阿片类药物危机在黑人中加剧，原因是不平等地获得治疗

在某种程度上，托马斯·古奇在与非法药物作斗争中度过了 30 多年。这位 52 岁的田纳西州纳什维尔本地人出生于极端贫困家庭。他于 1988 年首次入狱，并在接下来的 15 年里因吸毒和贩毒而多次入狱。“直到 2003 年，”古奇说。“那是我第一次接受治疗，也是最后一次吸毒。”从那时起，在 19 年的大部分时间里，古奇一直试图帮助其他人康复，或者只是让他们活下去。他在纳什维尔受灾最严重的社区分发清洁针头和注射毒品设备——这减少了伤害、感染和过量死亡。2014 年，他创立了“我父亲的家”，这是一个为与药物滥用障碍作斗争的父亲们提供的过渡性康复机构。

但尽管古奇有长期经验，但最近的阿片类药物危机给黑人社区带来了毁灭性的打击，这让他感到震惊。“在阿片类药物成瘾方面，我从未见过像现在这样的死亡，”他说。“已经有太多的葬礼了，这简直毫无道理。我个人认识至少 50 到 60 人在过去 10 年里死于过量用药。” 这个惊人的死亡人数包括古奇最近在 2020 年分居的妻子和 2019 年的前伴侣。

自 1990 年代以来，美国已有 100 万人死于阿片类药物过量。但在过去十年中，阿片类药物危机的面孔——和种族——发生了变化。最初的受害者是白人和中产阶级，现在变成了与长期成瘾作斗争且资源匮乏的黑人和棕色人种。在残酷的 10 年里，阿片类药物和兴奋剂导致的死亡人数在非裔美国人中增加了 575%。2019 年，黑人的总体药物过量死亡率首次超过白人：分别为每 10 万人 36.8 人和 31.6 人。随着芬太尼（一种合成阿片类药物，其效力是吗啡的 50 到 100 倍）的加入，55 岁以上的黑人男性，他们靠海洛因成瘾存活了几十年，现在的死亡率是同年龄组其他种族人群的四倍多。

支持科学新闻报道

如果您喜欢这篇文章，请考虑通过以下方式支持我们屡获殊荣的新闻报道 订阅。通过购买订阅，您将有助于确保有关发现和塑造当今世界的想法的具有影响力的故事的未来。

这种剧烈变化的原因归结为种族不平等。研究表明，黑人比白人更难进入治疗计划，而且黑人不太可能获得治疗药物滥用的黄金标准药物。“如果你是黑人并且患有阿片类药物使用障碍，你接受治疗的时间可能比白人晚五年，”美国国立卫生研究院国家药物滥用研究所所长诺拉·D·沃尔科夫说。“治疗在预防过量死亡方面非常有用，因此你实际上可以康复。五年时间可能会决定生死。” 有药物滥用问题的黑人害怕被卷入惩罚性的刑事司法系统，并且不太可能拥有足够好的保险来让他们自己寻求帮助。而新冠疫情扰乱了许多康复和减少危害服务，特别是对于有色人种而言。

古奇还将医疗保健系统中的直接种族歧视归咎于此。“当我们打电话给不同的地方试图让人接受治疗时，他们问的问题是‘他们使用什么药物？’”他恼怒地回忆道。“如果你说‘快克’，突然之间他们就没有床位了。如果你说阿片类药物和海洛因，他们会找到床位，因为那是他们想要的人群。有几次我告诉病人，他们获得帮助的唯一方法是喝醉，然后把自己送到范德比尔特医院，因为范德比尔特医院会留他们五天，这会让他们接受治疗。”

古奇是试图改善成瘾疗法获取途径并改变整体功能失调动态的人之一。其他团体正在监狱围墙内引入更有效的成瘾治疗方法，从而降低获释后累犯的可能性。一项拟议的联邦法律将使贫困人口更容易获得常用成瘾药物美沙酮治疗，并减少污名化。沃尔科夫正在利用她在 NIH 的平台来强调基于研究的压倒性证据，以更好地理解和治疗成瘾。

