我正在思考用药物麻醉的美国人，即那些服用抗抑郁药的 11% 的女性和 5% 的男性。
现在是星期天晚上。“用药物麻醉的美国人”——让我们称她为朱莉，并把她放在爱荷华州的温特塞特——正在准备睡觉。星期一早上及其随之而来的压力——匆忙出门、漫长的通勤、办公室的喧嚣——隐约可见。她打开浴室梳妆台的柜子，取出一个药瓶，倒出一粒药丸到手掌中。她倒了一杯水，将这颗色彩鲜艳的药丸放入口中并吞下。这颗小药丸可能是 30 种可用作抗抑郁药的药物中的任何一种——例如百忧解、左洛复、帕罗西汀、西酞普兰、依地普仑、兰释、丁螺环酮、苯乙肼、阿米替林、多虑平、去甲替林、曲唑酮、地昔帕明、丙咪嗪、阿达平、丙咪嗪、氯米帕明、安非他酮或马普替林。药丸滑过她的喉咙时，发出轻微的颤动。
朱莉在镜子里审视着自己的脸，叹了口气。她希望在未来的某个星期一早上——如果不是明天早上，那么在某个神话般的、闪闪发光的星期一早上，一个月后，或两个月后，或三个月后——这些药丸会发挥某种不可阻挡的魔力。正如左洛复的广告所说，纠正了化学失衡，或者其他什么。“左洛复，一种处方药，可以提供帮助。它可以纠正大脑中的化学失衡，”广告中的画外音说道。朱莉不知道自己有化学失衡，也不知道化学失衡到底是什么，而且她从来没有真正想到过自己可能患有精神疾病（她会吗？）。但她确实热切地希望自己的生活会变得轻松一点，压力会小一点——很快。她拼命地希望这些药丸能让她感觉好一点——隐藏在绿色胶囊中的小白粉会溶解在她的胃里，进入她的血液，到达她的大脑并发挥作用。刷牙时，她希望有一天她会 просто 感觉更好。
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精神疾病数据
如果统计数据可靠，我们对“用药物麻醉的美国人”了解一些情况。我们知道她很可能没有精神病诊断。新英格兰研究所对私人医疗保险计划中抗抑郁药使用情况进行的一项研究发现，43% 被开抗抑郁药的人没有任何精神病诊断，也没有接受除药物处方之外的任何精神保健。我们知道她可能是女性：1991 年《英国精神病学杂志》上的一项研究报告称，女性的精神科药物处方量是男性的两倍。值得注意的是，根据疾病控制与预防中心的数据，2002 年，女性超过三分之一的医生诊所就诊都涉及开抗抑郁药，无论是开新处方还是维持现有处方。
我们知道，最有可能的是，精神科医生并没有给她开抗抑郁药：现在家庭医生经常开这类药物。我们知道，爱荷华州的朱莉在电视或印刷品上看到抗抑郁药广告后，更有可能向她的医生索要抗抑郁药；五分之一的美国人在看到广告后向医生索要过药物。当朱莉索要抗抑郁药时，她的医生很可能会满足她的要求，即使他或她对药物或诊断的选择感到矛盾。
医生不太可能花很多时间与朱莉谈论药物的性质、常见的副作用特征以及可能发生的但潜在危险的副作用。加州大学洛杉矶分校 2006 年的一项研究基于录音会话显示，在开新药时，三分之二的医生没有告诉患者服药时间，近一半的医生没有说明剂量和频率。只有大约三分之一的时间，医生会谈论不良副作用。在抗抑郁药的情况下，不审查可能的副作用，并且在开始服药后的几周和几个月内不监测患者的进展，是极不负责任的。《美国医学会杂志》2004 年的一项研究指出，“开始服用抗抑郁药后的第一个月，自杀行为的风险会增加，尤其是在最初的一到九天内。” 更糟糕的是，现在不再需要与真正的医生打交道：所有这些药物都可以在网上轻松获得，只需点击几下鼠标并提供信用卡即可。
