十六年前，一个体弱多病的 11 岁男孩成为席卷南非的艾滋病疫情的人性象征。在德班国际艾滋病会议上，身材矮小的恩科西·约翰逊在数千人面前发言，恳求南非政府开始向感染艾滋病毒的孕妇提供药物叠氮胸苷（AZT），以防止她们将病毒传播给婴儿。“不要害怕我们——我们都是一样的，”他告诉泪流满面的听众。约翰逊本人自出生就感染了艾滋病毒，为紧张的一周增添了感人的一幕，这一周充斥着科学家、活动家和否认艾滋病存在的人之间的冲突。南非总统塔博·姆贝基在会议开幕时发表讲话，未能承认艾滋病毒是艾滋病的病因，引发了国际社会的谴责。
德班的那一周是全球艾滋病应对措施的一个分水岭。作为在发展中国家举行的首次国际艾滋病会议，这次会议将焦点对准了非洲的疫情，那里的疾病蔓延比任何其他地方都严重。在发达国家，抗逆转录病毒药物（ARV）为艾滋病毒感染者带来了希望，但在贫困国家，艾滋病对于任何无力承担天文数字的药物费用的人来说仍然是死刑：每人每年约 10,000 美元。仅在会议举行的一周内，估计有 2,500 名南非人死于艾滋病，其中四分之一是儿童。约翰逊在发表演讲后不到一年就去世了。
下周，国际艾滋病会议将重返德班，但前景已发生根本性变化。政府中否认艾滋病存在的人已经安静下来，国际资金也大量涌入。如今，该国约 700 万艾滋病毒感染者中有一半正在服用抗逆转录病毒药物，这是世界上最大的此类项目。扩大药物的获取途径是南非平均出生时预期寿命从 2004 年的 53.4 岁跃升至 2015 年的 62.5 岁的主要原因（见'南非的艾滋病毒'）。母婴传播已从 2000 年代初期的 30% 高峰降至仅 1.5%。“这是一个奇迹般的成就，向世界展示了可以做些什么，”加利福尼亚大学圣地亚哥分校全球健康科学副院长、本月会议的主讲人之一的斯特凡妮·斯特拉斯迪说。
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但仍然存在巨大的挑战。南非仍然是世界上艾滋病疫情最严重的国家，而且新感染率仍然高得令人沮丧，尤其是在年轻女性中。在疫情的中心夸祖鲁-纳塔尔省，一些社区的 15 岁女孩一生中感染艾滋病毒的风险高达 80%。流行病学家难以完全了解这里的情况，原因很简单，感染者难以追踪。大规模的抗逆转录病毒药物计划给捉襟见肘的公共卫生系统带来了巨大的压力，然而该国刚刚签署了一项重大扩展计划，可能会使服用这些药物的人数增加一倍。
《自然》，2016 年 7 月 13 日，doi:10.1038/535214a。来源：联合国艾滋病规划署和南非统计局
对于医生和医学研究人员来说，抗逆转录病毒药物时代提出了新的难题。他们才刚刚开始了解长期接触这些药物和艾滋病毒本身可能如何影响健康。一些人正在探索在接受治疗数十年后达到中年或老年的人会发生什么。另一些人则试图弄清楚，即使没有感染病毒，在子宫内接触艾滋病毒和抗逆转录病毒药物的儿童是否可能面临健康问题。
这些结果可能对世界其他地区至关重要，在那里，抗逆转录病毒药物可能很快就会以前所未有的规模推出。全球艾滋病战略机构联合国艾滋病规划署设定了一个名为 90-90-90 的目标：到 2020 年，90% 的艾滋病毒感染者应该知道自己的状况；90% 的确诊者应该服用抗逆转录病毒药物；90% 的抗逆转录病毒药物服用者体内的病毒水平应该无法检测到。南非一直是一个试验场，以了解抗逆转录病毒药物计划是否可以在发展中国家推广，并了解当人们服用这些药物后会发生什么。“南非在战胜艾滋病方面的成功是全球终结艾滋病努力的关键，”位于德班的南非艾滋病研究项目中心主任萨利姆·阿卜杜勒·卡里姆说。
