编者注（3/8/24）：今天，美国食品和药物管理局批准 司美格鲁肽 (Wegovy) 用于降低患有肥胖症或超重且患有心血管疾病的成年人发生心血管死亡、心脏病发作和中风的风险。
药物司美格鲁肽是 Ozempic 和 Wegovy 的活性成分，已知可用于治疗糖尿病、辅助快速减肥，甚至可能抑制药物和酒精成瘾。现在，该药物的制造商诺和诺德进行的一项新试验表明，它可以将心血管疾病引起的心脏病发作、中风和死亡的风险总体降低 20%。
司美格鲁肽是一类被称为 GLP-1 受体激动剂的药物之一，它通过降低血糖和减缓胃排空速度来调节食欲激素。这使人们感到饱腹感更持久，从而避免进食并减轻体重。在备受关注的试验中，该试验被称为“司美格鲁肽对超重或肥胖人群心血管结局的影响 (SELECT)”，超过 17,000 名被认为超重或肥胖且患有心血管疾病但未患糖尿病的人，服用司美格鲁肽或安慰剂，平均近三年。服用该药物的人体重显著减轻，因此降低了心脏并发症的风险，但专家表示，改善的程度表明，该药物的心脏效应可能通过体重减轻以外的机制发生。诺和诺德于 11 月 11 日在《新英格兰医学杂志》上发表了研究结果，并在同日在费城举行的美国心脏协会会议上宣布了这些结果。
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医生们很高兴可能有一种新的方法来降低某些人的心血管风险，尽管他们对药物的成本及其副作用有些顾虑。大众科学采访了马萨诸塞州总医院心脏病专家詹姆斯·贾努齐，他没有参与这项研究，谈论我们应该如何看待其新的发现。
[以下是采访的编辑稿。]
这些结果是否在预期之中？
我认为我们预计会看到效果，但可能不一定是非常显著的效果。出于几个原因，这是一个令人印象深刻的结果。尽管我们认识到这些 GLP-1 受体激动剂可以降低糖尿病患者发生主要心血管事件的风险，但要了解它们在没有糖尿病的肥胖个体中的价值，还需要更多数据。而这项研究确实非常清楚地提供了这些数据。
对我来说，同样非常值得注意的是，纳入体重指数 (BMI) 为 27 或更高的人群，比肥胖人群 [BMI 为 30 或更高的人群，通常给他们开司美格鲁肽] 的心脏病患者群体要大得多。BMI 为 27 被认为是超重，但肯定不是肥胖，而且心血管风险的降低在 BMI 相对较低的人群中似乎更大。因此，虽然患者在 SELECT 研究中[平均]体重减轻了约 9.5%，但该药物的好处似乎显然不仅仅是体重减轻本身。
如果不仅仅是体重减轻，那么它是如何改善心血管健康的呢？
我们根本不知道。GLP-1 受体激动剂对大脑有中枢效应，这显然在下游生物效应中发挥作用。单凭体重减轻无法解释这项试验中的益处。在论文中，研究人员推测这可能与对血压的急性影响或炎症的减轻有关。
我个人的感觉是，这种药物很可能对通过血管的血流有直接影响，同时还会急性降低血压。研究小组看到的血压降低幅度预计会改善心血管事件的风险。
这绝不是第一次，也不会是最后一次，我们看到一种疗法产生了显著的临床影响，但却不知道为什么。但这并不是问题，因为我们已经使用 GLP-1 受体激动剂多年，并且知道它们的风险和益处。
有哪些风险？
在 SELECT 研究中，大约五分之一的服用司美格鲁肽的患者不得不停止治疗。最常见的原因是胃肠道不耐受，这与我们在临床实践中看到的情况一致。尤其是在治疗初期和剂量增加期间，患者出现恶心、呕吐和腹泻的情况并不少见。而且，当身体在快速减肥期间代谢脂肪时，会导致肝脏分泌额外的胆固醇进入胆汁，这可能会导致胆结石。但这更多是药物帮助人们减肥成功的副产品，而不是药物本身。
长期不良风险相对较少，但其中之一是 GLP-1 受体激动剂的作用包括脂肪组织和肌肉的流失。这是我们需要密切关注的事情，尤其是在我们身体较弱的患者中。这引起了人们对开发可能对骨骼肌质量影响不如司美格鲁肽大的减肥药的浓厚兴趣。
根据新的发现，医生是否应该开司美格鲁肽来预防心脏问题？如果应该，那么哪些人应该获得处方？
简单地说，任何 BMI 为 27 且有心脏病发作史的人都应该接受治疗，这将描述大量患者。鉴于 Wegovy 的价格 [每月 700 美元至 1,300 美元之间]，治疗每个可能符合条件的患者将对医疗保健系统造成经济负担。合理地说，我们需要更好的工具来识别谁最能从司美格鲁肽或其他 GLP-1 相关药物的治疗中获益，以便我们可以更精确地集中我们的疗法。
该药物实际上是否像看起来那么有效？
在 SELECT 研究中，主要终点是非致命性心脏病发作、非致命性中风或心血管死亡。而治疗所需人数 (NNT) 是试验中需要接受司美格鲁肽而非安慰剂治疗以减少这些严重事件之一的患者人数。这个数字超过 60，这意味着有 [超过] 59 名患者没有预防事件发生，至少在三年的随访期内是这样。
还有其他心血管疗法具有低得多的 NNT 来减少事件。鉴于司美格鲁肽的成本，我们是否会对治疗 60 名患者以在三年期间减少一个事件感到满意？无论是临床变量、血液检查、炎症指标、基因测试，甚至是影像学检查，肯定有很多方法可以衡量未来事件的风险，我怀疑这些方法将更清楚地说明谁最能从治疗中获益。与此同时，问题是 [保险公司] 是否愿意为这种适应症支付药物费用。
诺和诺德已要求美国食品和药物管理局扩大司美格鲁肽的批准范围，以包括心血管用途。我们预计监管机构会采取什么行动？
美国食品和药物管理局不会根据 NNT 提出建议；它将根据试验的优点提出建议。这项研究不仅达到了其主要终点，而且确实取得了非常令人印象深刻的结果。我完全预计 [诺和诺德] 将获得监管部门的批准。
下一步是什么？
这是多项试验中的第一项，这些试验将真正彻底改变我们管理肥胖症和心血管疾病患者的方式。目前正在研究与司美格鲁肽类似的、针对多种食欲激素的药物变体。然后还有与 GLP-1 完全无关的药物正在探索中。现在人们对探索不同的方法来安全地通过药物减肥，并以降低心血管风险为并行目标，抱有极大的热情。
另一个需要考虑的重要领域是肥胖症会使心力衰竭复杂化。我们有充分的理由相信，有效治疗肥胖症和心力衰竭将降低心血管风险，因此这是一个绝对需要进一步探索的领域。