我们还进一步知道，朱莉的管理式医疗保险公司非常乐意支付处方费用，特别是如果这意味着该公司不必支付治疗费用，而朱莉越来越不可能，也越来越没有能力进行治疗——考虑到全国只有大约 40,000 名精神科医生，这也就不足为奇了。Medco Health Solutions 的一项研究发现，结果，在开始服用抗抑郁药并服用三个月后，四分之三的成年人和一半以上的儿童没有专门去看医生或治疗师进行精神保健。《纽约时报》引用的一份报告称，只有 20% 的服用抗抑郁药的人会进行任何形式的随访预约以监测药物治疗情况。
1987 年至 1997 年间，虽然抑郁症的药物治疗率翻了一番，但抑郁症的心理治疗次数却减少了，《美国医学会杂志》2002 年 1 月 9 日刊登的一项研究指出。根据《普通精神病学文献》2006 年的一项研究，现在只有大约 3% 的人口接受精神科医生、心理学家或社会工作者的治疗。很有可能药丸滑过她喉咙的颤动将是朱莉精神健康治疗的全部。
日益增长的趋势
抗抑郁药 SSRI（选择性血清素再摄取抑制剂）最初被批准用于治疗临床抑郁症，并且在 1990 年代稳步增加了其他用途：适应症接踵而至，用于治疗强迫症、饮食失调、焦虑症和经前烦躁症。这些药物还用于性欲倒错、性冲动和躯体变形障碍。随着每一种新用途的出现，市场变得更大，痛苦和疾病之间的界限变得更加模糊，并且这些药物开始被用于治疗超出食品和药物管理局指示范围的问题。因此，现在有相当多的美国人正在服用 SSRI 进行非 FDA 批准的用途，称为“标签外”处方。2006 年的一项研究发现，四分之三被开抗抑郁药的人所接受的药物治疗原因并未获得 FDA 批准。这种做法是合法的，旨在为医生提供灵活性，以便开出最适合患者需求的药物。佐治亚大学药学院的研究合著者杰克·芬查姆说：“问题在于，大多数标签外药物提及都没有什么科学依据。” “当我说大多数时，就像 70% 到 75%。许多患者不知道这种情况正在发生，只是认为医生正在为他们的适应症开处方。”
那么，如果不是因为严重的精神疾病，朱莉究竟为什么要服用抗抑郁药呢？一个原因可以追溯到“抑郁症”这个笼统的术语的存在。抑郁症曾经被认为是一种罕见的疾病，通常与老年妇女有关，但现在却成为我们这个时代最主要的精神健康诊断。根据 CDC 的数据，约 40% 的精神健康问题最终被诊断为抑郁症。宾夕法尼亚大学的马丁·E·P·塞利格曼可能是美国最具影响力的学院派心理学家，他曾说过：“如果你出生在第一次世界大战前后，在你的一生中，重度抑郁症的患病率约为 1%。如果你出生在第二次世界大战前后，重度抑郁症的终生患病率似乎约为 5%。如果你出生在 1960 年代开始，终生患病率似乎在 10% 到 15% 之间，而且这是在生命不完整的情况下。” （当最终考虑整个生命周期时，这个比率可能会进一步增长。）此外，塞利格曼指出，首次抑郁发作的年龄已经下降。在一两代人之前，抑郁症的发病据称平均发生在 34 或 35 岁；最近的研究发现，首次抑郁发作的平均年龄为 14 岁。
仿佛从 1990 年代初期开始（与百忧解的大规模普及非常吻合），我们就一直生活在抑郁症时代——正如安定在焦虑症时代到来或帮助创造了焦虑症时代一样。在当代美国，长期以来人们普遍接受，每个人在某种程度上，至少在某个时候都会感到抑郁。随着美国人在过去几十年以治疗为导向的几十年里越来越意识到自己的感受，当有人问你感觉如何时（特别是如果现在是三月下旬），说“有点抑郁”已经变得可以接受且非常恰当。或者回答问题，“前几天看的电影怎么样？”：“有点令人沮丧。” 或者在回答“你对去年的微薄加薪感觉如何？”时说：“沮丧。”
