在医院里，以诊断和治疗的名义发生在你身上的很多事情都是侵入性的。根据你的病情，医生可能需要疏通你的动脉，以便为你的心脏输送更多血液，或者用毒药充斥你的身体以杀死癌细胞，或者锯开你腿上的骨头以更换破碎的髋关节或磨损的膝关节。如果一个陌生人在后巷拿着手术刀或注射器向你走来，你会认为这是袭击和殴打。但在医院里，我们大多数人都会心甘情愿地预约并支付大笔费用，以便接受精确的刺探和雕琢，因为我们相信医生的技能和知识，并认为其他选择——疾病、丧失能力或早逝——肯定更糟。
但是，有多少患者真正了解他们正在接受的检查或治疗的替代方案或风险和益处？现代医疗保健的指导原则之一是，除非在紧急情况下，医生必须在任何侵入性医疗程序开始前获得患者的许可。这种“知情同意”应该基于早期的对话，在此期间，医生确保患者了解该程序将要做什么和不会做什么，以及相对于其他选择的益处和风险。
不幸的是，在美国各地的医院和诊所中，通常发生的情况远非理想：在进入手术室或进行某些检查或治疗的路上，护士或技术人员会将一叠法律文件的写字板塞给患者签字。在大多数情况下，这张纸要么是一份模糊的许可单，承认患者已被“告知”有关该程序的信息，要么读起来像一份法律弃权书——一份冗长的清单，列出了每一种可能出错的副作用和罕见并发症。健康素养专家表示，这些写得糟糕、匆忙签署的表格毫无意义，甚至更糟。研究始终证实，有缺陷的许可单并没有提高患者的理解或安全性。它们也不能保护医院或医生免受不当医疗诉讼。
关于支持科学新闻
如果您喜欢这篇文章，请考虑通过以下方式支持我们屡获殊荣的新闻报道 订阅。通过购买订阅，您正在帮助确保有关塑造我们当今世界的发现和想法的具有影响力的故事的未来。
为了弥合差距，越来越多的医疗中心现在正在转向技术——特别是，旨在超越不适合任何人的通用同意书的交互式计算机程序。这些软件解决方案在方法和目标受众方面差异很大。有些是针对医生的，有些是针对患者的。有些旨在在就诊期间与医疗保健提供者一起审查；另一些可以在家中与家人一起观看。健康研究人员仍在争论每种方法的有效性。对它们的严格外部测试几乎还没有开始。但每个人都赞扬这些新方法共同的目标。首先，这些程序旨在帮助使关于从血管成形术到扁桃体切除术的每项侵入性手术的相对利弊的讨论对患者更有意义。其次，它们旨在让医生在诊断和治疗过程中更早地谈论益处和风险，以便患者可以就自己的医疗保健做出真正知情的选择。
耶鲁大学的哈兰·M·克鲁姆霍尔兹说，传统的同意书未能告知患者或改善他们的护理的有力证据已经增长了十多年，他研究了系统出错的方式。他说，最具说服力的全国性调查之一是2000年发表的一项对540份表格的审查，这些表格是从美国157家随机选择的医院收集的，由梅丽莎·M·博特雷尔领导的公共卫生团队收集，当时她在纽约大学，现在在美国退伍军人事务部工作。其分析揭示了一团糟：有些表格简短而模糊；另一些则冗长而令人困惑。许多表格包含法律术语，混淆了同意过程的决策性质。只有大约四分之一的表格超越了对程序的基本描述，包括常见风险、益处和替代方案。
在研究的文件中，近60%的文件中，医院提交表格的原因是为了“防止责任”。克鲁姆霍尔兹说，通常情况下，知情同意过程已经恶化为“主要成为医院的风险管理工具——一种试图避免医疗事故诉讼的方式——而不是一种促进良好决策的方式。在我看来，这真是一种耻辱。”
