努鲁八年前去接受艾滋病毒筛查时，已经做好了最坏的打算。在乌干达照顾因该病毒去世的母亲后，努鲁搬到英国学习，并决定掌握自己的健康。“我已经准备好被告知我感染了艾滋病毒，”她说。“我觉得，‘没关系。我一直以我母亲为榜样’。”
她没有想到的是，她被诊断出患有另一种病毒感染：乙型肝炎。“健康工作者告诉我这件事的方式，就好像，‘这比艾滋病毒还糟糕。’我感到困惑，我想自杀，”努鲁说（她要求本文不使用她的真名）。“我只是不明白那是什么，因为从来没有人谈论乙肝——他们谈论艾滋病毒。那是经过充分研究的，被充分谈论的，有充分记录的。电视上到处都是。但乙肝不是。”
乙型肝炎病毒（HBV）通过血液和体液传播，侵入肝细胞，据估计每年在全球造成近100万人死亡，主要死于肝癌或肝脏瘢痕（肝硬化）。乙肝病毒的致命性不如艾滋病毒，许多携带该病毒的人没有症状。但是，由于有超过2.5亿人患有慢性乙肝病毒感染，是艾滋病毒感染人数的七倍多，因此其全球死亡人数现在可以与更令人恐惧的艾滋病毒相匹敌。
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肝炎——或肝脏炎症——是由多种病毒引起的，但乙型和丙型肝炎与大多数死亡有关。在2016年，即可获得的最新估计年份，全球病毒性肝炎死亡人数上升至140万，超过了结核病、艾滋病毒或疟疾的单独死亡人数。
尽管可以通过儿童早期疫苗接种来预防乙肝病毒感染，并且可以使用与对抗艾滋病毒相同的抗逆转录病毒药物进行治疗。“艾滋病毒是一种急性流行病，投入了大量资源。这与乙肝的情况完全不同，乙肝已经伴随人类数万年——而且由于这种无形的传播，它从未获得像艾滋病毒那样多的政治倡导、资金、精力和教育，”英国牛津大学研究乙肝等病毒感染的免疫学家菲利帕·马修斯说。
研究人员和卫生工作者现在希望改变这种状况。两年前，世界卫生大会认可了世界卫生组织（WHO）到2030年消除肝炎作为公共卫生威胁的战略，世界卫生组织将此定义为将新感染病例减少90%，死亡人数减少65%。
一个主要重点是应对撒哈拉以南非洲地区日益严重的乙肝危机。其他高风险地区，如西太平洋地区（从中国延伸到新西兰），长期以来一直为儿童接种疫苗，这是继1992年世界卫生组织决定将乙肝纳入常规疫苗接种方案之后。因此，尽管该地区仍有约6%的人口患有乙肝，但那里的大多数儿童和青少年都受到了保护。但在撒哈拉以南非洲地区，据估计也有约6%的人口目前受到感染，只有不到十分之一的儿童接受了必要的疫苗接种。该地区在包括筛查和诊断在内的所有其他干预措施以及治疗病毒感染者方面也排名最后。
乌干达坎帕拉马凯雷雷大学的肝病学家庞西亚诺·奥卡马说：“乙型肝炎在很大程度上被忽视了。” 他说，医护人员普遍教育程度不足，设备不足以治疗该病毒。马修斯补充说，抗逆转录病毒药物的优先顺序严重偏向于艾滋病毒感染者，以至于一些医护人员认为，即使同时感染两种病毒会增加早逝的风险，乙肝感染者如果也感染了艾滋病毒，则更有可能获得充分的护理。
由于日常筛查很少，研究人员对脆弱人群中肝炎的流行程度和结果也知之甚少。尽管西太平洋国家的进展提振了抗击肝炎的斗争，但撒哈拉以南非洲地区的危机却在悄然蔓延。“对于该地区来说，这是一个关键时刻，”马修斯说。
知识差距
努鲁沮丧地离开了她在英国的筛查预约，并感到她对自己的感染知之甚少。她转向互联网来回答她认为医护专业人员忽略了的问题。公众对传播途径的无知，以及对乙肝可以通过无保护性行为传播的认识，给这种感染带来了一种污名，努鲁说，这让人想起艾滋病毒最初在撒哈拉以南非洲地区出现时产生的窃窃私语。努鲁的身体正在很好地抑制病毒，她不需要治疗，但她不会公开谈论此事。她说，如果她感染乙肝的消息传回乌干达，她担心人们会怀疑她在那里的一家人。“他们将被隔离、孤立——他们将找不到工作，”她说。
