David Rothman 在 2003 年接生了他的最后一个婴儿，并在 62 岁时关闭了他的妇产科诊所。几年后，他成为一家新开诊所 Medcore 的医疗主任，该诊所专门从事 HIV 治疗。
该诊所位于迈阿密机场附近一栋朴实无华的办公楼内。Reyes Cruz 于 1994 年被诊断出患有 HIV，他于 2005 年夏天首次就诊。他告诉 Rothman 他有胃痉挛、牙龈出血和腹泻。Rothman 检查了他的口腔，量了脉搏，并按压了他的胃部。Cruz 抽了血。之后，一位抽血师让他签署一份表格，确认了他的就诊，然后递给他 600 美元现金。Cruz 在近一年的时间里定期去 Medcore 就诊，每次都收到 600 美元，有时在诊所的浴室里，有时在停车场。
Cruz 后来作证说，他谎报了自己的疾病。这家诊所是一个骗局。诊所老板贿赂患有 HIV 的人充当假病人。Rothman 签署了 Medicare 索赔表，用于从未被诊所购买也未提供给患者的 HIV 药物。在约两年时间内，Medcore 就虚假费用向 Medicare 索赔了 4,040,895 美元。银行记录表明，Rothman 从 Medcore 和他据称参与的其他类似计划中至少收到了 60 万美元。
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联邦调查局特工于 2008 年 10 月逮捕了 Rothman 和其他七人。（此时，他已因另一个原因放弃了他的行医执照：州卫生部门指控他仅根据在线问卷开具伟哥处方。）Rothman 被指控犯有医疗保健欺诈和医疗保健欺诈阴谋罪。他面临最高 20 年的监禁。八名被起诉的被告中有四人认罪，包括 Rothman 在内的四人选择接受审判。
就在陪审团即将组成之前，Rothman 的律师提交了一份动议，声明他的委托人没有能力接受审判。在被捕前五个月，Rothman 被诊断出患有阿尔茨海默病。随后的法律程序持续了 11 年——这昂贵的证明了刑事司法系统在处理患有痴呆症的人方面是多么的措手不及。
近 10% 的 65 岁及以上的美国成年人患有某种形式的痴呆症，另有 22% 的人患有轻度认知障碍。阿尔茨海默病是最常见的类型，其症状通常与老年人的认知衰退有关——游荡、定向障碍、记忆丧失、难以找到合适的词语。在额颞叶痴呆症中，一个人可能会变得冲动或失去同情能力。路易体痴呆症会导致震颤和睡眠模式改变。血管性痴呆症患者可能会产生幻觉。症状通常重叠，这可能使诊断变得棘手。
某些形式的痴呆症会引发社会归类为犯罪的行为。并不是说这些疾病会产生违反法律的意图——大多数与痴呆症相关的违法行为并非神经学家所说的“工具性行为”，即提前计划并按计划执行的行为。相反，一个人行为和举止的 радикальные 变化会抹去他们的社会规范意识。他们偷窃。他们性骚扰。他们在杂货店对着其他顾客大喊辱骂性语言。斯克里普斯学院心理学教授斯泰西·伍德回忆起一位病人在便利店开始拥抱顾客，直到经理报警才停止。“我们主要谈论的是冲动控制问题，”伍德说，他曾在许多涉及患有痴呆症的被告和受害者的案件中提供专家证词。“他们只是判断力很差。”
一个人认知和行为的 радикальные 变化往往来自对世界意识的丧失。有些人失去了心理学家所说的心理理论——也就是说，理解其他人也有像他们一样的思想和精神状态的能力。加州大学洛杉矶分校大卫格芬医学院行为神经学项目主任马里奥·门德斯说，患有痴呆症的人也可能失去自我意识的情绪或“你通过他人看到自己”。当这种能力消失时，一个人不再为违反可接受的社会模式而感到羞耻或内疚。这些能力的丧失可能有助于解释阿尔茨海默病患者最常见的犯罪行为——随地小便、盗窃、违反交通规则、性骚扰和非法侵入。