艾滋病毒感染后的生活
如今，南非艾滋病毒感染的代表是一位名叫滕比萨·姆博博的年轻女性。一幅 15 米高的她的壁画迎接驾车者驶离 N2 高速公路进入开普敦的卡耶利沙镇；上面写着“艾滋病毒之外还有生活”的标语。姆博博对此了如指掌，她是数百万每天服用抗逆转录病毒药物以控制病毒的南非人之一。“如果正确服药，你可以活 50 多年，”她说。姆博博自愿出现在壁画上，这幅壁画是由当地艺术家在去年世界艾滋病日绘制的，并得到了无国界医生组织（MSF，也称为无国界医生）的支持。
“我是在 2008 年被诊断出来的。我从 2014 年开始服用抗逆转录病毒药物，”这位 26 岁的女孩说，她的名字在她母语科萨语中意为“承诺”。如今，她体内的病毒受到很好的抑制，以至于在血液测试中都检测不到，降低了她传播病毒的可能性。当人们从壁画或她出演的电视广告中认出她时，她很开心，该广告旨在鼓励人们了解自己的艾滋病毒状况。“他们激励我，他们说我必须坚持下去。”她五岁的儿子没有感染，这要归功于姆博博在怀孕和分娩期间服用的药物。她希望有一天他会成为一名飞行员或一名律师。
南非普及抗逆转录病毒药物的道路坎坷不平。它的第一个社区治疗计划于 2001 年在卡耶利沙启动，但由于姆贝基和其他主要政治家信奉否认艾滋病毒存在的观点，该计划——以及早期的许多其他计划——被贴上了“可行性研究”的标签。一些国际医学界人士怀疑抗逆转录病毒药物是否能在非洲有效实施。2001 年，美国国际开发署署长安德鲁·纳齐奥斯因表示治疗在那里行不通而声名狼藉，因为非洲的许多人“一生中从未见过时钟或手表”，因此无法按时服药。
他错了。早期的研究表明，非洲人群的依从性和治疗结果实际上优于美国。2004 年，当南非开始通过公共卫生系统免费提供抗逆转录病毒药物时，只有不到 50,000 名公民接受了治疗。到 2007 年，这一数字超过了 380,000 人，如今已超过 300 万人。
但是，这些计划在南非的结局与在欧洲和北美的高资源环境中有所不同。“在欧洲，当抗逆转录病毒药物出现时，医院病房里挤满了重病患者，”无国界医生组织在南非的医疗协调员吉尔·范·库特森说。“当我们在卡耶利沙启动我们的艾滋病毒项目时，候诊室里挤满了坐在轮椅上的病人。现在这种情况少了很多，但人们仍然带着重病前来。”他说，尽管进行了宣传活动和免费药物，许多人仍然等待太久才进行检测和治疗。
跟踪抗逆转录病毒药物的推广一直具有挑战性。位于开普敦大学的南部非洲国际艾滋病评估流行病学数据库的数据中心自 2006 年该倡议成立以来，一直在跟踪治疗的登记和保留情况。但该中心的高级研究员兼项目经理莫娜·科内尔表示，即使是这些简单的数据也难以收集和解释。有时，同一个人会出现在多个不同的记录中——可能已经搬家，并开始去不同的诊所就诊。许多人被登记在册，但“失访”。长期以来，该中心的艾滋病毒诊所数据显示艾滋病死亡人数较低，失访率较高。但是，当这些数据在 2000 年代后期与该国的死亡登记相结合时，发现 30% 以上的失访者实际上已经死亡。
科内尔表示，随着计划推出唯一的患者标识符，监测应该会变得更容易。她认为，更好的数据将有助于南非改进其艾滋病毒项目并协助未来的研究。许多科学家希望看到收集更详细的临床数据，以便他们能够了解当大量人群长期服用抗逆转录病毒药物时会发生什么。关于这些药物对健康的影响的研究很多，但其中大部分来自欧洲或北美，那里的患者人数少得多，医疗资源也多得多。