肯尼斯·卡巴甘贝在一位朋友死于乙肝感染后，于2011年创立了乌干达乙肝病毒感染者全国组织（NOPLHB），他说他在2012年自己被诊断出患有乙肝时也有类似的经历。他说，他的医生让他怀疑这种疾病是否可以与埃博拉相提并论。
正如卡巴甘贝和努鲁将要了解的那样，肝炎有时被称为沉默的流行病，因为其携带者最初不会出现症状。在某些情况下，负责的病毒可能会在数年内破坏肝脏功能，而不会引起明显的问题，直到最终病毒接管导致肝硬化或肝癌。
丙型肝炎病毒（HCV）是一种RNA病毒，主要通过血液传播——通常是通过未经筛查的献血、吸毒、医院重复使用未经消毒的设备，以及在较小程度上，无保护性行为传播。目前没有针对丙肝的疫苗，但抗病毒药物可以在大多数人身上治愈慢性感染。相比之下，乙肝病毒（一种DNA病毒，如艾滋病毒）的恶性程度较低——因为较少的成年人会发展成慢性感染——但传播范围更广。它影响的人数几乎是丙肝的四倍，并且比丙肝更容易在怀孕或分娩期间从母亲传播给婴儿。乙肝病毒感染也更多地沿着经济界限划分：奥卡马说，它在很大程度上是“穷人的疾病”。
与艾滋病毒感染者不同，本身未感染乙肝的成年人不太可能被感染——而且，如果他们被感染，发展成慢性感染或传播给其他成年人的机会也很小。感染和传播乙肝病毒风险最高的人群是婴儿，他们的免疫系统较弱。南非开普敦大学的肝炎研究员马克·桑德鲁普说，与患有乙肝病毒的成年人相比，幼儿“体内充满了病毒”。因此，筛查和治疗受感染的母亲以及为婴儿接种疫苗是控制乙肝病毒的关键。然而，关于乙肝病毒如何传播的神话仍在非洲的医护人员中流传，包括患有该病毒的成年人应该被隔离。奥卡马说，这会使感染的污名永久化。
这种情况有一些细微之处。研究表明，在西太平洋国家，乙肝病毒株的主要传播途径往往是母婴传播，这与1990年代那里的疫苗接种运动相吻合。然而，在撒哈拉以南非洲地区——那里有不同的乙肝病毒株——感染的母亲往往病毒载量较低，这使得她们在怀孕或分娩期间感染婴儿的可能性略低。儿童与儿童之间的病毒传播，通过粗暴玩耍时常见的抓伤和年轻人不讲究的卫生习惯，似乎是更突出的感染途径。
疫苗推动
伦敦帝国理工学院的肝病学家莫德·勒莫因说，多年来，政策制定者认为推广疫苗接种足以阻止乙肝病毒。原则上是这样，但疫苗的设计使其难以管理。它通常分三部分给药。第一部分是“出生剂量”，如果在出生后24小时内给药，效果最佳。另外两剂在稍后几周后给药。从1990年到2015年，接受三剂乙肝疫苗接种的儿童比例从1%猛增至84%，其中西太平洋地区以超过90%的覆盖率领先，略高于美洲；非洲的覆盖率落后，为70%。
但在实践中，第一剂并非总是在出生时给药——全球这一剂的覆盖率仅为39%——而且其给药时间并非总是报告。在非洲，出生时的覆盖率仅为10%。在许多出生并非由医疗专业人员监督的地区，在24小时内给药出生剂量，并按计划进行后续疫苗接种，这是一项艰巨的挑战。
及时接触母亲的挑战，因对疫苗联盟Gavi的依赖而变得更加复杂，疫苗联盟Gavi是一个连接公共和私营部门以推广疫苗的国际组织。Gavi一直是扩大撒哈拉以南非洲地区乙肝疫苗接种的主要推动力。但它是通过一种复合疫苗接种来实现这一目标的，该疫苗可免疫白喉、百日咳、破伤风、乙肝和流感，但直到6-8周龄才给药。一位发言人表示，该组织尚未专注于提供出生剂量疫苗，部分原因是它没有看到证据表明分发系统可以在婴儿出生后24小时内将疫苗送到婴儿手中，并且因为它认为更昂贵的五合一疫苗是补贴的更好目标。
然而，在11月29日，Gavi董事会投票决定优先投资乙肝出生剂量疫苗，作为2021年至2025年针对六个新疫苗计划的战略的一部分。其他疫苗接种活动的成功表明，克服分发挑战应该是可能的。在1990年代，印度尼西亚的研究人员向当地助产士提供了预先包装的一次性乙肝疫苗，以便她们可以在家庭分娩后给药，这种方法现在被更广泛地使用。两年前，老挝的研究人员证明，向警惕的卫生工作者和当地志愿者提供手机有助于跟踪出生情况，并确保更多婴儿接种疫苗。
