现代心脏外科手术堪称奇迹。 想到可以通过导管替换衰竭的主动脉瓣，甚至无需切开胸腔，就能体会到 21 世纪医学的奇迹之一。 但正如最近两项具有里程碑意义的研究表明，我们可能对心脏手术过于热衷了。 在治疗一些常见的心脏疾病时，药物治疗通常就能奏效。
这就是备受期待的 ISCHEMIA 试验的教训，该试验结果在去年 11 月的美国心脏协会会议上公布。 该研究涉及 5,179 名患有中度至重度缺血（由冠状动脉狭窄引起的心脏血流不足）的患者。 所有 ISCHEMIA（医疗和介入方法比较健康有效性的国际研究）的参与者都接受了针对其需求优化的药物治疗：他汀类药物，有时还包括额外的降胆固醇药物； 阿司匹林或其他血液稀释剂； 以及在有帮助的情况下降低血压和心率的药物。 受试者接受了关于饮食、运动和放松技巧的教育。 但一半的参与者被随机选择接受支架（一种支撑开放狭窄血管的装置）治疗，或者如果无法进行支架手术，则接受搭桥手术。
虽然这两种手术都常规用于治疗血管阻塞，但研究人员发现，在三年多的时间里，它们在降低心脏病发作率、心力衰竭或胸痛住院率或心脏死亡率方面，与单独的药物治疗相比，没有任何优势。 过去的研究得出了类似的结论，但这项试验规模更大，设计更完善，涉及患有更严重心血管疾病的患者——正是这些患者被认为可以从介入治疗中获益。 不过，药物治疗效果如此之好是有道理的：“当您出现冠状动脉狭窄时，它不仅仅是您看到的位置；它遍布整个动脉，”NYU Langone Health 临床科学高级副院长、研究主席 Judith Hochman 解释说。 “药物治疗可以解决所有问题，而支架手术只能解决局部问题。”
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手术优于药物的地方在于减轻胸痛或心绞痛。 五分之一每天或每周胸痛的患者在接受药物治疗后一年内不再心绞痛，但采用介入治疗策略后，这一比例升至二分之一。 这一发现表明，容易患心绞痛的人可能想要选择手术。 重要的是要注意，支架和搭桥手术仍然是治疗心脏病发作或不稳定型心绞痛患者以及左冠状动脉主干狭窄患者的重要疗法——所有这些都是未纳入本次试验的较高风险人群。
另一项比较心脏药物与更具侵入性的治疗方法的研究也产生了类似的结果。 CABANA 试验于去年三月发表，研究了两种治疗心房颤动的方法——心房颤动是指快速、不规则的心跳，在美国，约有 2% 的 65 岁以下成年人和 9% 的老年人患有心房颤动。 该研究中的 2,204 名患者被随机分配接受仅药物治疗或导管消融治疗，导管消融术是一种使用热或冷来隔离或破坏引起异常节律的心脏组织的手术。 在这项研究中，两组在死亡率或致残性中风、严重出血或心脏骤停的发生率方面也没有差异。 同样，在症状方面存在差异：消融患者复发房颤的几率较低，并且生活质量更好。 梅奥诊所的心脏病专家 Douglas Packer 说，通过某些衡量标准，对于 65 岁以下的患者、少数族裔和心力衰竭患者，消融术也优于药物治疗，他是该试验的负责人。
这些研究应该有助于将更多的决策权交到患者手中。 人们可以花时间权衡他们的选择，而不是在死亡的威胁下匆忙前往“导管室”进行手术。 “我认为这两项研究在某种意义上是双胞胎，”布莱根妇女医院心血管医学专家 Stephen Wiviott 说，他没有参与这两项试验。 “它们在很大程度上赋予了患者权力。”
这些研究的影响将令人着迷。 美国每年至少进行 50 万例心脏支架手术，其中许多是紧急情况。 Hochman 说，如果医生只是停止对症状最轻的患者（即没有心绞痛的患者）进行选择性手术，美国每年可以减少约 22,800 例手术，节省约 5.7 亿美元。 对于几乎没有房颤症状的人来说，消融术也可能会减少，但 Packer 说，对于许多患者来说，生活质量的论据很有说服力：“CABANA 不能支持人们会因为消融术而活得更久的观点。 它支持他们会活得更好的观点。”