拉肖恩·福特一直对自己的健康一丝不苟。他饮食健康， регулярно 锻炼，从不吸烟。但去年，当这位 48 岁的伊利诺伊州众议员得知演员查德维克·博斯曼死于结肠癌时，他决定提升自己的医疗保健水平。2020 年 10 月，福特预约了他的初级保健医生进行结肠镜检查，并且顺便也做了前列腺癌筛查。
结肠镜检查结果正常，但他的医生拒绝开前列腺特异性抗原 (PSA) 检测，称福特不在建议的筛查年龄范围内。尽管福特没有任何迹象表明自己有任何问题，但他还是找到了另一位医生帮助他进行了简单的血液检查。
PSA 水平在 4 到 10 之间的男性患前列腺癌的几率约为四分之一。如果水平高于 10，则风险会升至二分之一。福特的 PSA 水平为 11，非常高，以至于他的医生再次进行了检测以确认。这次登记的 PSA 为 12。
西北大学范伯格医学院泌尿外科主任爱德华·M·谢弗说，像福特这样的黑人男性被诊断出患前列腺癌和死于前列腺癌的比例过高。“我很惊讶，如果你是一个黑人男性，你对你的医生说‘我想进行前列腺癌筛查，因为我属于高危人群’，他们会说不，”他说。“这对我来说有点震惊，但我在我的诊所里确实会看到像众议员福特这样的人，而且频率还不低。”
福特随后的血液检查和 MRI 发现了进一步的异常，活组织检查证实他患有前列腺癌。谢弗进行了根治性前列腺切除术，切除了福特的整个前列腺。几个月后，他被宣布为无癌。
“我的癌症已经处于侵袭性阶段。它覆盖了我的大部分前列腺，但幸运的是它仍然被控制住了，”他说。“如果我没有为自己辩护，而是等到 50 岁才做检查，可能就为时已晚了。”
他的经历说明了两件事：癌症筛查可以挽救生命，但癌症筛查并非所有需要它的人都能获得。有色人种、低收入人群和农村地区居民往往最容易受到筛查差距的影响，原因复杂且常常相互关联。成本和缺乏机会、健康知识匮乏、隐性偏见以及文化和结构性障碍都发挥了作用，癌症风险的差异以及筛查融入患者护理的方式的巨大差异也是如此。结果是，太多的癌症被发现得太晚，导致太多可以避免的死亡。
美国癌症研究协会关于癌症差距的报告显示，有色人种接受建议检查的次数明显少于白人，并且更有可能被诊断出患有晚期疾病，从而降低了他们的生存机会。“这个国家的癌症筛查存在巨大的不公平现象，”北卡罗来纳州夏洛特莱文癌症研究所所长德里克·拉加万说。“非裔美国人和拉丁裔人群的乳腺癌、结肠癌、前列腺癌和肺癌筛查远低于应有水平。如果我们能够解决这个问题，我们就可以大幅降低癌症死亡率。”
一种模式并不适合所有人
医学协会和专家小组不断根据新的研究重新评估其筛查指南，使用更新的模型和最新的数据。然而，结果可能是关于谁应该接受筛查以及筛查频率的令人困惑且看似不一致的指南，导致许多初级保健提供者不了解最新的建议。这可能意味着这些筛查的实施方式存在巨大差异——在个体医生和大型医疗系统之间——以及保险公司对它们的报销方式也存在巨大差异。这也可能意味着哪些患者获得他们需要的筛查存在巨大差异。
谢弗等研究人员表示，更令人担忧的或许是，医疗团体通常制定同质化的指南，而没有考虑到种族群体之间的差异。例如，对于乳腺癌，最近的研究表明，45 岁以下的黑人女性和 60 岁以上的白人女性的发病率较高。然而，美国预防服务工作组 (USPSTF) 和其他几个医疗团体并未按种族区分，而是建议平均风险人群从 50 岁开始进行乳房 X 光检查。最近发表在 Journal of Breast Imaging 杂志上的一份报告中的研究人员认为，这并没有承认黑人女性往往患有更具侵袭性的乳腺癌，且发病年龄更小。对于这个群体，这些研究人员建议从 40 岁开始进行年度筛查。
黑人乳腺癌联盟 Touch 的首席医学顾问兼宾夕法尼亚州 Grand View Health 癌症项目医学主任莫妮克·加里说：“关于 40 岁以下黑人女性乳腺癌发病率差异的数据令人信服，当我们通过健康公平的视角看待癌症筛查和诊断时，必须考虑到这些数据。”“目前的指南是我们‘不看肤色’时会发生什么的一个例子。它们可能会使已经很脆弱的群体面临更大的伤害风险。”
宫颈癌也存在类似的差距。2018 年，USPSTF 和美国癌症协会 (ACS) 都建议 21 岁至 65 岁的女性每三年进行一次巴氏涂片检查。建议 30 岁至 65 岁的女性同时进行巴氏涂片检查和 hrHPV 检测，后者筛查是否存在高危型人乳头瘤病毒——宫颈癌的主要风险因素——每三 (ACS) 至五 (USPSTF) 年一次。似乎还不够令人困惑的是，美国癌症协会在 2020 年 9 月改变了立场。由于宫颈癌在年轻女性中非常罕见，因此它建议仅检测 hrHPV，并将起始年龄从 21 岁改为 25 岁。理由是，每五年进行一次更准确的 HPV 检测可以比每三年进行一次巴氏涂片检查更有效地降低宫颈癌的风险。