但是对于任何在精神健康领域有一定经验的人来说，有抑郁，也有抑郁症。第一种类型是一个非常广泛和乏味的术语，表示“情绪低落”、“心情不好”、“沮丧”、“情绪低落”、“低落”、“有点累”、“感觉不太像自己”，这都是人类日常困境的标准组成部分。然而，重度抑郁症是一种令人痛苦且无可争议的深刻而严重的疾病。将两者混淆，将抑郁与抑郁症混淆，就如同将温柔的春雨比作复仇的台风。
真正诊断为重度抑郁症涉及以下大多数症状的某种组合：无法感受到任何快乐、对一切事物失去兴趣、极度的自我憎恨或内疚感、无法集中注意力或做最简单的事情、总是睡觉或无法入睡、体重急剧增加或减轻，以及想要自杀或实际尝试自杀。真正抑郁的人不会微笑或大笑；他们可能不说话；和他们在一起不好玩；他们不希望被探望；他们可能不吃饭，必须用饲食管喂食，以免死亡；并且他们散发出一种明显的、可怕的痛苦感。它本身就是一种东西，一种无可否认的身体和医学疾病，而不是像精神病学家保罗·麦克休所写的那样，“仅仅是人类情感的阴暗面”。
人们会在原始的、生理的层面上感受到这些患者的痛苦。纽约精神病学研究所神经科学主任 J. John Mann 在 1997 年《BrainWork》杂志上的一篇文章中说：“重度抑郁症患者经常会说他们感受到的情感痛苦比任何身体疾病的痛苦都更严重。” 许多抑郁症患者真的、真的想死，并且思考死亡或计划自杀会占据他们的大量时间。这种丧失能力是如此可怕，以至于自杀风险最高的实际上是人们感觉稍微好转的时候。在发作期间，抑郁症患者过于虚弱，甚至无法鼓起杀死自己的力气。直到我亲眼目睹了这种疾病的全部恶意，我才认为自己知道情绪低落和重度抑郁症之间的区别。唯一的治疗方法是住院、监督、休息、安静、镇静剂、安眠药、适当剂量的抗抑郁药和电休克疗法。尽管电休克疗法有副作用（例如短期记忆丧失），但它仍然是治疗重度抑郁症最有效的方法。
靠不住的诊断
我确信，现代精神病学所做的就是混淆和混淆了抑郁症和抑郁。大卫·希利在《让他们吃百忧解》（纽约大学出版社，2004 年）中称之为“如此非同寻常和毫无根据的抑郁症创造，不禁让人怀疑制药和其他医疗保健公司是否更专注于从健康中获利，而不是为健康做出贡献。” 纽约大学 2007 年的一项研究表明，大约四分之一看起来抑郁并接受抑郁症治疗的人实际上是在应对最近的情感打击的后果，例如婚姻破裂、失业或企业倒闭。
每一版《精神疾病诊断与统计手册》（《DSM》）都宣布了越来越多的诊断，这些诊断涵盖了越来越广泛的正常（即使是痛苦的）人类行为领域。《DSM-I》于 1952 年出版，涵盖了约 150 种诊断。《DSM-IV》于 1990 年代出版，包含 350 多种诊断。下一个版本《DSM-V》将于 2011 年发布，将引入更多诊断。
相比之下，很大比例的患有严重和持续性精神疾病的人根本没有得到任何护理。美国外科医生在 1999 年的一份报告中写道：“大多数患有可诊断的精神障碍的人 [都] 没有接受治疗。” 1985 年、2000 年和 2001 年发表的研究发现，分别有 50%、42% 和 46% 的严重精神疾病患者没有接受任何治疗。2000 年代初，由哈佛医学院医疗保健政策研究员罗纳德·C·凯斯勒与世界卫生组织合作开展的一项关于精神疾病患病率的大规模研究显示，在发达国家，35% 至 50% 的严重病例患者在过去一年中未接受治疗；在贫穷国家，这一数字为 80%。2002 年发表的另一项研究发现，在美国，接受严重精神疾病治疗的人中，只有 40% 的人接受了被认为是最基本充分的治疗。因此，在所有患有严重精神障碍的人中，只有 15% 的人获得了他们所需的高质量护理。
