您的肾脏医生应该在透析中拥有经济利益吗？

当 Jeffrey Berns 在 1980 年代后期首次开始担任肾脏科医生时，美国的肾脏疾病正处于急剧上升的早期阶段。1972 年，国会通过了立法，规定任何患有终末期肾脏疾病（ESRD）（目前肾功能衰竭的正式医学诊断）的人都有资格享受医疗保险。与当时很少承保透析的私人保险不同，医疗保险确实承保，美国正处于透析需求繁荣的初期。市场面临的唯一问题是：谁将介入以满足这一需求。

答案并非显而易见。Berns 说，ESRD 患者代表了医学领域最复杂的病例。他们通常患有多种并发症，从贫血到糖尿病再到心力衰竭，这使得管理他们的护理非常耗时——许多医生表示，在医疗保险基本预约费用中，这笔费用没有得到充分补偿

独立和医院的透析诊所开始在 1960 年代和 70 年代涌现，但由于人口老龄化以及糖尿病和高血压发病率上升，ESRD 人群增长如此迅速，以至于透析行业无法跟上。印第安纳波利斯郊外哥伦布地区健康中心的肾脏科医生 Deepak Jasuja 表示，尽管透析行业利润丰厚，但启动成本过去和现在仍然很高。

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出现的是合资企业，这是一种创业安排，允许两个或更多个人分担企业的风险和收益。在肾脏疾病治疗方面，有两种关键服务在发挥作用：肾脏科医生对患者进行诊断和护理管理，包括开透析处方，以及机械透析本身的交付，其中通常由肾脏完成的过滤由机器完成。

本系列是 Undark 和《大众科学》的联合制作，并获得了 国家医疗保健管理基金会 的报道资助。

事实证明这是一个成功的解决方案，并且在 Berns 进入该领域后的几十年里，透析诊所的数量呈爆炸式增长。到 2008 年，美国平均邮政编码有 1.2 个透析诊所，有些甚至多达 7 个。Berns 说，问题在于，除了拥有大多数透析诊所的两大连锁店之外，没有人知道有多少诊所是作为合资企业运营的，以及这种安排如何影响医疗决策。

Berns — 在 1999 年离开前往宾夕法尼亚大学从事学术医学职业之前，曾在弗吉尼亚州的一家诊所短暂工作过，那里的其他医生有合资安排 — 表示患者通常不知道他们的医生可能在他们被转诊的透析诊所中拥有经济利益。Berns 建议，除其他重要问题外，这种安排使许多肾脏科医生有经济动机将患者引导至他们共同拥有的诊所进行透析，即使有其他可能更好或更合适的干预措施，如药物和生活方式改变。Berns 认为，最糟糕的是，他在更广泛的医疗界的大多数同事似乎对潜在的利益冲突漠不关心。

塔夫茨医疗中心肾脏科医生兼透析服务主任 Klemens Meyer 说：“如果你真的审视公司对股东的义务，并且认真对待它，并且认真对待对患者的义务，我认为它们从根本上是互不相容的。” “我认为这被粉饰了。”

并非所有人都对此感到担忧。合资企业的兴起极大地帮助扩大了该国透析诊所的数量，这为患者提供了更多选择以及在家附近接受治疗的能力。西弗吉尼亚大学肾脏科医生 Alvin Moss 说，这对通常每周必须进行三次治疗的人来说是一个巨大的好处，无论晴雨如何。（虽然医疗保险今年秋季宣布了一项新计划，旨在增加使用家庭透析的患者人数，但目前大多数人仍在诊所接受治疗。）

关于合资企业，Moss 并不否认利益冲突的可能性是真实存在的，但他表示，在指南和机构监督下，这些医生仍然可以将患者的利益置于自身利益之上。

但 Berns 确信，这个问题非常严重，以至于他 — 与一小群志同道合的专家一起 — 已将揭露和解决他认为存在于美国透析治疗交付中的内在且经常被忽视的冲突作为一项使命。在此过程中 — 并利用联邦《信息自由法》获取美国 7,500 多家透析诊所的记录 — 他赢得了“惹人厌烦者”的声誉，并激怒了许多专业同事。Berns 说，如果能让原本不透明的市场变得稍微透明一些，那就没关系。