当然，并非所有患有痴呆症的人都会偷窃或闯红灯，但似乎患有这种疾病的人更容易发生犯罪行为。很难确定警方介入痴呆症驱动行为的频率，但一种看待它的方式是通过联邦调查局数据。2019 年，超过 10 万名 65 岁以上的人被捕，这个数字约占美国所有 65 岁以上人口的 0.18%。相比之下，1999 年至 2012 年间在加州大学旧金山分校记忆和衰老中心就诊的患者中，有 8.5% 在确诊后犯下罪行。
大多数与痴呆症相关的违法行为不会导致罪犯入狱，甚至不会被送上陪审团。罪责有两个属性：一个人犯下了罪行，并且他们有意这样做。后者，被称为犯罪意图，通常在痴呆症患者违法时缺失。一旦警察、受害者或检察官意识到被告精神不健全，指控通常会被撤销。
尽管如此，一部分老年人因神经退行性疾病扭曲了他们对可接受行为的认识而犯罪，最终还是被监禁。门德斯回忆起他的一位病人，他因触摸了一个孩子而被捕，如果病人认识这个孩子，这种触摸是可以接受的（“就像拍拍头之类的，”他解释说）。另一位病人因从商店拿走了一些微不足道的东西而入狱。2021 年，一名 67 岁的阿尔茨海默病患者在俄克拉荷马州监狱里待了几个月，据称他偷了一辆汽车，即使逮捕他的警察清楚地知道这个人不明白他为什么被拦下，并且对自己在哪里感到困惑。
佐治亚州立大学公共卫生学院的健康政策和行为科学研究员 Jalayne Arias 想知道律师如何处理因痴呆症引发的罪行而被捕的人，包括他们如何辨别疾病是否是导致犯罪活动的原因。她在 2020 年至 2021 年间采访了 15 位律师，他们的回答（即将发表在《美国法律与医学杂志》上）向 Arias 表明，刑事司法系统缺乏对老年罪犯进行痴呆症筛查的一致方法。
如果警察意识到他们刚刚逮捕的嫌疑人患有阿尔茨海默病，除了最近的派出所或急诊室，他们无处可去。Arias 采访的律师认识到，监狱和监狱在临床上是不合适的，因为仅仅身处不熟悉的地方和情况就可能对患有痴呆症的人有害。没有照顾者的罪犯可能最好安置在长期护理机构，但他们通常负担不起。而且他们现在拥有的犯罪记录可能会使他们无论如何都不符合资格。“我们的法律系统作为一个整体，真的还没有理解这个问题，”Arias 说。
患有精神疾病的被告可能会以精神错乱为由辩称无罪，或者他们可能会坚称他们无法有意识地控制自己——例如，他们在梦游时偷了一块糖果。对于患有认知疾病的老年人，没有这样的保护措施。
总的来说，患有阿尔茨海默病的人被认为是诈骗的受害者，而不是肇事者。他们不会开设虚假诊所来欺骗 Medicare。门德斯说，像这样的罪行“不是你可以轻易归咎于脑部疾病的事情”。
联邦调查局在 2005 年 12 月联系了 Rothman，询问他与 Medcore 的工作。据他的女儿 Raquel Rothman 说，当月晚些时候，他在大陪审团面前作证。Raquel 发现作证只是因为她的父亲穿着西装出现在她姐姐家，这对他来说很奇怪。当她姐姐问父亲为什么穿得这么正式时，他漫不经心地告诉了她他去过哪里。作为律师的 Raquel 震惊地听到他在没有律师在场的情况下作证。（大陪审团听证会的细节是公开不可查的。）
图片来源：马克·史密斯
Raquel 立即联系了她父亲以前的兄弟会兄弟 Joel Hirschhorn。1995 年《纽约客》杂志的一篇文章将 Hirschhorn 描述为一名白领辩护律师，他曾于 1980 年代在迈阿密为毒贩辩护。自从大学毕业后，两人偶尔会碰面，但距离上次见面已经很多年了。当 Hirschhorn 与 Rothman 会面时，他看起来“衣衫褴褛、情绪低落”，完全不像他记忆中那个精明的学生。Hirschhorn 说他给了 Rothman 一位精神科医生的名字。那位医生将 Rothman 转介给一位神经心理学家，后者于 2007 年 3 月诊断出 Rothman 患有轻度认知障碍，并将他送往神经科医生进行进一步检查。2008 年 5 月，在首次医生预约两年多后，以及在起诉书下达前两个月，神经科医生诊断出 Rothman 患有阿尔茨海默病。