这对一些临床医生来说令人担忧，他们将宫颈癌发病率和死亡率的差异归因于筛查机会较少。西班牙裔女性宫颈癌的发病率比白人女性高 32%，黑人女性死于宫颈癌的可能性高于任何其他种族或族裔群体。限制筛查选择可能会削弱弱势群体的癌症预防计划。如果新的指南（提高了首次筛查的建议年龄）被广泛采用，保险公司可能会改变报销以与之匹配，这可能会进一步降低最弱势社区的筛查率。
正如福特去年秋天发现的那样，筛查指南强烈影响着谁被转诊进行筛查以及保险提供商将为谁承保哪些检测。问题在于，这些指南是基于以白人为主体的受试者进行的临床试验。
研究表明，即使黑人吸烟时间较短，他们患肺癌的风险也较高，他们参与临床试验可能会对由此产生的任何筛查指南产生重大影响。拉加万指出了 2011 年全国肺癌筛查试验，该试验研究了 53,000 多名目前或以前的重度吸烟者，以确定一种名为低剂量计算机断层扫描 (LDCT) 的筛查形式的成本和有效性。他们的参与者中只有不到 5% 是黑人。欧洲关于同一主题的试验 NELSON 肺癌研究也研究了 LDCT 筛查，参与者为 7,557 人。研究人员没有提及非洲血统的人。
调查前列腺癌筛查益处的临床试验也排除了黑人男性，尽管这个人群的发病率和死亡率更高。这些完全由白人男性组成的试验表明，PSA 筛查几乎没有或根本没有益处。因此，2012 年，USPSTF 担心过度诊断和治疗小的、良性或生长缓慢的癌症，建议不要对任何人使用前列腺癌筛查。该组织在 2018 年部分推翻了其决定，而是建议对于 55 岁至 69 岁的男性，筛查决定应由个人自行决定。
但一些研究人员终于开始承认临床试验参与和制定更相关的筛查指南中多样性的重要性。2019 年发表在 JAMA Oncology 上的一项研究发现，患肺癌的黑人吸烟者比患有该疾病的白人吸烟者更少符合筛查标准。这是因为黑人吸烟者在更年轻的年龄和更高的比率下患上肺癌。研究人员发现，68% 的黑人吸烟者在确诊时不符合筛查条件，而白人吸烟者为 44%。
USPSTF 在今年早些时候引用了这项研究，作为降低其建议的肺癌筛查年龄（从 55 岁降至 50 岁）和减少包年数（吸烟年数乘以每天吸烟包数）（从 30 年降至 20 年）的一个因素，大大扩大了潜在的可及性。然而，只有 5.7% 的高危人群实际接受了筛查，部分原因是筛查中心匮乏和缺乏意识。
成本障碍
肺癌巴士的建造目的就是为了提高癌症筛查的可及性、意识和可负担性。这辆 35 英尺长的汽车是莱文癌症研究所的创意，配备了 LDCT 扫描仪，为北卡罗来纳州当地社区患晚期肺癌风险最高的人群提供服务。这些患者传统上往往患有高比例的无法手术的肺癌，他们也可能面临交通障碍或缺乏保险。
赫伯特·巴夫就是其中之一。58 岁的巴夫已经吸烟 20 多年了，但他不知道可以进行肺癌筛查。2018 年，巴夫去北卡罗来纳州摩根顿的诊所进行例行体检，并随意提到他有时呼吸困难。他的医生建议他在肺癌巴士上进行免费筛查。巴夫的快速、无创检查显示他的左肺上有一个镍币大小的肿块，后来被诊断为 1 期肺癌，仅通过手术就治愈了。
自 2017 年 3 月首次航行以来，肺癌巴士在解决健康差距方面取得了显著成功。“我们专门使用巴士为没有保险和保险不足的人以及农村贫困人口进行筛查，”拉加万说，他指出他们启动筛查计划的目的是专门解决他们在患者群体中看到的可及性问题。他们在 2020 年的《肿瘤学家》杂志上发表了初步结果。“我们的数据显示，在我们筛查的 1,200 人中，78% 是农村贫困人口，20% 是非裔美国人。我们发现了 30 例肺癌，其中 21 例处于可能治愈的阶段，”他说。“如果你真的想克服医疗差距，你就可以做到。”
成本也影响到其他筛查。乳腺癌和宫颈癌筛查最先进、最准确的技术更昂贵且更难以获得。农村和资源不足的地区最有可能在获得最新技术方面滞后。长期以来，筛查指南一直建议将 HPV 检测与巴氏涂片检查结合使用，随机临床试验表明，与单独进行巴氏涂片检查相比，它可以实现更好的检测、更少的假阳性和更低的死亡率。但是，HPV 检测在宫颈癌发病率、发病率和死亡率不成比例地高的社区受到限制。
