去年三月，当新型冠状病毒席卷波士顿时，托尼·舒埃里感到担忧。他不仅担心 COVID 感染的迅速增加，还担心癌症筛查的迅速关闭。
在波士顿和全美国，结肠镜检查室空无一人，因为患者拒绝前来，害怕踏入任何医院或诊所。筛查中心的日程表，曾经排满了乳房 X 光检查预约，现在急剧空了下来。医院走廊变得安静；筛查中心的工作人员被遣送回家。医院管理者努力寻找足够的个人防护设备来处理紧急手术，而择期手术则被搁置一边。随着 COVID 病例在全国范围内令人恐惧地激增，癌症检测似乎成了最不重要的事情。
舒埃里是丹娜-法伯癌症研究所兰克泌尿生殖肿瘤中心的主任，他看到疫情早期几个月的新咨询人数急剧下降。这位资深肿瘤学家担心，旨在早期发现癌症的筛查的缺失，将导致大量漏诊病例。他担心肿瘤会播散、扎根、生长和转移，而没有被发现。他预见到未来会有大量患者患有晚期癌症，以至于他无法治愈他们。
出于这些担忧以及了解问题到底有多严重的渴望，舒埃里和他的同事转向了数据。他们发表在 2021 年 1 月的《JAMA Oncology》（美国医学会杂志-肿瘤学）上的研究表明，在他的医疗系统——马萨诸塞州总布里格姆医院，2020 年 3 月至 6 月的筛查急剧下降。通常在三个月的时间里，那里有超过 60,000 名患者接受癌症筛查；他说，在疫情的头三个月，前来接受检查的人数不到 16,000 人。在早期，美国国家癌症研究所的官员估计，未来十年，仅乳腺癌和结肠癌，疫情就将导致 10,000 例额外的癌症死亡。
当 COVID 袭击时，某些癌症的筛查率下降了 90%，使得疫情后癌症死亡人数激增似乎已成定局。随着疫情的持续，一些癌症中心开始报告晚期癌症诊断的令人担忧的增加。但随着时间的推移和筛查的恢复，前景变得不那么可怕了。COVID 可能会被证明是一项评估癌症筛查重要性的大型实验，结果正开始逐渐显现。但由于该疾病及其流行病学都非常复杂，这些结果可能需要数年甚至数十年才能变得清晰。
错过的筛查
明尼苏达州参议员艾米·克洛布查尔是一位因疫情期间筛查发现早期乳腺癌的患者。在推迟手术后，她在 2021 年 2 月进行了常规乳房 X 光检查。随着手术和放疗的完成以及良好的预后，克洛布查尔正在敦促其他人不要推迟筛查。“我希望我的经历能提醒大家常规健康检查、体检和跟进的价值，”她在最近的博客文章中写道。
癌症每年在美国夺去约 60 万人的生命。诸如宫颈抹片检查、乳房 X 光检查、结肠镜检查、肺部扫描和前列腺特异性抗原测试等筛查测试显然可以挽救生命：尽管各种癌症类型的比率有所不同，但当疾病在早期阶段被发现时，五年生存率始终更高。然而，随着疫情在美国和世界各地蔓延，这些常规筛查的比率急剧下降。对于结肠镜检查来说尤其如此，这是最具侵入性的筛查，并且是许多人在疫情之前就避免的检查。舒埃里的医疗系统通常在任何三个月的时间里进行超过 9,000 次结肠镜检查；去年三月、四月和五月，总共只有 1,700 多次。全国各地都出现了类似的下降，在某些情况下，疫情头几个月错过了高达 95% 的结肠镜检查。
筛查率与疫情浪潮同步，在 2020 年夏季反弹，然后在随后的激增期间下降。那些从未重新安排筛查的人可能落后了两年。“在高峰之间，我们没有看到充分的恢复，”美国癌症协会首席执行官凯伦·E·克努森说。“我们在让人们重新回到医院方面取得了进展，但仍有大量人口筛查不足。我们尚不知道这会产生什么影响，但这绝对是一个问题。”