美国宪法第六修正案赋予每位刑事被告获得公正审判的权利。这包括确保被告完全有能力理解诉讼程序。审判的认知要求很高：理解证据；权衡出庭作证的利弊；考虑认罪协议；在开庭期间保持警觉和专注；与律师进行有意义的沟通。当一个人的参与辩护能力受到质疑时，他们的律师可以要求进行能力评估，这本质上是对被告思想的调查。
现代关于被告能力规则源于Dusky v. United States 案，这是一个 1958 年的案件，其中一名 33 岁的名叫 Milton Dusky 的男子被指控绑架一名未成年人。Dusky 患有精神分裂症，但法院裁定他有能力处理刑事司法程序。他被判有罪并被判处 45 年监禁。在最初的上诉失败后，最高法院在 1960 年推翻了该判决，导致了能力“Dusky 标准”：被告理解对他们的指控和可能的处罚，并且他们可以协助准备他们的辩护。
Dusky 适用于所有神经系统疾病。法律没有区分可以用药物缓解的精神疾病（如精神分裂症、躁郁症和临床抑郁症）和无法治愈的精神疾病（如痴呆症）。
为了确定被告是否符合 Dusky 能力标准，法院会指定一名专家进行法医评估。这些调查使用与医生用于检查认知障碍相同的工具。首先是生物学测试，以排除痴呆症的其他原因，如维生素缺乏症、HIV 和尿路感染，所有这些都是可以治愈的，这意味着理解问题是可以解决的。评估人员也可能要求进行影像学扫描，以检查大脑内部是否有侵蚀迹象。
痴呆症的认知测试包括检查记忆力、识别能力、语言回忆、执行功能和其他大脑技能的问题。可能会要求患者说出他们所在的城市和州，或者画一个时钟，指针显示特定时间。评估人员可能会通过要求一个人解释谚语的含义来测试他们的是非感。在临床环境中，目标是做出诊断。在法医环境中，目标是确定被告是否可以计划法律策略、理解法庭程序和礼仪、理解对他们的指控、质疑证人并对结果感到投入。
能力评估是严格的，因为它们与美国司法系统的一项基本原则有关：人们必须对违反法律的行为负责。早期阿尔茨海默病患者也不例外。与律师协商的能力并不意味着记住每个相关事实；即使是患有失忆症的被告也被裁定为有能力。“在大多数法律环境中，患有轻度认知障碍或早期痴呆症不足以免除对犯罪的责任，”纽约大学朗格尼医学中心记忆评估和治疗中心主任汤姆·维斯涅夫斯基说。
用于确定接受审判能力的心智能力测试仅提供给予测试那一刻的快照，这无法捕捉痴呆症在一周甚至一天内可能经历的波动。它们可能会遗漏情感或抑制力的丧失。此外，有些人可能会夸大症状以逃避监禁。因此，法医和临床评估人员也会采访家人和朋友。只有了解被告历史的人才能提供关于随着时间推移行为变化的见解。“患者的认知评估严重依赖于有知情人，”维斯涅夫斯基说。
当 Hirschhorn 要求对 Rothman 进行能力评估时，法官任命当地神经心理学家 Enrique Suarez 进行评估。Suarez 在 2009 年 2 月的两天内对 Rothman 进行了四项认知测试，并注意到一些与典型的阿尔茨海默病患者不符的特殊之处。例如，Rothman 的回忆能力比他的识别能力更好。Rothman 在单词列表回忆测试中获得了平均分，但在被问及他是否认出几分钟前向他展示过的东西时，得分远低于平均水平。在一项 Rothman 必须选择他以前见过的两个词中的哪一个的测试中，他的表现也比处于他这个阶段的阿尔茨海默病患者通常表现得差得多。他的智商得分是 85 分（90 到 109 分被认为是平均水平），这让 Suarez 觉得对于一个具有 Rothman 的教育和专业背景的人来说是不太可能的。这也比他大约在同一时间由他的常规神经心理学家进行的同一测试的得分低 20 分。Suarez 觉得很奇怪的是，Rothman 透露他在过去 15 年里一直患有听觉幻觉——听到声音——因为 Rothman 从未向他的任何医生提及此事。
