去年二月，64名健康的肯尼亚成年人入住沿海城镇基利菲的一所大学宿舍。在进行了一系列医学测试后，他们逐一进入一个房间，医生在那里给他们注射了活的疟疾寄生虫。如果不进行治疗，这种感染可能会使他们生病甚至死亡，因为疟疾每年夺走数十万人的生命。
但是，志愿者——其中包括附近的临时工、自给自足的农民和年轻母亲——被承诺一旦感染就会接受治疗。在接下来的几周里，他们在科学家的密切注视下一起睡觉、吃饭和社交，定期提供血液样本并接受体检。有些人几周内就病倒了，经过治疗后清除了寄生虫，然后被送回家。那些没有生病的人也在三周后作为预防措施接受了治疗，然后也被送回家。
作为补偿，每位志愿者获得了300至480美元的报酬，约合每天20美元，这个费率基于肯尼亚临时工的最低工资标准和肯尼亚医学研究所（KEMRI）设定的过夜住宿津贴。
关于支持科学新闻报道
如果您喜欢这篇文章，请考虑通过
订阅来支持我们屡获殊荣的新闻报道。通过购买订阅，您正在帮助确保有关塑造我们当今世界的发现和想法的有影响力的故事的未来。
像这样的人体感染研究，也称为人体挑战研究，即科学家让人接触传染病以研究该疾病或测试新药，长期以来一直在富裕国家进行，这些国家可以仔细追踪结果并轻松监测患者。但是，现在人们正在推动在肯尼亚、马里和泰国等发展中国家实地进行这些研究，以便更接近受苦的人群和真实世界的情况。
随着他们扩大人体感染研究的范围，研究人员正在面临一系列新的伦理问题，这些问题涉及对通常生活在教育机会有限的贫困社区的参与者来说，可接受的风险水平和补偿。上个月，两个主要的医学研究资助机构——威康信托基金会和比尔及梅琳达·盖茨基金会——发布了旨在保护此类研究参与者的指南。
威康信托基金会疫苗项目负责人查理·韦勒说：“我们正在考虑我们作为资助者的责任。”“毕竟，你正在用病原体感染一个健康的人。”
该指南指出，“重要的是要认识到参与者、社区、科学家和资助者在参与人体感染研究时承担的潜在风险，并采取适当措施尽量减少和减轻这些风险。”但是，它补充说，“同样重要的是要理解这些研究可能带来的潜在好处，并确保这些好处得到最大化和公平分配，尤其是在疾病流行社区中。”
然而，新的指南是否足以保护贫困人口的利益，对于他们来说，参与此类研究的经济回报的承诺可能构成不当的影响，这仍然是一个悬而未决的问题。“在发展中国家的背景下，支付可能是一个非常重要的问题，因为志愿者很可能社会经济地位低下，”北卡罗来纳州达勒姆国家环境健康研究所的生物伦理学家大卫·雷斯尼克说，“因此，在发达国家不会被视为过多的支付，在发展中国家可能就过多了。”
表面上看，自愿感染研究似乎与医学的第一原则相矛盾：不造成伤害。然而，这些研究有着漫长而复杂的历史，有时会导致有价值的医学突破。
1796年，爱德华·詹纳凭直觉将牛痘水疱中的液体擦到一位8岁健康儿童詹姆斯·菲普斯的皮肤上，他认为这会保护他免受天花的侵害。它确实做到了，这一发现催生了疫苗，挽救了数百万人的生命。但也有阴暗的一面：纳粹在二战期间给集中营的囚犯注射黄疸，美国陆军医生在20世纪初用鼠疫感染菲律宾囚犯。
詹纳的工作——更不用说强加给囚犯的研究——在今天是不允许的。《纽伦堡法典》是二战后制定的，要求人类研究的参与必须是自愿的，并且要完全了解研究的目的和风险。这一原则，即知情同意，是现代医学研究的基石，需要对所有研究进行遵守，包括那些感染志愿者的研究。《纽伦堡法典》还规定，研究的风险必须与预期带来的人道主义利益成比例。
由于它们具有争议性，人体感染研究面临着提供医学研究伦理监督机构的额外审查。例如，这些研究只能在有可靠治疗方法的疾病上进行；像艾滋病毒这样的慢性疾病是禁止的。如果风险较低的研究可以产生相同的结果，则不得使用它们。
尽管如此，在过去的几十年里，此类研究的数量和范围有所增加。在国际注册机构clinicaltrials.gov上进行的最近一次统计显示，至少有155项已完成、正在进行和即将进行的研究涉及自愿感染疾病，包括钩虫病、伤寒、霍乱、血吸虫病、肺结核和登革热。但是，只有12项在发展中国家进行，尽管这些疾病在那里构成了最大的威胁。