来源：Jen Christiansen；资料来源：“COVID-19 疫情期间安全网医院乳腺癌筛查趋势”，Hana I. Velazquez 等人，《JAMA Network Open》杂志；2021 年 8 月 6 日（数据）
克努森说，一个主要问题是，错过筛查的人并不总是被标记为需要随访。而且，由于前列腺癌的某些检查是如何编码的，因此使用医疗记录更难追踪这些检查。事实上，她说，由于患者接受筛查的地点多种多样，并且没有国家基础设施来实时跟踪他们，“几乎不可能”确定有多少人逾期未筛查。“我们不知道谁没有回来，”克努森说。
根据《JAMA Oncology》（美国医学会杂志-肿瘤学）杂志 4 月份发表的一项研究，2020 年 3 月至 5 月期间，近 1000 万人错过了乳腺癌、结肠癌和前列腺癌的筛查，但没有人知道其中有多少检查仍未安排。克努森说，错过筛查的人很可能是以前没有接受过筛查的人，因为他们要么在疫情期间刚符合资格，要么已经犹豫不决。“我们可以推断，COVID 只会增强这种犹豫，”克努森说。
追踪失联患者
劝说逾期未筛查的患者前往诊所是蕾切尔·伊萨卡主要关注的问题之一。伊萨卡是弗雷德·哈钦森癌症研究中心和华盛顿大学的胃肠病学家和助理教授，她说医疗系统追踪这些失联患者至关重要。她 6 月份发表的一项研究发现，2020 年 3 月至 5 月期间，数百例结肠镜检查被取消，其中一半以上的人尚未返回。在返回的人中，超过 5% 的人患有新发癌症。她说，这意味着大约 5% 的未返回者也可能患有癌症，但他们不会知道。类似的场景很可能在全国各地的医疗系统中上演；去年一项调查胃肠病学实践的研究发现，三分之二的医疗机构尚未制定跟踪错过预约的计划，尽管有些医疗机构现在已经开始认真开展这项工作。
伊萨卡正在努力联系并引导她那些更加胆怯的患者前来就诊。一种强有力的工具是结肠癌的居家检测。一种低成本的粪便免疫化学测试 (FIT) 可以检测粪便中的血液或肿瘤 DNA，并能检出 70% 的结肠癌病例 [参见“结肠癌难题”]。但 FIT 阳性结果需要进行后续结肠镜检查，而伊萨卡说，安排结肠镜检查仍然具有挑战性。
远程医疗已被证明是说服逾期未筛查患者就诊的一种出人意料的有效方式。《JAMA Oncology》（美国医学会杂志-肿瘤学）杂志去年春天发表的一项研究调查了乳腺癌、结肠癌和前列腺癌筛查的急剧下降，发现远程医疗患者更可能前来接受检查。美国癌症协会的克努森说，担心面对面筛查的患者可以使用远程医疗预约与他们的初级保健医生讨论根据个人和家族风险因素制定计划。“筛查就是知识。就是力量，”她说。
舒埃里也是哈佛医学院的医学教授，他说，尽管肿瘤学中的许多沟通，尤其是坏消息的告知，最好是当面进行，但疫情表明远程医疗可以在癌症护理中发挥重要作用，并且应该继续保留。“它帮助了很多，”他说。“我们可以与患者保持联系，甚至可能比以前更好。”
疫情强加给筛查的挑战促使美国癌症协会创建工具包，用清晰简洁的语言解释当前的筛查指南。它还在传播患者必须更容易获得筛查的信息。一种方法是将筛查从医院转移到诊所，并在可能的情况下甚至转移到流动诊所。另一种方法是在非工作时间开放预约。“你可以在周六或晚上进行筛查吗？”克努森问道。“事实证明，这些时间段对于乳房 X 光检查来说非常受欢迎。”
不确定的死亡率模型
毫无疑问，疫情带来的混乱将导致更多的癌症死亡。但确定死亡人数一直很困难：许多癌症生长缓慢，其发展可能很复杂，治疗决策等因素在结果中起着重要作用。为了评估错过筛查可能如何影响癌症死亡率，美国国家癌症研究所求助于奥古赞·阿拉戈兹，他是威斯康星大学麦迪逊分校工业与系统工程学教授，他的研究涉及癌症流行病学和传染病建模。