对于家庭部分，Suarez 只采访了 Raquel。法庭记录中没有解释他为什么没有采访 Rothman 的结婚 17 年的妻子 Amanda Rothman。它也遗漏了 Rothman 和 Raquel 自她十几岁以来几乎疏远的事实，因此她不一定知道她父亲发生了什么变化。
在 Suarez 评估一周后，法官举行了能力听证会。自 2006 年以来检查过 Rothman 的所有临床医生都向法官提供了他们的测试结果、影像学报告以及关于 Rothman 是否有能力接受审判的结论。所有人都说 Rothman 没有能力，除了 Suarez，他坚称 Rothman 甚至没有痴呆症。Suarez 说，相反，Rothman 的测试分数非常不一致，有时甚至非常低，以至于它们只能指向一个结论：Rothman 是在装病。他是在装假。
United States v. Gigante 可能是最著名的涉及装病的案件。Gigante 几十年来一直假装患有精神疾病，以掩盖他作为 Genovese 犯罪家族首脑的角色，他在城市街道上走动时自言自语，身穿破烂的衣服。他在 1990 年被捕后，利用这种行为拖延了他的定罪多年。一位法官最终裁定他有能力接受审判，导致他在 1997 年被判有罪。（Gigante 在他死在监狱的前几年才承认了这场骗局。）
检测某人是否在装病不是一门精确的科学。评估人员经常会犯错。Gigante 式的装病很少见。“人们可能既患有精神疾病又在装病；他们可能患有痴呆症并夸大其词，”纽约州刑事法律案件顾问法医精神病学家 Rory Houghtalen 说。“你必须非常小心地使用‘装病’这个词。”
尽管如此，法官还是认为 Suarez 的证词最令人信服。她没有宣布 Rothman 是在装病，但她质疑为什么 Rothman 在 2005 年发现自己正在接受调查后才寻求治疗。她得出结论，Rothman 患有“精神疾病或缺陷”，但这种疾病或缺陷并没有损害他的认知能力到足以让他被法律认定为没有能力的地步。他向他的医生解释了他的清白；他肯定也可以在陪审团面前这样做。她裁定，Rothman 有能力继续进行审判。
法官不允许专家证人作证说 Rothman 的阿尔茨海默病诊断导致了他参与 Medcore 计划。从临床角度来看，不可能知道痴呆症何时开始在人的大脑中扎根，或者何时开始侵蚀一个人的同情心或抑制力。法律系统无法追溯确定他在签署欺诈性 Medicare 表格时的精神状态。
诉讼程序于 2009 年 3 月持续了两周。Hirschhorn 没有试图将 Rothman 的犯罪行为归咎于阿尔茨海默病，但他确实辩称，执行功能问题混淆了 Rothman 对 Medcore 的看法。在他的开庭陈述中，他将 Rothman 称为“一个老糊涂”，他“变得极其缺乏判断力”。后来，他向陪审团辩称，Rothman 是一位忠诚的医生，他正试图妥善照顾他的 HIV 患者。他是一位好医生，但被坏人利用了。
陪审团裁定 Rothman 对他的所有五项指控均有罪，检方要求判处他 135 个月（超过 11 年）的监禁。（所有共同被告也被判有罪。）Rothman 缴纳了 50 万美元的保释金，并在 6 月的量刑听证会之前一直被软禁。
在听证会前十天，Hirschhorn 提交了一份新的动议：他希望法院批准进行评估，以确定 Rothman 是否有能力接受量刑。Dusky 也适用于这个阶段，因为被告必须在量刑前完全理解他们面前的情况。与此同时，一位不参与 Medcore 案件的法官以 Rothman 丧失行为能力为由，任命 Raquel Rothman 为她父亲的紧急临时监护人。