获得治疗

这个国家历史上不愿将成瘾视为医疗保健问题，而是将其视为刑事司法问题，导致医疗保健系统中，任何种族中接受药物滥用障碍治疗的人都太少——仅占 10%。污名化和无力负担或获得护理等多种因素使有色人种的数字更加惨淡。根据联邦政府的数据，即使在非致命的过量用药之后，黑人患者被转诊或获得治疗的可能性也只有非西班牙裔白人患者的一半。

人们越来越认识到，刑事定罪和监禁对遏制非法药物使用或改善公共健康或安全几乎没有作用，这导致了减少危害的政策，例如“好撒玛利亚人法”——为低级别药物违法行为提供有限豁免并增加纳洛酮（一种可以逆转过量用药的药物）的可用性的法规。但在这些措施的应用和有效性方面，种族差异已经显现。 RTI International 的一项研究发现，黑人和拉丁裔静脉注射吸毒者获得这种药物的机会不均等。

在北卡罗来纳州达勒姆市 NC 减 harm 危害联盟担任项目经理的洛夫廷·威尔逊在该领域工作了十多年，他说，不平等问题导致对系统的不信任，从而形成恶性循环，需要帮助的人不会去可以提供帮助的机构。 接受治疗的人们有充分的理由担心，与社会服务系统打交道可能会导致他们失去工作、住房甚至孩子的监护权。“这是吸毒者负面经历的另一个例子。它们肯定不会平等地降临到每个人身上，而且人们体验它们的方式也各不相同。对于黑人吸毒者来说，寻求医疗保健的经历与白人截然不同，”威尔逊说。

辛辛那提大学心理学家凯瑟琳·伯勒夫和沃尔科夫一样指出，当黑人患者接受治疗时，他们接受治疗的时间往往比白人晚，并且不太可能完成治疗。 她说，除了不信任之外，不太理想的结果还来自临床医生偏见和治疗提供者种族和民族多样性不足等因素。

联邦资源，例如支持当地阿片类药物使用障碍诊所和项目的拨款，也倾向于白人人群。 根据药物滥用和精神健康服务管理局 2021 年的数据，接受拨款资助治疗的客户中，77% 是白人，12.9% 是黑人，2.8% 是美洲原住民。在某些州，这种差距甚至更加明显。 例如，在 2019 年，北卡罗来纳州宣布，在其 5400 万美元的联邦拨款资助的服务对象中，白人占 88%，而黑人占 7.5%。 美洲原住民的服务对象不到 1%。

药物不平等

研究表明，医疗保健提供者对使用药物辅助治疗 (MAT) 存在偏见，MAT 将 FDA 批准的药物与咨询和行为疗法相结合。药物滥用专家认为这是解决阿片类药物使用问题的最佳方法。 然而，《美国医学会杂志网络开放》发表的一项研究发现，在接受调查的 368 个美国住院戒毒项目中，约有 40% 不提供 MAT，21% 积极劝阻人们使用 MAT。 许多成瘾治疗项目都是以信仰为基础的，并将成瘾视为道德问题，这导致了这样一种结论，即依靠药物来戒断或保持清醒只是将一种形式的成瘾换成另一种形式。 许多缺乏成瘾医学培训的全科医生都有这种误解。

FDA 批准的三种药物是丁丙诺啡、美沙酮和纳曲酮。丁丙诺啡和美沙酮是合成阿片类药物，可阻断大脑阿片受体，并减少渴望和戒断症状。纳曲酮是一种戒毒后每月注射一次的药物，可阻断阿片类药物的作用。 美国极少有保险提供商涵盖所有这三种药物，根据疾病控制与预防中心的数据，黑人获得全系列药物的机会要少得多。