同样悲惨的不平衡也存在于研究领域。尽管患有严重精神疾病的人占所有精神疾病相关直接成本的一半以上，但在 1997 年至 2002 年期间，国家精神卫生研究所的研究奖励中只有大约三分之一用于研究严重精神疾病。
精神病学所经历的滑坡——为了携带现金的“忧虑良好”人群而抛弃贫困的精神病患者——或许可以追溯到 1980 年完全修订的诊断手册《DSM-III》中的一个词的选择。但如果不是因为那个词的选择，现代精神病学的近期历史可能会完全不同。
1952 年《DSM-I》中描述特定精神疾病的普遍术语很奇怪：“反应”。例如，精神分裂症被描述为“精神分裂症反应”。抑郁症是一种“抑郁反应”。“反应”的概念源于精神分析思维，因此，精神折磨被认为是环境、心理和生物学问题反应的结果。到 1968 年的《DSM-II》时，“反应”一词已被抛弃。《DSM-II》用更心理学的术语描述抑郁症，例如抑郁性神经症和抑郁性精神病。
《DSM-III》是哥伦比亚大学的罗伯特·斯皮策一人独创的，它试图在对生物学不感兴趣的精神分析阵营与新兴的脑科学家之间取得折衷，后者随着精神科药物变得越来越普遍，并且经常成功地治疗严重精神疾病患者而开始获得关注。斯皮策可能是继西格蒙德·弗洛伊德之后 20 世纪最具影响力的精神病学家，他花了六年时间研究《DSM-III》，每周工作时间长达 80 小时。为了安抚这两个群体，斯皮策在他的工作中采取了折衷的“理论中立”方法。他将诊断的基础不是关于它们可能如何产生的理论和传统，而是客观观察和症状列表，即“此时此地”。尽管这种策略无疑是善意的，但缺乏理论约束意味着几乎任何痛苦和不幸的人类困境都可以被考虑纳入其中。
斯皮策主持了《DSM》的非凡扩张。与斯皮策在《DSM-III》上密切合作的精神病学家艾伦·弗朗西斯在 2005 年接受《纽约客》采访时说：“鲍勃从未遇到过他至少没有产生兴趣的新诊断。” “任何东西，无论多么违背他自己的倾向，都是一种新的玩法，一种新玩具。” 斯皮策是一位诊断技术员，喜欢编写症状列表，有时甚至当场起草。应该指出的是，在他的折衷方法中，斯皮策还主持了许多积极的发展。例如，他取消了同性恋作为一种诊断，同性恋曾臭名昭著地被纳入《DSM-II》。斯皮策还删除了“癔症型人格”障碍——这种障碍曾被不公平地与女性不稳定联系起来。（“癔症”一词本身来源于“子宫”——因此有了“子宫切除术”这个词。）
斯皮策确定的用于涵盖大约 300 种诊断中的绝大多数的词是“障碍”。“障碍”并非完全是新词：它曾在早期版本的《DSM》中短暂出现，用于描述一般的痛苦类别。问题在于，“障碍”这个词太平淡无力，太能安抚各方，几乎没有任何意义。“障碍”这个词几乎没有任何限制。几乎一切都可以成为一种障碍。
斯皮策的词语选择创造了精神病学今天所处的滑坡。如果斯皮策选择的词是“疾病”，现代精神病学的进程可能会有所不同。疾病是可怕的、令人不安的、痛苦的、通常是慢性的，并且可能致命的。你患病时会卧床不起。当你患病时，人们不喜欢和你在一起。当你患病时，你通常看起来气色不好。
我认为我们必须超越“生活阶段问题”和“兄弟姐妹关系问题”等荒谬空洞的障碍类别。我们应该更具体地说明朱莉的焦虑。让我们大胆地将生活问题称为它们本来的样子，以及大约 20 年前它们的样子：生活问题。