他说：“人们可以研究营利性透析与非营利性透析是否具有不同的结果，因为这是公开知识。” “但是你无法进行合资企业的相关研究，因为没有人知道哪些是合资企业，哪些不是。”

西雅图人工肾脏中心于 1962 年 1 月 1 日开业后不久，其由七名成员组成的匿名招生和政策委员会面临着一个艰难的决定。他们的任务是决定西北太平洋地区成千上万的肾功能衰竭患者中，哪些人将在该中心的其中三台新透析机上接受治疗。这些装置效率低下，一台机器需要一夜的时间才能过滤掉患者血液中的毒素。尽管它们是由附近医院的备件和当地一家软冰淇淋机制造商拼凑而成，但仍然非常昂贵。

在提交给委员会的首批 30 名患者中，只有 17 名符合严格的预筛查医疗标准。委员会选择了其中 10 名患者进行透析；其他患者死于肾功能衰竭。

即使在 1980 年代初期，随着肾脏疾病发病率持续历史性攀升，透析服务仍然很难获得。当时在西弗吉尼亚州摩根敦担任肾脏科医生的 Moss 回忆说，他的许多患者每次单程驱车两个多小时才能到达最近的诊所。Moss 说，对于每周三次的标准治疗方案，旅行对患者来说是一个巨大的负担 — 这也是部分推动合资模式的原因。“在它们无处不在之前，”Moss 说，“肾脏科医生正在参与合资企业，以努力使透析中心更广泛地普及。”

在许多方面，这种安排是自然而然且显而易见的。肾脏病学和透析之间的密切关系，加上协调 ESRD 患者复杂医疗需求的挑战，意味着肾脏科医生有内在的动力开设自己的透析诊所，即使它可能利润丰厚。

但是，尽管肾脏科医生拥有护理肾功能衰竭患者所需的医学专业知识，但他们可以从拥有更了解平衡账簿和管理复杂收入流的商业伙伴中受益。专门为医生提供咨询的顾问 Nick Hernandez 解释说，合资企业允许每个贡献者发挥自己的优势。

Hernandez 说，由于各种其他原因，合资企业已成为医学领域的中流砥柱。也许最重要的是，合资企业允许参与者（可能包括多名原本可能相互竞争的医生）集中资源，以启动和运营一家新的透析诊所，共同承担风险和回报。启动一家新诊所可能需要 300 万美元或更多的启动成本，这笔费用将在合资企业参与者之间分摊，如果任何时候需要更多现金，参与者将按比例分担筹集资金的责任。

Hernandez 说，合资企业的所有权结构是灵活的。在开始时投入更多资金意味着该人承担更大的风险，但也意味着他们将获得更大份额的回报，无论是诊所的利润还是小型初创诊所被大型透析连锁店收购时的报酬。Jasuja 表示，医生从合资透析诊所中看到了额外的好处，因为这些机构也为肾脏科医生提供了稳定的患者转诊来源。总而言之，他说，“这是一大笔可能来自这些来源的财政收入。”

研究公司 Marketdata 在 2019 年 7 月的一份报告中估计，如今该国 7,500 多家透析诊所平均每年收入超过 300 万美元，估计净利润率为 18%。Hernandez 解释说，在利润率如此罕见的医疗保健市场中，透析诊所对年轻的肾脏科医生来说可能是有吸引力的投资选择。

Moss 说，在 1980 年代，当透析诊所相对稀少且对此类中心的需求远远超过供应时，分享治疗利润的可能性为肾脏科医生建造更多透析中心提供了急需的激励。“缺点很少，”他说。

2001 年至 2011 年间，门诊透析中心的数量几乎翻了一番，但随着繁荣而来的是一波整合浪潮，如今美国约 70% 的透析诊所仅由两家公司拥有：总部位于丹佛的 DaVita 和总部位于德国巴特洪堡的 Fresenius。