当一个人被裁定不符合 Dusky 标准时，法律允许进行能力恢复——在监狱医院或门诊部强制停留，在此期间，被告可以针对他们的病情接受适当的药物治疗，并接受关于刑事司法系统的教育。他们可能会接受培训，以回答诸如“陪审团的作用是什么？”和“什么是认罪？”等问题。最终，他们被认为有能力返回法庭，案件恢复。
但是，如果他们永远被认为没有能力呢？痴呆症是不可逆转的；没有人能够康复。可用于治疗阿尔茨海默病的药物可能会减缓疾病的进展，但它们不会阻止或逆转疾病。2021 年 6 月批准的 aducanumab 用于治疗轻度阿尔茨海默病是有争议的，因为导致批准的临床试验都没有显示出症状的任何改善。2023 年 1 月批准的 lecanemab 也不会逆转症状。“痴呆症只会越来越严重，”Wood 说。
这意味着患有阿尔茨海默病的被告将经历一个注定要失败的恢复过程。耶鲁大学精神病学家 Tobias Wasser 解释说，他们通常最终在医院被监禁的时间比患有更易治疗的精神疾病的人更长，Wasser 曾是法医精神病医院的首席医疗官。
为了回应 Hirschhorn 提出的量刑前评估请求，法官任命迈阿密西奈山医疗中心维恩阿尔茨海默病和记忆障碍中心主任 Ranjan Duara 神经科医生进行能力检查。Duara 于 2009 年 8 月向法院提交了他的报告。Duara 写道，Rothman 既没有患阿尔茨海默病，也没有装病。他患有额颞叶痴呆症。
人类天生就具有道德指南针。大脑的内侧前额叶区域和前颞叶区域帮助我们评估道德问题。经典的电车难题利用了这一特征：一辆火车正驶向五个被绑在轨道上的人；你会改变它的路线，只杀死一个人吗？“如果你觉得自己直接伤害了某人，那么为了更大的利益，为了更多的人做某事是非常困难的，”门德斯说。
额颞叶痴呆症 (FTD) 攻击了这种道德回路。它侵蚀了我们身上那些同情、让我们感到自我意识、帮助我们区分是非的部分。患有额颞叶痴呆症的人可能知道偷窃是错误的，但如果你问他们从商店里拿走一条围巾而不付款是否是错误的，他们可能会说不。“他们不觉得自己的行为是错误的，而是行为本身是错误的，”门德斯说。FTD 不会引导一位声誉卓著的妇产科医生设计一个精心设计的骗局来欺骗 Medicare，但它可能会阻止他意识到自己参与了 этой 骗局。
在加州大学旧金山分校的研究中，该研究确定了痴呆症患者的犯罪行为发生率很高，其中 FTD 患者亚组的犯罪率最高：在 171 名患者中，有 64 名患者，即 37%。门德斯在 2011 年发表的一篇论文中描述了 FTD 患者有违法倾向，他写道：“FTD 患者在保留了解道德规则和惯例能力的同时，可能会犯下刑事违法行为。”
Duara 对 Rothman 对 Medcore 发生的事情缺乏洞察力，以及他缺乏悔恨感到震惊。“他真的不认为自己做错了任何事，”Duara 说。“他似乎从未承认自己参与这家诊所是判断失误。”MRI 扫描显示，Rothman 颞叶前部（耳朵后面的大脑区域）萎缩了。“毫无疑问，大脑中正在发生一些退行性变，”Duara 说。
鉴于 Duara 的评估与之前专家的评估有所不同，检方要求进行更长时间的评估。法官将 Rothman 送往明尼苏达州罗切斯特市联邦医疗中心进行为期 10 天的评估。那里的心理学家得出的结论是，Rothman 在装病，但法官不同意他们的调查结果——事实证明，评估人员没有痴呆症方面的经验。2010 年 8 月，在 Rothman 被判有罪 17 个月后，法官裁定 Rothman 没有能力接受量刑。
检方希望确保 Rothman 永远不会有能力接受量刑。Rothman 向北卡罗来纳州巴特纳监狱医疗机构投降以接受评估。这家机构在法医精神病学家中广为人知（炸弹客泰德·卡钦斯基直到 2023 年 6 月去世前一直被关押在那里）。负责 Rothman 评估的法医心理学家提供的报告证实，Rothman 没有任何好转，而且永远不会好转。2011 年 6 月 10 日，他被释放，由他的家人监护。