复杂因素
耐药性是一个迫在眉睫的问题。在富裕国家，对每个被诊断出感染艾滋病毒的人都会进行耐药性测试，以确保他们接受的药物有效。但在南非，只有少数可用的抗逆转录病毒药物通过该国的卫生系统免费提供，而且耐药性往往管理不善。“人们认为耐药性不再是一个问题。但是，耐药性将再次出现的地方就在这里。你不能投放这么多药物而不会遇到它，”维洛学家兼威康信托基金资助的德班附近非洲人口健康中心主任迪南·皮莱说。
非洲中心拥有超过 15 年的纵向数据，这些数据来自夸祖鲁-纳塔尔省德班以北约 2 小时车程的农村地区乌姆卡尼亚库德约 10 万户家庭的社区。当然，数据显示耐药性是一个日益严重的问题。2010 年至 2012 年间，新感染 HIV 病例中已具有耐药性的比例上升了 7%，Pillay 怀疑这一比例还会进一步上升。“人们在药物组合失效的情况下，没有寻求帮助。这是一个很大的风险，”他说。
南非服用抗逆转录病毒药物（ARV）的老龄人口是另一个研究重点。预计在未来 30 年内，50 岁以上的 HIV 感染者比例将增加三倍。一些研究发现，服用 ARV 的人患某些癌症的风险更高，长期服用这些药物与高血压、糖尿病和肥胖症的风险增加有关——尽管很难确定这是由药物还是 HIV 本身引起的。为了找出答案，研究人员现在正在研究 ARV 对新陈代谢的可能影响。这些药物的救生益处大于这些潜在风险，但公共卫生研究人员仍然急于了解庞大的 ARV 服用人群的未来会怎样。
在欧洲和美国，感染 HIV 的老年人健康状况往往比未感染病毒的人更差，这不足为奇。但当伦敦卫生与热带医学院的社会科学家珍妮特·西利和她的同事仔细研究了乌干达和南非数百名 50 岁以上人士的数据时，他们发现了一个惊人的结果。他们发现，服用 ARV 的 HIV 感染者生活质量更高，并且比未感染 HIV 的同龄人更能进行日常活动。
“我的第一反应是‘这一定是错的’，但其实这是合乎逻辑的，”她说。对 HIV 感染者的护理并不总是很好，但至少他们会定期看医生。在南非，接受 HIV 治疗的老年人比未感染 HIV 的对照组人群更有可能接受其他慢性病的治疗。
研究人员还在探索那些出生时母亲感染病毒但自身未感染的儿童会发生什么情况。临床医生发现，这些“未感染但暴露”的儿童往往健康状况较差，例如出生体重和骨密度较低，而那些出生时母亲未感染病毒的儿童则不会。但证据相互矛盾：今年早些时候发表的一项系统综述5 发现一些研究表明，未感染但暴露的儿童死亡、住院和营养不良的风险增加，而另一些研究则没有发现此类证据。
即使影响微乎其微，但南非约有 30% 的儿童属于这一类别，这一事实也促使人们非常重视这个问题。开普敦泰格伯格儿童医院传染病科主任马克·科顿根据他在诊所观察到的情况，确信这些儿童的状况比其他儿童更差。挑战在于找出原因。“有一种理论认为，感染 HIV 的女性可能病情更严重、更贫困，或者这些家庭中可能存在更多的结核病。但我们认为这可能不止于此，”他说。
开普敦大学的免疫学家克莱夫·格雷正在研究子宫内 HIV 和 ARV 暴露对发育中的胎儿以及未感染儿童的长期健康的可能影响。在加拿大健康研究所的资助下，他和一些同事正在尼日利亚和南非研究 500 对母婴，包括感染病毒和未感染病毒的母亲。这项研究尚未完成，但格雷和他的同事已经发现，感染 HIV 的母亲所生的 HIV 阴性儿童在生命的第一年免疫力受损。