三维乳房 X 光检查是另一项进步，对于有经济能力的人来说更容易获得，尽管医生表示传统的乳房 X 光检查仍然是所有患者的标准。这项技术将无数二维扫描数字缝合成立体的 3D 图像，与传统的乳房 X 光检查相比，它可以检测到更多的癌症，并且假阳性更少。但它只是有选择性地可用。根据发表在 JAMA Network Open 上的一项研究，黑人和拉丁裔女性，以及那些受教育程度较低和收入较低的女性，无法像白人、受过良好教育或收入较高的女性那样容易地获得 3D 乳房 X 光检查。为这些患者服务的诊所根本没有必要的工具。“[该] 设备更昂贵，而且并非随处可用，”特拉华州里霍博斯海滩 BeeBe 乳腺健康中心乳腺外科医生兼负责人戴安娜·迪克森-威特默说。
结构性和文化障碍
自 2010 年《平价医疗法案》通过以来的十年里，获得医疗保险的美国人比以往任何时候都多。美国癌症协会的研究表明，扩大的政府覆盖范围在通过消除许多自付费用来使癌症筛查机会更加公平方面取得了长足进步。仅举一个例子，2020 年 7 月《癌症杂志》上的一份报告发现，扩大医疗补助的美国州的高 PSA 结果男性较少，这表明他们比居住在未扩大医疗补助的州的人更早接受筛查。至少在这种情况下，保险似乎与更好的筛查结果直接相关。
杜克癌症研究所癌症流行病学家兼社区外展和参与副主任托米·阿金耶米朱说，解决成本问题是一个良好的开端。阿金耶米朱探讨了种族、民族、收入和获得医疗保健机会之间的相互关系，并为北卡罗来纳州的社区制定外展策略。“黑人、西班牙裔或拉丁裔社区的人们不太可能接受他们有资格接受的筛查，”她说。“可负担性……是一个重要原因，特别是对于少数族裔和低收入人群而言，但也有其他非常重要的维度与成本无关。”
阿金耶米朱说，消除筛查差距需要解决结构性障碍。这些障碍可能包括知道最近的设施的位置、能够到达那里以及设置适合工作时间不灵活的人的时间。
关于风险因素以及因此需要什么筛查和何时进行筛查的教育是另一个结构性问题。许多人缺乏基本理解或初级保健提供者来帮助告知他们。当独立的社区健康倡导者坦尼娅·韦弗十多年前开始为弗吉尼亚州朴茨茅斯服务不足的黑人女性争取乳腺癌筛查时，许多人甚至不明白自己需要什么护理或应该联系谁获取信息。
韦弗说：“许多女性甚至无法发音‘乳房 X 光检查’这个词，有些人将乳房 X 光检查与患乳腺癌混淆，因为没有人对她们进行过教育。”“当市政府发出宣传册时，它们都被指定用于朴茨茅斯更富裕的地区。”
阿金耶米朱说，即使有人克服了所有这些障碍，与提供者的互动也至关重要。“他们是否对你颐指气使？他们是否用容易理解的语言解释事情？他们是否尊重地回答你的问题，并对你表示关心和关爱？”她说，如果不是这样，那么患者将来不太可能返回进行筛查。
这正是韦弗在她合作的女性身上看到的。她安排她们在当地一家医院进行免费乳房 X 光检查，但从未想到她们会因为照顾自己的健康而受到嘲笑。韦弗说：“许多女性垂头丧气地回来，说她们再也不会去了，因为她们觉得自己不受欢迎。”“她们听到一个人说，‘她们一直拿着这些优惠券来这里做免费乳房 X 光检查。’”
今天，越来越多的证据——医学、流行病学和社会学证据——表明，与癌症相关的差距与被称为健康社会决定因素的广泛影响密切相关，这些因素涉及人们生活和工作的条件，这些条件会影响他们的健康风险和结果。临床医生和其他医疗保健提供者也越来越认识到，帮助那些受影响最严重的人将需要有重点和协调一致的社会行动。全国各地的学术机构和医疗保健系统正在建立多学科项目，优先考虑健康公平，以便最弱势的人群获得他们需要的癌症筛查检测。
西北大学就是这些项目之一，福特在那里接受了治疗。西北医学的 HOPE 项目（健康外展促进公平）在芝加哥地区向当地社区宣传健康差距，旨在提高健康结果的公平性。在初级保健筛查期间，医生现在会定期与患者谈论他们的经济和社会状况。他们要求患者描述他们的生活条件，以便更好地了解和解决任何潜在问题。福特现在是定期体检和成为自己医疗倡导者的积极倡导者，他与 HOPE 项目合作，接触与他情况相似的其他人。
今天，HOPE 项目和其他项目正在寻找方法来帮助缩小癌症公平差距，无论是在筛查还是其他方面。谢弗说，拥有良好信息、受到尊重和善待以及有人帮助指导他们完成令人困惑的过程的患者能够做出更好的决定。“通过开始识别这些不同的健康社会决定因素，我们可以影响这一点并有所作为，”他说。“持续进步的希望正在闪现。”