“这个问题真的很有趣，因为它是我工作的两个领域的结合，”阿拉戈兹说。他的第一个估计，在美国国家癌症研究所主任诺曼·E·沙普利斯 6 月份在《科学》杂志上发表的一篇广为流传的社论中公布，显示错过筛查可能导致未来十年仅乳腺癌就增加 5,000 例死亡。另一个研究小组调查了错过的结肠癌筛查，预测又将增加 5,000 例死亡。
当阿拉戈兹在疫情早期做出他的乳腺癌估计时，他认为这些数字可能不能真正代表情况。因此，他努力改进这些数字，使用更好的数据和三个强大的癌症模型，这些模型纳入了与乳腺癌相关的众多因素——例如延迟筛查、治疗效果和长期生存率——以及它们相互作用以随时间推移影响死亡率的细微方式。“每个人都可以告诉你立即会发生什么，但很难说五年或十年后会发生什么，”阿拉戈兹说。“如果吸烟人数大幅增加，你不会立即看到更多肺癌。你会在 10 年或 15 年后看到这种情况。”
在更详细的分析以及看到筛查从他所谓的 2020 年 3 月和 4 月的“恐慌阶段”反弹之后，阿拉戈兹现在表示，早期的死亡率数字过高了。在去年 4 月发表在《美国国家癌症研究所杂志》上的修订估计中，阿拉戈兹和他的同事们认为，疫情可能导致未来十年增加 2,500 例乳腺癌死亡，只有他们最初预测的一半。“整个估计过于悲观，”他说。“任何一个人的死亡都是令人悲伤的，但如果说有什么一线希望，那就是情况没有我们担心的那么糟糕。”
舒埃里说，死亡率可能得到控制的一个原因是，肿瘤学家们进行了积极的分诊工作，以筛查和治疗最需要护理的患者。他的医院系统报告的漏诊癌症诊断病例少于他的预期，他认为这是因为即使在疫情最危险的高峰期，癌症高危人群和有明显症状的人也最有可能接受筛查。“筛查从未 100% 停止，”舒埃里说。“哪些患者继续接受筛查？他们是最高、最高风险的人群。”
一些肿瘤学家表示，这种“风险分层”——优先为风险最高或有明显症状的人群进行筛查、诊断和治疗——应该在疫情结束后继续实施，以便能够为最需要的人群快速提供治疗。
COVID 的长期阴影
了解疫情对癌症死亡率的影响是一项复杂的任务，因为延迟筛查并不是唯一涉及的因素。疫情长期封锁期间常见的饮酒量增加和体育活动减少等行为也会增加癌症风险。但推迟检查可能是一个主要的危险。2020 年 11 月，布鲁克林的退休编剧文森特·瓦伦蒂注意到他的声音嘶哑了。他将此归因于他在选举之夜的所有尖叫。但这种情况持续了数周，他的女朋友鼓励他去检查一下。71 岁的瓦伦蒂拒绝了。在接种疫苗之前，他不会靠近医院或医生。“你走过医院，看到外面停着所有这些太平间卡车，”他说。“我知道有些不对劲，但我不会靠近医院。”今年 2 月，一旦他接种了两剂疫苗，他就预约了一位耳鼻喉科医生。“她给我做了内窥镜检查，然后跳了回去，”他说。
他的喉部有一个肿瘤，3 期，几乎已经到达淋巴结。这对瓦伦蒂和他的医生来说都是一个震惊。他不被认为是喉癌高危人群，因为他不酗酒或吸烟。经过七周的化疗和放疗，瓦伦蒂说，肿瘤已经消失得无影无踪，最近一次 PET 扫描证实癌症没有转移。瓦伦蒂被告知，如果他立即就诊，他的癌症很可能在 2 期，甚至 1 期就被发现了。
来源：Jen Christiansen；资料来源：“COVID-19 疫情前后美国患者新确诊癌症的变化”，Harvey W. Kaufman 等人，《JAMA Network Open》杂志；2021 年 8 月 31 日（数据）