至于 HIV 或 ARV 是导致免疫力受损的原因，格雷说，这很难区分。他也不确定这是最重要的问题。“这些孩子生病了，无论是因为他们暴露于 HIV 还是药物，还是两者的结合，从公共卫生的角度来看都无关紧要。”最终，这项工作可能会指出处理孕妇 HIV 的替代方法。格雷说，这项研究也可能有助于解释为什么感染病毒的妇女经常出现早产——这是另一个混杂因素，因为已知会对儿童发育产生负面影响。
打破循环
但也许最紧迫的问题是，南非大规模推广 ARV 将如何影响感染率。病毒载量受到抑制的人不太可能将病毒传播给他人——这一事实促使世界卫生组织（WHO）去年建议所有 HIV 检测呈阳性的人 立即开始服用 ARV，而不是等到他们的 CD4 计数（疾病进展的指标）低于某个水平。今年 5 月，南非卫生部长阿伦·莫特索阿莱迪宣布，该国将从 9 月份开始采用这些指南，这一策略可能会使接受 ARV 的人数增加一倍。莫特索阿莱迪还表示，他的部门将为性工作者提供预防性治疗，性工作者感染 HIV 的风险非常高。
即使是参差不齐的 ARV 覆盖率也能大幅降低感染率。非洲中心的一项研究发现，居住在 HIV 感染者中有 30-40% 接受治疗的社区的人，比居住在接受治疗者不到 10% 的社区的人感染的风险低 38%。
然而，在实践中，ARV 治疗不太可能迅速增加。一个主要困难在于首先让人们接受检测，另一个困难在于让检测呈阳性的人接受治疗——因为他们中的许多人不会感到不适——并坚持治疗。
范·库特塞姆说，为了接触到这些人，南非必须重新考虑其 HIV 项目。无国界医生组织的研究发现，允许那些良好管理自身 HIV 的人减少就诊次数有助于减轻医疗机构和医护人员的压力。他还支持引入自我检测工具包。这些工具包已经在南非药店可以买到，但在公共卫生部门没有推广。“南非最初担心这会导致自残或家庭暴力。但坦率地说，没有证据表明风险会大于与咨询师一起检测，”范·库特塞姆说。
不乏科学家研究不断变化的疫情。自南非在 2000 年主办国际艾滋病大会以来，已经涌现出许多世界一流的研究中心，旨在开发疫苗和疗法，这些疫苗和疗法有朝一日可能会取代 ARV。今年晚些时候，南非将开始一项大型 HIV 候选疫苗试验，该疫苗在泰国显示出可喜的结果7。这将是多年来的首次重大疫苗试验，如果成功，可能会产生重大影响，特别是对于感染风险最高的女性。
对于下周返回德班的许多研究人员来说，这次旅行将提醒他们已经走了多远。“在 ARV 出现之前，HIV 在世界各地都是一样的，即每个感染者都会死亡，”佐治亚州亚特兰大市埃默里大学医学院的全球健康研究员、今年德班主讲人之一的卡洛斯·德尔·里奥说。“但在 1996 年之后，发达国家的人们不再死亡。正是德班的那次会议使我们相信不可能的事情会变成可能。现在，南非的 HIV 感染者得以存活，否则他们就会死亡。”
但这次会议也让德尔·里奥反思还有多少路要走。大量非洲人正进入生育年龄，鼓励他们了解和管理自身的 HIV 风险对于维持非洲大陆的发展势头至关重要。有些人没有经历过疫情最令人不寒而栗的顶峰时期，可能会对保护自己和他人感到自满。“如果我们在这个时代失败，疫情可能会变得更糟，我们面临着巨大的风险。”
“我们是否已经到了艾滋病末期？”德尔·里奥说。“我不这么认为。我认为我们正处于艾滋病末期的开始。但是，不保持投资，不密切关注，可能会造成潜在的灾难性后果。”
本文经许可转载，并于 2016 年 7 月 13 日首次发表。