安大略省麦克马斯特大学专门研究伦理学和创新的哲学家克劳迪娅·埃默森说：“目前，在低收入和中等收入国家进行的研究不多，但那才是真正有价值的地方。”她也是新的资助者指南的制定者之一。
威康信托基金会的韦勒说，在疾病流行地区进行人体感染研究的科学理由很明确。那里的人们对感染和治疗的反应通常与富裕国家的人们不同。例如，许多肯尼亚人已经对疟疾具有某种形式的自然抵抗力。他们可能还患有其他合并症，如艾滋病毒或营养不良，这些都会影响他们的身体对感染的反应。因此，比如说，在美国开发的针对营养良好的白人志愿者的药物，在实际需要它们的人群中可能效果较差。
长期以来，科学家们对在贫困和文化程度较低的国家进行研究感到不安，这可能会使参与者更容易受到剥削。但是，发展中国家对医学研究的投资增加有助于减轻这些担忧。在威康信托基金会资助研究长达三十年的肯尼亚，科学家们认为他们已经与周围的社区建立了足够的信任。
“现在没有理由不在这里做了，”运营基利菲研究的KEMRI-威康信托研究项目的英国免疫学家菲利普·贝琼说。
研究人员希望弄清楚为什么一些肯尼亚人能够控制疟疾寄生虫——部分或全部——而另一些人不能。贝琼说，这些见解可能有助于开发有希望的新疫苗，同时证明人体感染研究可以在偏远的低收入地区安全可靠地进行。
启动这项研究需要仔细的规划。其方案必须经过精心设计，以维护知情同意的原则。科学家们与伦理学家和社区联络员合作，首先接触社区酋长和头人，征求他们的许可。然后，科学家们在每个招募地点举行了barazas，即信息会议，解释研究的方法和目标。之后，参与者进行了进一步的同意程序，其中包括另外两次信息会议。
试验负责人之一梅丽莎·卡普鲁说，当志愿者给予同意时，“他们已经听说了三到四次关于这项研究的信息”。然而，早期研究人员开始担心志愿者过剩，因为招募往往是发展中国家临床研究的障碍，即使它们不涉及故意的感染。由于担心这种过于热情的反应，该团队招募了社会科学家来调查第二批志愿者的动机——在2月份研究中登记的64人中的36人。
他们发现，主要的激励因素是经济方面的。一位32岁的妇女说，她打算用这笔钱让她的儿子进入中学。一位年轻的妇女说，尽管她在市场上卖衣服每天可能挣更多的钱，但她的生意是不确定的。“如果我能待上那24天，”或者研究允许的最长登记时间，“我将比去市场挣更多的钱，”她说。
广泛的体检对一些志愿者也很有吸引力，他们也希望帮助科学家进行他们的工作。
肯尼亚生物伦理学家、评估参与情况的社会科学家之一多卡斯·卡穆亚对这些发现感到惊讶。她说，补偿水平已经过仔细校准，以补偿志愿者长时间离开工作和家庭的时间。“我想，当我们对他们要求这么多时，这太少了，”她说。
但是，设定适当的支付水平仍然是对贫困国家进行研究的最棘手的伦理挑战之一。去年在乌干达恩德培举行的关于在该国建立血吸虫病（一种由淡水螺携带的寄生虫病）人体感染场所的研讨会指出，“在乌干达，几乎任何支付都可能是一种诱惑。”
麦克马斯特大学的艾默生表示，另一方面，完全不给志愿者报酬也是有问题的。“绝大多数人都不希望在经历了一些事情后却没有得到任何回报，”她说。她希望新的指导方针能鼓励资助者更加公开他们在进行志愿者感染研究方面的经验——包括如何最好地判断补偿率。“并不是说这些知识不存在——我们只是没有做好分享，”她说。
这种知识没有被广泛分享的一个原因可能是因为潜在的麻烦标题。当卡穆亚和她的同事今年早些时候发表了关于参与基利菲试验动机的研究时，一家肯尼亚报纸刊登了一篇标题为“想赚钱？自愿接受一剂疟疾寄生虫”的文章。一些人在推特上询问如何报名，而另一些人则指责科学家们的行为不道德。
这个故事激怒了卡穆亚，她觉得这迎合了一个老套的说法：“他们构建故事的方式倾向于多年来一直存在的故事情节”，即在非洲进行的研究是由西方人以剥削的方式进行的。她补充说，如果文章提到该项目的大部分科学家实际上是非洲人，她怀疑就不会有那么多担忧：“他们没有花时间去了解研究人员是谁。”
事实上，卡穆亚认为，由于发展中国家需要新的有效药物，在这些国家进行这些研究可能具有更大的伦理合理性。然而，她警告说，为了证明这些风险是合理的，好处必须是相当直接的。她说，30年后的潜在疫苗可能还不够。“如果你不能保证会有快速的收益，你可能不得不重新考虑挑战性研究是否是可行的方法。”