8 月份发表在《JAMA Network Open》杂志上的研究表明，瓦伦蒂绝非个例。该研究报告称，在 2020 年的第一波疫情期间，八种癌症类型的诊断数量下降了近 30%，在夏季和初秋略有反弹，然后在疫情冬季激增期间下降了 20%。作者写道，如此持续的低数字表明，许多病例将继续未被诊断出来。
一些项目已经报告癌症检出率有所上升。肺癌是美国癌症死亡的主要原因，尤其令人担忧，因为它可能非常具有侵袭性。辛辛那提大学的肺癌筛查项目关闭了三个月。当筛查恢复时，患者仍然稀少，爽约现象频繁。但辛辛那提大学医学中心胸外科医生和外科助理教授罗伯特·范哈伦分析了疫情对癌症筛查的影响，他说，在那些前来就诊的人中，“我们注意到我们看到的疑似肺结节比平时多得多”。“即使肺癌大小的微小变化也可能对总体生存率很重要，”他说。“这就是我们担心任何延误或停止的原因。”
疫情是否已经更广泛地导致了更可怕的癌症预后，这仍然是一个悬而未决的问题。舒埃里尚未运行数据，尚不确定他的诊所是否面临更多晚期癌症诊断。到目前为止，情况让他感到担忧，但比他最初担心的要好一些。
这主要是因为筛查确实反弹了。如果疫情被证明是对错过癌症筛查的代价进行的一次自然实验，那么值得庆幸的是，这场实验比预期结束得更早。“许多癌症的检测，例如乳房 X 光检查，已基本恢复正常，”舒埃里说，他曾与人合著了多项追踪疫情对癌症筛查影响的研究。“为什么它恢复正常了？仅仅是因为医院和我们所有人采取了措施，使之尽可能安全。”
加剧的健康差距
但及时的筛查并没有为所有人恢复。那些关注数据的人看到了返回就诊人群和未返回就诊人群之间令人不安的差距，这些差距可能会加深癌症护理和死亡率方面的种族和族裔差异。舒埃里说，在他的医疗系统中，即使在其他群体筛查反弹之后，从 2020 年 6 月到 12 月，重新安排乳房 X 光检查的黑人和西班牙裔患者也较少。范哈伦在他的辛辛那提诊所也看到了类似的情况：肺癌死亡风险最高的人群，包括当前吸烟者和黑人，爽约筛查的次数更多。“这令人担忧，”舒埃里说。“疫情可能加剧了已经存在的与癌症筛查相关的种族差异。”
黑人死于结肠癌的可能性已经比其他群体高出 40%。伊萨卡担心这些数字现在可能会变得更糟。“在疫情之前，非洲裔美国人、西班牙裔和美洲原住民的筛查率不高。由于 COVID，我担心这些同样受到疫情重创的人群不会前来接受筛查，”她说。“我担心在未来 5 到 10 年内，我们将看到这些群体中的患者出现晚期疾病和更高的死亡率。”
由于结肠癌通常生长缓慢，因此现在预防这些死亡还为时不晚。“我们需要非常积极主动，”伊萨卡说。“我们仍然有机会扭转局面。”
凯西·布里安特是弗雷德·哈钦森癌症研究中心社区外展和参与办公室的助理主任，她也是致力于做到这一点的人之一。癌症筛查外展是疫情的最大受害者之一，特别是在种族、族裔和低收入群体中，这些群体历来获得筛查测试的机会较少，并且与白人和高收入患者相比，他们不太可能及时进行癌症筛查。
布里安特不得不封存了她过去常送到华盛顿州部落地区和农业工人聚会场所的巨型充气式步入式结肠模型。她不得不取消所有与高危老年人的面对面会议，而这些老年人不太可能看到她团队的 YouTube 和 Twitter 消息。她说，最困难的是，她不得不取消两年的健康博览会，这些博览会在疫情前提供信息、癌症筛查、免费健康检查和结肠镜检查预约。
