这一点。“在 BMI 的每个水平上，人们可能具有不同程度的体脂，或者由于完全不同的因素或因素组合而达到该尺寸，”艾莉森说。“当我们试图说他们的肥胖程度是否会引起健康影响时，他们的年龄、种族、性别和遗传背景都会发挥作用。这不像说肥胖是不好的那么简单。你必须知道对于什么、对于谁、对于何时。”

梅茨不确定她是否已经找到了最佳的医疗保健方法，但她每天都会看到患者，他们肯定她正在朝着正确的方向发展。在体检进行到一半时，陶恩提到她最近刚从饮食失调治疗中出院。“太棒了！” 梅茨说，脸上露出了温暖的笑容。他们进一步谈论了陶恩的饮食，梅茨深思熟虑地组织了对话，询问“你的身体在吃完东西后会给你反馈吗？”而不是像其他医生可能做的那样，就吃什么或避免吃什么提供指示性建议。

体重包容性模型的一个风险是，关于“健康习惯”的对话仍然很容易变成更多评判患者遵守医嘱能力的机会；谈论份量控制和“生活方式改变”可能会被视为鼓励减肥的委婉说法。但梅茨决心只推动对她的患者来说可持续的改变，并且无论是否导致体重减轻，这些改变都具有明显的益处。

陶恩后来告诉我，从饮食失调症中恢复过来的最大挑战之一是接受她的体重不是她需要控制的东西。“我不知道我是否会保持较小的身材。这很复杂，因为我对作为一个身材较大的人所受到的待遇有很多残留的创伤，”她说。但梅茨帮助她认识到，专注于变得苗条而不是健康，已经导致了严重的医疗后果。“有一位医生可以完全将体重从我的医疗保健中移除，这真是改变了我的人生。”