在早期医疗培训中，我们中的一人照顾了卡拉，一位患有阿片类药物成瘾的年轻女性，她无家可归，并想停止使用芬太尼。我们开始给她服用美沙酮——治疗阿片类药物成瘾最有效的疗法之一。但卡拉（不是她的真名）也已经等待治疗机构的床位超过一周了。一位医院个案经理告诉团队，获得康复床位是卡拉持续从芬太尼中康复的唯一机会。个案经理指出，虽然有些机构可能非常严格，但结构和责任感是这些患者最需要的。
这个人护理团队的每位成员——从护士和社会工作者到住院医师和主治医师——都点头表示同意。但这后来让我们停下来思考。这是卡拉唯一的康复机会吗？住院治疗机构甚至会接受像她这样服用有效药物（如美沙酮或丁丙诺啡）的人吗？一些医疗保健人员认为这些药物是“用一种药物替代另一种药物”？完成治疗后她会去哪里？而且，最重要的是，卡拉真正想要的是什么？
政治家、医疗保健提供者和成瘾治疗背后的企业都在拼命呼吁增加成瘾“治疗床位”——也称为“居住治疗”、“住院治疗”或“康复”。这些增加床位的呼吁正在全国范围内发生，从波士顿和旧金山等城市（州长加文·纽森最近承诺在这些城市建造超过10,000张“行为健康床位”）到美国更偏远的地区。但建造更多的成瘾治疗床位只是权宜之计，而非更持久的解决方案。
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由于药物过量死亡每年夺走超过10万美国人的生命，医疗专业人员需要重新审视我们国家的住院成瘾治疗系统，这个系统通常是善意的，但并非总是以证据为基础，尤其是在治疗阿片类药物成瘾患者方面。为了促进药物滥用障碍患者的健康和尊严，我们需要一个具有不同优先事项的成瘾治疗格局，即投资于扩大药物、行为疗法、经证实的危害减少干预措施以及为同时患有成瘾和无家可归问题的人提供的永久性经济适用房的获取途径。最重要的是，我们需要停止认为成瘾者无法参与自己的治疗。我们不应强制规定护理类型，而应与患者合作，了解他们希望治疗是什么样子。
在20世纪40年代，阿片类药物成瘾者在联邦政府运营的机构接受治疗，当时这些机构被称为“麻醉品农场”。这些机构类似于监狱，具有广泛的安保和牢房，患者主要是通过法院强制治疗作为刑事指控判决的一部分入院的。虽然临床医生在这些机构工作并领导强制咨询课程，但患者花费大量时间进行各种类型的劳动作为成瘾治疗的一种形式，包括务农、杂务和照顾动物。在20世纪50年代和60年代，较小的治疗社区（TC）开始流行，这些社区是长期的、仅限戒断的居住项目。治疗社区强调攻击疗法等行为矫正技术，这与以患者为中心的医疗模式相悖，它们之所以成为主流，主要是因为医学界已经放弃了成瘾问题。
治疗社区——因Synanon而臭名昭著，Synanon成立于1958年，后来演变成邪教——没有医疗专业人员在职，并制定了严格的规则，如果参与者不遵守，就会经常遭受羞辱策略，例如戴上呆子帽。虽然远不如以前常见，但它们今天仍然存在，并且在很大程度上是法院强制执行的。唯一能为卡拉提供床位的机构是治疗社区。她拒绝了，因为它让她想起了监狱：没有手机，不能与不同性别的人互动，并且每天都有杂务。
关于居住治疗机构内治疗结果的数据有限。但我们确实知道一件有效的事情。特别是对于阿片类药物成瘾患者，与未接受治疗或未提供阿片类药物成瘾药物治疗的治疗相比，使用美沙酮或丁丙诺啡的门诊治疗显着降低了药物过量率和阿片类药物复吸率。然而，2020年对美国各地居住治疗计划的一项调查显示，只有29%的居住治疗计划提供药物。
普通医疗服务提供者几乎没有接受关于药物滥用治疗项目提供哪些服务以及哪种服务效果最佳的教育。许多治疗机构采用了包括匿名戒毒会/匿名戒酒会 (NA/AA) 在内的 12 步疗法，并且大多数机构都侧重于心理教育。虽然 12 步疗法可能对某些人有帮助，但它并非正式治疗，并且在理念上倾向于避开药物治疗，而药物治疗是阿片类药物成瘾的金标准疗法。许多 12 步和 NA/AA 项目还带有宗教色彩和基督教根基——这会让其他信仰或无神论者感到排斥。
相反，许多成瘾治疗机构被指控存在剥削行为。耶鲁大学、哈佛大学陈曾熙公共卫生学院和约翰·霍普金斯大学彭博公共卫生学院的卫生政策研究人员领导的 2021 年审计研究表明，33% 的来电者（冒充寻求居住治疗的阿片类药物成瘾的无保险患者的研究人员）在临床评估之前就获得了机构的名额。大多数机构要求支付巨额前期费用。如果来电者有任何精神疾病合并症，大多数会被拒绝，而精神疾病合并症是药物滥用障碍人群中最能从住院治疗中获益的亚群。根据 2021 年国家药物滥用与精神健康调查，约有 2040 万美国成年人患有精神健康问题和药物滥用障碍。
居住成瘾治疗床位并非解决我们成瘾危机的万灵药。在过去联邦调查中回应的药物滥用障碍患者中，约有 97% 的人表示他们不想寻求治疗。医学界的成员看到这些数据，很快就会责怪吸毒者。相反，临床医生和医院管理者应该反思我们提供的治疗在哪些方面不足。可以肯定的是，许多人发现居住成瘾治疗项目很有帮助，并将他们的康复归功于这些项目。但他们需要更多选择。
成瘾治疗应包括不仅仅是建造机构。我们必须将成瘾治疗完全融入医学，这样我们就可以像对待任何其他健康状况一样对待它，在提供基于严谨科学的治疗的同时，还要解决患者的健康社会决定因素。卡拉不需要居住治疗；她已经在服用美沙酮，这是最好的治疗方法之一。但她没有的是一个可靠的居住地。在我照顾卡拉的最后一天，她得到了一张床位。我们中的一人在两周后查看了她的病历：她又回到了我们的急诊室。我们并不感到惊讶，只是感到绝望和沮丧，因为卡拉真正需要的是一个家、一份工作和密切的随访，而不是一个机构。
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