布里安特与之合作的社区既是最不可能接受癌症筛查的社区，也是受 COVID 影响最严重的社区：少数族裔、一线工人以及那些失业、经济拮据和正在应对 SARS-CoV-2 感染的人。她很快了解到，癌症筛查并不是这些社区中许多人的优先事项。除了对 COVID 的恐惧外，还有其他原因：没有时间、没有儿童保育、缺乏医疗保险或无力承担共付额。此外，他们的常规诊所往往因 COVID 患者而不堪重负，无法提供健康检查或筛查。
人们有更紧迫的需求，例如寻找前往疫苗接种预约地点的交通工具，以及在感染 COVID 时寻求帮助的人。布里安特的团队从为癌症筛查提供资助转向以其他方式提供帮助。“是的，我们的议程是癌症筛查，但我们不得不把它放在一边，倾听社区的声音，”她说。“他们考虑的是生存。他们说现在癌症筛查并不重要。”
伊萨卡的研究证实了布里安特所看到的情况。她在一家安全网医院进行的一项研究发现，患者在进行结肠镜检查时已经面临多重障碍，包括缺乏交通工具、专家之间缺乏协调以安排检查以及进行检查所需的肠道准备困难。她说，疫情增加了更多障碍，例如要求人们在甚至可以走进门之前进行阴性 COVID 检测。
通过响应更紧迫的需求，布里安特的团队希望加强与他们合作的社区之间的联系并增加信任，这将有助于他们在未来传播癌症筛查信息。果然，随着限制的放宽，她开始接到社区卫生领导人的电话，他们希望将充气结肠模型送过去。高度传染性的 Delta 变异毒株让这些计划搁置——毕竟结肠是一个封闭空间——因此他们求助于视频版本，直到布里安特可以再次将她的结肠模型释放到世界。
我们是否可能过度筛查？
疫情实验可能开始解决的癌症难题的另一部分是一个特别有争议的问题。随着癌症筛查计划的不断发展，越来越多的医生开始争辩说，至少对于某些人来说，过度筛查可能弊大于利。
这些研究人员认为，许多患者，尤其是高龄患者，接受的筛查往往超过了他们的需要。而这些检查可能弊大于利。宾夕法尼亚州立大学家庭和社区医学系助理教授詹妮弗·莫斯说，“癌症筛查的最大风险之一是过度诊断惰性肿瘤，这些肿瘤永远不会引起症状”，她的研究表明，45% 到 75% 的老年人接受了他们不需要的筛查。她发现，对于结肠癌、宫颈癌和乳腺癌，很大一部分患者在超出建议年龄限制后仍在接受筛查。在所有三种癌症中，城市居民的过度筛查比农村地区居民更为常见。
不必要的筛查不仅会导致假阳性，还会带来其他问题，包括不必要的手术以切除可能不会造成危害的癌症以及副作用，例如结肠镜检查期间的穿孔。现在，它们又增加了暴露于 SARS-CoV-2 的威胁。“许多老年患者面临的癌症筛查风险大于不筛查的风险，”莫斯说。“尤其是在 COVID 时期。”
莫斯希望明确表示，根据国家指南以及与医生的对话，需要筛查的人应该接受筛查。她认为，由于错过的筛查，疫情很可能会导致癌症死亡人数增加。但她也认为，过去一年半的时间将产生关于不重要的错过筛查的重要数据，这些数据可以为未来的指南提供信息。“疫情肯定会让我们深入了解何时、多久以及为谁进行癌症筛查最有效，”她说。
就舒埃里而言，他确信癌症筛查是一种非常强大的工具，可以尽早发现处于最早和最易治疗阶段的癌症。“你不想让 1 期变成 4 期，”他说。“甚至 2 期也不行。”
如今，他的信念是出于个人原因。与许多在疫情期间推迟筛查的患者不同，舒埃里没有。由于疫情放缓，他手头有额外的时间。因此，当他去年满 45 岁时，他听从了医生的建议，安排了一次常规结肠镜检查。他认为这并不紧急——他没有任何症状或疾病家族史。但他的检查发现了一个意想不到的癌前息肉。现在，他说，他不会错过任何未来的筛查。