研究表明，经济状况和种族会影响谁接受哪种药物。 例如，丁丙诺啡在以白人为主的县更广泛地使用，而美沙酮诊所通常位于贫困的有色人种社区。

要使用美沙酮，患者必须每天去诊所接受药物，并在执业医师的监督下服用。 这种要求使得做一些构建正常生活的事情变得困难，例如上学以及获得和维持工作。 此外，还有站在公共队列中的污名，每个路过的人都知道这是成瘾治疗的队列。“这种治疗模式是在 [尼克松政府时期] 制定出来的，其基础是种族主义和对成瘾者的污名化观点，没有考虑到隐私或尊严，也没有像对待健康问题一样对待成瘾，”布兰代斯大学阿片政策研究合作中心医疗主任安德鲁·科洛德尼说。 美沙酮被归类为附表 II 管制物质，这加剧了污名，附表 II 管制物质被定义为具有高度滥用潜力的物质，可能导致严重的心理或身体依赖。 这种分类将该药物推向准犯罪化状态，并将诊所推向少数族裔社区。

然而，丁丙诺啡的情况则完全不同。 当白人社区的阿片类药物使用问题增加时，国会采取行动创建不那么污名化的治疗选择。 2000 年《药物成瘾治疗法案》（“DATA 2000”）解除了长达 86 年的禁令，该禁令阻止使用丁丙诺啡等麻醉药物治疗阿片类药物成瘾，丁丙诺啡如今以 Subutex 和 Suboxone 的品牌名称销售。 大多数获得联邦特别许可处方该药物的医生只接受商业医疗保险和现金，因此该药物通常提供给更富裕的人群，在美国，这意味着白人。 根据 2015 年之前的全国数据研究，约 95% 的丁丙诺啡患者是白人，34% 拥有私人保险。

约翰·伍德耶尔是特洛伊的成瘾治疗专家，特洛伊是北卡罗来纳州中南部的一个农村小镇，那里阿片类药物危机对黑人和美洲原住民人口造成了越来越沉重的打击。 从 2019 年到 2020 年，总体过量死亡率增加了 40%，但这两个群体的死亡率分别上升了 66% 和 93%。 然而，伍德耶尔是黑人，他在一个黑人占 31% 的小镇执业，他说他的病人 90% 是白人。 人们通过口口相传或朋友介绍来到诊所。 伍德耶尔说，只要他的病人主要是白人，新病人也将主要是白人。

这种种族模式的一个例外是埃德温·查普曼在华盛顿特区东北部社区的诊所，该社区是该地区以黑人为主且最贫困的社区之一。 查普曼是一位医生，他经常给患有阿片类药物使用问题的患者开丁丙诺啡，而且他们中的绝大多数是黑人。 他说，为了处方这种药物，像他这样的医生必须克服某些障碍。 “许多州的保险公司对城市环境中的患者施加了更多限制，例如要求事先批准成瘾治疗，”他说。 此外，“要将剂量提高到 16 或 24 毫克以上，你可能必须获得事先批准。 剂量标准是基于白人人口和对药丸上瘾的人群。 我们幸存的黑人人口通常需要更高剂量的丁丙诺啡。”

查普曼说，很少有私人执业医生愿意治疗这些患者。 “他们真的不习惯让这些患者出现在他们的办公室里，或者他们真的没有准备好处理伴随这一人群而来的经济和精神健康问题，”他解释道；这些障碍包括双相情感障碍和精神分裂症等。

威尔逊说，人们有自己的偏见，让他们远离丁丙诺啡等药物。 许多人认为这只是将一种药物换成另一种药物。 “他们想，‘如果我要采取这一步，为什么不直接去戒毒所，完全不服用任何药物呢？’”他说。“人们对 [这些] 药物是阿片类药物使用障碍唯一循证治疗方法这一事实存在很大的文化误解。 短期戒毒对于大多数人来说不是最合适的干预措施。”