筛查研究
解决乙肝病毒的另一个关键是筛查和诊断成人。母亲是最需要检查的人群之一，因为她们倾向于将病毒传染给婴儿。“如果你发现受感染的产前妇女，你也可以筛查她们的伴侣。你可以为任何未感染的家庭接触者接种疫苗。你可以识别任何其他受感染的家庭接触者并进行治疗，”马修斯说。“这为你提供了更多人口层面的干预途径。”
但母亲在分娩前不会进行常规检查。再加上缺乏具有准确肝癌数据的癌症登记处，以及该地区普遍较低的检测参与率，研究人员对肝炎病毒的流行程度和动态的了解存在差距也就不足为奇了。
相反，最可靠地接受筛查的人群是献血者以及像努鲁和卡巴甘贝这样亲眼目睹艾滋病毒如何摧残他们的社区并决定接受检测的人。许多卫生专业人员批评Gavi和美国总统防治艾滋病紧急救援计划等倡议，认为它们没有充分利用艾滋病毒检测网络来同时提供肝炎筛查。勒莫因指出，成人可能只需要进行一次乙肝阴性检测，因为他们不太可能被感染，而人们可能需要多次重新检测艾滋病毒。
初步筛查仅花费几美元：医护人员只需检查人员的血液中是否有证据表明他们的免疫系统产生了对抗肝炎病毒的抗体。但马修斯说，这些检查只能测试你是否接触过病毒，而不是你目前是否感染。为了获得明确的诊断，人们需要更昂贵的核酸检测，以检测乙肝病毒的病毒DNA（或丙肝病毒的病毒RNA）。世界卫生组织病毒性肝炎咨询小组的成员奥卢芬米拉约·莱西说，费用可能高达200美元——撒哈拉以南非洲地区很少有人能负担得起。世界卫生组织估计，该地区只有不到1%的乙肝病毒感染者和6%的丙肝病毒感染者得到诊断。
向前推进
撒哈拉以南非洲地区的几个国家现在正在扩大其筛查工作，包括乌干达，奥卡马说，乌干达希望将其工作与针对母亲和婴儿的疫苗接种运动联系起来。研究人员一直在研究更方便的诊断测试。2017年，世界卫生组织批准了一项检测丙肝病毒RNA的测试，该测试可以在撒哈拉以南非洲地区大多数医院都能找到的设备上运行——GeneXpert核酸系统。它由加利福尼亚州森尼维尔市的Cepheid公司生产，已用于诊断艾滋病毒和肺结核。桑德鲁普说，一种可以在GeneXpert机器上运行的乙肝病毒检测正在进行beta测试，但尚未正式发布。（Cepheid公司未回复置评请求。）
由于世界专注于对抗艾滋病毒，数十亿美元已投入到开发抗逆转录病毒药物——艾滋病毒感染者无限期服用这些药物以抑制DNA病毒的复制。在低收入国家，这些药物的费用得到了大量补贴，在许多情况下，相同的药物可以治疗艾滋病毒和乙肝。
但在药物获取方面，许多资源有限地区的乙肝患者发现自己被忽视，而艾滋病毒感染者则受到青睐。奥卡马说，他认识一些医院管理者，他们允许医生将为艾滋病毒感染者保留的药物用于乙肝患者——但总的来说，撒哈拉以南非洲地区只有极小一部分乙肝患者接受治疗。
一些国家越来越意识到抗逆转录病毒药物也需要惠及肝炎患者。2012年，乌干达成为第一个通过Quality Chemicals公司生产抗逆转录病毒药物替诺福韦仿制药的撒哈拉以南非洲国家，奥卡马说，在一些治疗中心免费提供该药物。2017年，塞内加尔胃肠病学会在使用艾滋病毒项目多年为乙肝患者争取药物后，说服政府以与艾滋病毒感染者相似的价格向他们提供替诺福韦。
尽管如此，感染乙肝的污名可能与药物稀缺一样成问题。奥卡马说，非洲的患者群体太少而且太分散。“对于很多人来说，我认为这是一段孤独的旅程。这是一个孤立的地方，”努鲁说。但她和卡巴甘贝决心改变这种状况。在努鲁被诊断出后，她说服她的兄弟姐妹接受检测。六个兄弟姐妹中有三个检测出乙肝阳性。从那时起，她利用她在乌干达的姐妹作为“耳语网络”的一部分，说服了其他13人接受检测，并支付了检测费用。
与此同时，卡巴甘贝创立的患者网络致力于向公众宣传乙肝，并建立一个社区，让感染该病毒的人可以谈论它。“被诊断出患有乙型肝炎并不意味着你的末日，”他说。“你仍然可以繁荣昌盛。”
本文经许可转载，并于2018年12月5日首次发表。