此时，Rothman 的妻子已提出离婚。Raquel Rothman 将她的父亲安置在迈阿密的辅助生活机构中，他只能在工作人员或家人的陪同下离开该机构。她被命令每周给父亲的缓刑监督官打电话，以确认他在该机构，并遵守对他行踪的限制。“我的手机上有两个闹钟，持续了 10 年，以确保我不会错过任何一个电话，”Raquel 说。
直到最后，痴呆症都是一个变形者。Duara 仍然是 Rothman 的医生，在八年多的时间里向美国司法部提交了数十份报告。2016 年，他再次使用 PET 扫描查看了 Rothman 的大脑，发现图像更符合非典型阿尔茨海默病——一种模仿额颞叶痴呆症并导致判断力、洞察力和执行功能出现问题的变体。
2019 年，司法部提出撤销对 Rothman 的案件的请求，法院同意了。Duara 最近一次在 2023 年 1 月检查了 Rothman，他说他的病人“中度至重度受损”。根据 Raquel Rothman 的说法，她的父亲已经无法照顾自己，并且几乎不说话。在 2022 年夏天参观辅助生活机构时，当她坐在 Rothman 的房间里，看着他“时而清醒时而昏迷”时，她说他开始用手在空中轻柔地移动，拇指和食指合在一起。“他在睡梦中缝合，”她说。
Rothman 不一定遭受任何不公正待遇。他可能因为司法系统运作良好或运作不良而避免了牢狱之灾。也许他遇到了一位公正而细心的法官——或者一位非常好的律师。其他面临类似指控的痴呆症被告的境遇并没有那么好。在纽约大学朗格尼健康中心治疗痴呆症的维斯涅夫斯基回忆起一位病人——一位医生——他开始开出不必要的麻醉药处方，最终入狱 15 年。“五年后，他几乎不记得自己的名字了，”维斯涅夫斯基说，“但他仍然被监禁。痴呆症患者受到了极其残酷的对待。”
Arias 等专家提出的解决方案之一是设立一个老年人、认知障碍者等同于少年法庭的机构，该机构认识到，少年犯应适用与成人不同的法律标准，因为他们的大脑尚未完全发育成熟。在联邦层面，这一改变必须由司法部领导，司法部目前更专注于保护患有痴呆症的人免受诈骗犯等罪犯的侵害，而不是帮助成为罪犯的痴呆症患者。各州受到政治意愿的束缚。另一种选择是允许以“痴呆症为由无罪”进行辩护，或制定类似于保护青少年免受终身监禁的量刑限制。
当司法统计局收集关于惩教设施的数据时，它没有专门询问痴呆症，因此患有痴呆症的囚犯的具体人数尚不清楚。2012 年的一项研究有些无济于事地估计，囚犯中的痴呆症发病率在 1% 到 44% 之间，具体取决于监狱的类型和规模。但鉴于痴呆症在一般老年人口中的普遍程度，有理由假设这个数字（无论它是什么）正在上升：2013 年，55 岁以上的人口占州监狱人口的 10%——比 20 年前增加了 7%。一份报告预测，到 2030 年，55 岁及以上的人口将占美国监狱人口的三分之一。
这种增长的原因是多方面的。当美国在 1972 年至 1976 年间禁止死刑时，终身监禁变得更加普遍，即使在禁令解除后也从未减少。庞大的婴儿潮一代已经进入痴呆症最常见的生命阶段，导致诊断数量不断增加。缺乏锻炼和监狱生活的心理动荡可能会加剧老年囚犯的认知衰退，特别是如果他们有其他精神健康问题。
大多数惩教系统不提供老年或痴呆症护理服务。监狱记忆病房，例如 2019 年在马萨诸塞州联邦医疗中心德文斯分院开设的病房，可以帮助保护弱势囚犯的安全。但这种干预措施突出了一个矛盾：Arias 解释说，如果监狱的目的是为了改造，那么当人们不再理解他们为什么在那里时，为什么要继续监禁他们呢？Arias 正在继续从律师访谈中积累数据，以评估我们刑事司法系统的目的。“是否愿意承认监禁患有痴呆症的人，”她问道，“也许是值得怀疑的？”