古奇同意偏见是真实存在的。 他在梅哈里医学院（一所历史悠久的黑人机构）的一个团体运营的项目中协助康复小组。 然而，“我还没有见过一个黑人，”古奇说。“有些人认为这是一个骗局。 由于不信任感太强，他们很难相信这是合法的。 这只是黑人的文化。 许多人是虔诚的，认为 [服用这种药物] 是错误的。”

“这些 [误解] 是我们从一开始就被误导的遗留问题，”查普曼说。 “白人在教育他们的社区方面做得非常出色，让他们认识到这是一个医疗问题，一种疾病。 在非裔美国人社区，药物成瘾一直被视为并将继续被视为道德问题，而监禁才是治疗方法。”

变革的希望

在 2021 年 11 月出版的《神经精神药理学》杂志上，沃尔科夫认为，现在早就应该采取一种新的药物成瘾方法，以解决受影响最严重人群中的这些误解以及提供者之间的偏见。 “几十年来，我们一直都知道成瘾是一种医疗状况——一种可治疗的脑部疾病——而不是性格缺陷或社会越轨行为，”她写道。

沃尔科夫认为，治疗改革应该从监狱和刑事司法系统开始。 尽管在使用非法药物的人群中没有种族差异，但在 2016 年，黑人因毒品犯罪而被捕的比率仍然是白人的五倍。 被监禁的毒品罪犯的种族比例失调并不反映毒品违法率较高，而只是反映了少数族裔的逮捕率较高。 目前，海洛因（更多黑人使用）的逮捕人数超过了转移处方阿片类药物（更多白人使用）的逮捕人数，即使后者更为普遍。

这些不平等的逮捕和监禁加剧了药物治疗和生存率方面的种族不平等。 据估计，美国教养机构中三分之二的人患有可诊断的药物滥用障碍，约 95% 的人在获释后会复发。 在获释后的两周内，过量用药的风险增加了 100 多倍，死亡的几率增加了 12 倍。

矛盾的是，这使得监狱和监狱——种族差异最明显和最公开的机构——成为带来有效变革潜力最大的地方。 沃尔科夫指出，最近的 NIH 研究 证明，在监禁期间开始药物滥用障碍治疗可以降低缓刑违规和再监禁的风险，并提高康复的机会。 但根据皮尤数据分析，只有十三分之一的患有药物滥用问题的囚犯接受了治疗。

一些地方项目已经开始着手解决其中一些问题。 在匹兹堡，阿勒格尼健康网络的 RIvER（重新思考监禁和赋能康复）诊所于 2021 年 5 月开业。其目标是降低有成瘾史的人的累犯率，方法是在他们从监狱获释后立即为他们提供护理，无论他们是否有能力支付费用。 自开业以来，该诊所的护理人员已经与数百人进行了接触。

纽约市最近成为美国第一个批准过量用药预防中心的城市，患有药物滥用障碍的人可以在医疗监督下吸毒。 两个站点，一个在东哈莱姆区，另一个在华盛顿高地，于 2021 年 12 月开放。 它们已接待超过 10,000 人次访问，并通过管理药物纳洛酮预防了近 200 起过量用药事件。

还有其他变革迹象。 加利福尼亚州签署了一项法律，要求该州的每家治疗提供商都提供一份“客户权利法案”，以告知患者推荐治疗的所有方面，包括完全不治疗、治疗风险和预期结果。 联邦当局在大流行期间放宽了美沙酮监管。 与每天亲自就诊不同，更多患者被允许使用远程医疗咨询并在家服用剂量。 马萨诸塞州参议员埃德·马基和肯塔基州参议员兰德·保罗提出了一项法案，该法案将使这种改变永久化。 在全国各地的其他项目和倡议中，这些迹象表明，药物治疗政策可能正朝着更加公平、循证的方向发展。

*编者注（2023 年 1 月 25 日）：此句在发布后经过编辑，以更正埃德温·查普曼的名字。