斯坦福大学医疗中心医疗事故案件顾问律师杰弗里·F·德赖弗说，通常情况下，这些表格甚至没有达到自我保护的目的。首先，研究表明，此类表格的法律语气会激怒患者，并使他们怀疑医生和医院，而这种怀疑可能会增加日后诉讼的可能性。此外，有充分证据表明，即使医疗程序执行得完美，也可能产生不良后果，但冗长的潜在医疗并发症清单对那些因疾病或焦虑而分心的人们没有任何帮助，德赖弗说。他的研究表明，患者经常起诉是因为他们错误地认为已知的手术并发症是医疗错误造成的。冗长的表格只会助长此类案件。“我们意识到我们需要的是更好的患者前期教育，”德赖弗说，“以确保患者对可能发生的事情的期望与医生的期望相似。”
无论采用何种方法，沟通都至关重要。加州大学旧金山分校的内科医生和健康素养专家迪安·席林格及其同事最近发表了一篇对旨在改善知情同意过程的不同程序的44项小型研究的综述。他们发现，提高患者对风险和权衡的理解的关键是进行高质量的讨论——无论是计算机程序提示的讨论，还是对以简单书面形式解释利弊和替代方案的回应。任何让患者用自己的话语重复他们所学到的东西的方式都显着改善了同意过程。
两种新选择
医院在购买基于技术的系统时面临的首要决定之一是，他们是希望更多地关注知情同意过程的医生方面还是患者方面。2006年，斯坦福医疗中心选择了一家总部位于芝加哥的公司Emmi Solutions的以患者为导向的产品。
患者从医生办公室或家中登录Emmi的在线计算机模块之一。所有程序都是交互式和自定进度的，通常需要大约30分钟才能完成，尽管它们可以暂停或回顾。涵盖了近200种经常执行的手术——从结肠镜检查到髋关节置换术。医生可以启用查看器向他们或他们工作人员中的其他人键入问题，并通过在线聊天发送以获取回复。
视听程序优于严格的纸质表格的优势之一是，它可以自动检查理解程度，并标记某些项目以进行更深入的讨论。例如，该程序会跟踪患者提出的所有问题以及他们每次请求更多信息的时间。该列表提醒医生在下次预约时解决剩余的疑虑或困惑。然后，在手术前，患者仍然签署一份非常简短的书面同意书，表明他们已观看交互式程序并与医生进行了讨论。“知情同意是过程，而不是形式，”德赖弗说。“这张纸应该只是对他们记忆中讨论过的内容的一种提醒。”
跟踪患者的每次点击和屏幕视图的能力也可能降低医疗事故成本。当一位潜在的诉讼人被告知她的计算机点击模式证实她实际上查看了描述该并发症的屏幕截图四次并与她的医生讨论过时，她撤销了对斯坦福的医疗事故指控。
与此同时，退伍军人健康管理局选择了另一条道路，依靠针对医生的软件。亚特兰大Dialog Medical公司的一款名为iMedConsent的程序，允许医疗团队快速创建针对每位患者需求的同意书和教育材料包。医生在程序中键入2200种医疗状况、治疗或手术中的任何一种的名称，屏幕上就会弹出特定于该状况或手术的同意书。在线模板的不同部分以六年级英语或西班牙语详细说明了该程序的益处、风险和替代方案。该模板还提示医生与患者讨论如果他们选择不进行治疗或手术的预后。
如果需要更多信息，医生可以从Dialog Medical广泛的在线图书馆中调出并打印教育宣传册或插图。患者和医生可以在屏幕上一起研究这些信息，或者患者可以将信息带回家与家人一起按照自己的节奏复习。由于表格成为患者电子病历的一部分，因此退伍军人事务部系统中的任何医疗团队成员都可以轻松查看发生了哪种同意讨论，并回答任何进一步的问题。
加州大学旧金山分校的席林格赞扬任何使知情同意过程“不仅仅是医疗米兰达警告”的尝试。但他担心，还没有足够的独立研究来评估各种提供知情同意的方法的有效性。然而，有一点是明确的。事实证明，真正的面对面互动才是最好的良药。