现在是星期五下午 4 点。“医生，我的妻子想自杀。如果您不让她住院，周一您就会手上沾满鲜血……”
如果表面上想自杀的患者没有住院，那么对患者来说，当然可能是一个难熬的周末，对于可以理解地感到担忧的配偶，甚至是精神科医生而言，也会是如此。精神科医生会意识到，关于有自杀行为患者的指南建议，通过结合临床发现（例如自杀念头和行为）与多种风险因素来评估自杀风险的严重程度，从而估计自杀的可能性。该指南还进一步建议，如果患者确实自杀身亡，精神科医生应联系他们的律师。当自杀风险很高时，医生通常会采取看似最安全的选择，并安排患者住院，这也就不足为奇了。
但是，我们在预测自杀风险水平方面做得有多好呢？根据最近对过去四十年自杀风险研究进行的两次荟萃分析，似乎根本不太好。其中一组作者甚至认为，自杀风险评估过程本身可能会增加自杀的可能性。
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在第一篇论文中，澳大利亚的马修·拉吉及其团队研究了过去 40 年的自杀风险评估研究。他们发现，95% 的高风险患者根本不会自杀身亡，而 50% 的患者自杀案例来自较低风险类别。他们还发现，通过结合多种风险因素来预测自杀，并不比使用单一风险因素好多少。一个令人失望，或许也是最能说明问题的发现是，过去 40 年来，自杀风险评估的准确性没有任何提高。他们没有发现任何统计方法可以以改善治疗的方式识别出自杀高风险患者。
第二篇论文发表在几个月后，是对已伤害过自己的人群中自杀风险因素和风险评估量表的荟萃分析。在该分析中，四个最强的风险因素（既往自残发作、自杀意图、身体健康问题和男性性别）非常常见，以至于对评估自杀风险毫无帮助。也没有证据支持使用风险评估量表。研究人员认为，自杀风险评估的广泛使用转移了临床医生与患者的真正互动。“我们很可能将我们自己的职业焦虑置于服务对象的需求之上，”研究人员总结道，“并且自相矛盾地增加了自残后自杀的风险。”
事实上，对所有关于自杀风险评估的可用数据进行的这两次荟萃分析的结果并不令人惊讶。尽管美国指南确实建议进行风险评估，但它们同时也承认这有多么困难。英国指南通过声明“旨在粗略指示自杀风险水平（例如，高或低）的评估工具和量表”不应使用，从而解决了这一冲突。
那么，精神科医生应该如何回应这位心烦意乱的丈夫和想自杀的妻子呢？上述两项研究为做出良好的回应提供了明确的基础。
大多数有自杀念头的人并不想死，他们只是想结束他们的情绪痛苦，而自杀是他们唯一能想到的方法。您的妻子目前正在经历难以忍受的情绪痛苦，因此产生了自杀念头。是的，她的自杀风险相对较高，大约是普通女性人群每年每 10 万人中 6 人的比率的 50-100 倍。您一定会为此感到非常害怕。然而，她的绝对风险计算结果表明，无论我们做什么，她都有 99.9% 的可能性在周一仍然活着。虽然住院感觉是安全的选择，但没有证据表明它可以预防自杀，并且它失去了在现实世界中学习应对技能的机会。任务是找出您妻子情绪痛苦的原因，并帮助她找到解决方案——药物治疗、监测和学习解决问题和痛苦耐受等技能的结合。如果我们能做到这一点，自杀念头可能会减少。这次经历将帮助她应对下一次危机，并降低重复住院的可能性。虽然这在短期内可能感觉更冒险，但从统计学上讲并非如此。
星期一早上，与统计数据和他 30 年的临床经验一致，精神科医生并没有手上沾满鲜血。危机得到了控制，患者随后参加了门诊治疗计划。这并不意味着不可预测的悲剧性结果有时不会发生——它们会发生。然而，自杀预防更多的是一个社会问题，而不是医疗问题。社会可以通过限制自杀手段的获取途径（例如限制枪支、保护标志性地点）来提供帮助。精神卫生服务机构的作用是治疗精神疾病并减轻患者和家属的痛苦，而不是将精力和资源消耗在徒劳的风险评估工作上。如果精神卫生临床医生和他们所服务的人能够理解这个现实，他们将能够更好地理解和帮助那些正在与结束一切的冲动作斗争的人。