合资企业随着这种截然不同的透析格局而发展。Hernandez 认为，这种安排有助于减轻开设独立诊所的一些风险，并且由于该国部分地区的透析中心仍然服务不足，Moss 表示，该模式继续为具有创业精神的肾脏科医生提供激励，以满足这一需求。DaVita 关于合资企业和收购的网页显示，该公司部分拥有的合资诊所数量已从 2008 年的 259 家增加到 2018 年的 671 家，相当于当时该连锁店在美国的 2,625 家门诊透析中心中的四分之一。

宾夕法尼亚州阿伦敦市利哈伊谷医院的肾脏科医生 Nelson Kopyt 说，问题在于，对于许多职业生涯早期的肾脏科医生来说，合资透析诊所是他们维持生计的唯一途径。来自医院和大型肾脏科医生集团执业的竞争使年轻的肾脏科医生几乎不可能经营一家小型独立诊所。他说，面对六位数的医学院债务，以及选择工作时间长且薪酬相对较低的专业，拥有一家透析诊所的一部分股份是一根救命稻草。

而 DaVita 在其关于该主题的宣传资料中强调的正是这些好处。在其为肾脏科医生提供的考虑合资企业的六个理由中，只有一个与改善患者护理有关。其他五个理由涉及投资医生的经济利益。

作为职业生涯早期的合资企业参与者，Berns 非常清楚这一切。尤其是对于年轻的肾脏科医生来说，合资透析诊所似乎是唯一可行的途径。他说，DaVita 和 Fresenius 等大型透析服务提供商也同样依恋这种模式。Berns 说：“透析机构更喜欢这样，因为肾脏科医生也有经济利益。” “这对肾脏科医生来说也是一种收入来源，这种收入来源与看病没有直接关系。”

Berns 承认，由于医生将自己的钱投入其中，他们可能会有额外的动力确保诊所提供良好的护理，以便盈利。如果患者信任他们的医生及其建议，他们也可能会认为这是一件好事。但 Moss 表示，医生通常不需要经济动机来提供优质护理，并承认这些相同的经济激励也可能导致医生下意识地将患者引导至自己的诊所，而远离可能更有益的选择。

Berns 在宾夕法尼亚大学的同事 Matthew McCoy 说，这是一个典型的利益冲突案例。“如果你拥有该设施的股份，”他说，“就有经济动机让患者来这里并让他们留在这里。”

几年前，当宾夕法尼亚大学就其医院在 ESRD 无缝护理组织 (ESCO) 中的财务参与征求他的意见时，Berns 开始思考这些潜在的冲突。ESCO 由医疗保险和医疗补助服务中心率先推出，是透析诊所、医生和医院之间的合作关系，旨在创新和改善肾功能衰竭患者的护理。在与医院管理人员的谈话中，Berns 概述了他对医院系统加入合资企业 ESCO 的一些伦理担忧。即使医院没有故意引导患者在宾夕法尼亚大学自己的 ESCO 接受护理，员工也可能会感到下意识的压力这样做。

随着他对利益冲突和合资企业的思考越来越多，Berns 意识到，作为合资企业一部分共同拥有透析诊所的医生也可能感受到这种压力。更成问题的是，医生无需告知患者他们参与合资企业的情况。

他说：“作为透析机构的员工，我们正在与患者讨论他们是否应该继续透析。” “想到一家透析公司的员工，如果患者开始透析，他们将从中受益，但他们正在与患者进行讨论，却没有透露这一事实，这让我感到有些不安。”

医生应将患者的利益置于首位，包括他们自身的经济利益，这是医学的中心原则之一。但为了应对有关医疗保险和医疗补助滥用和欺诈行为的广泛报道，1989 年国会颁布了被称为《斯塔克法》的法律，以防止医生将患者转诊到他们有经济关系的诊所。

合资透析机构利用了《斯塔克法》规则中写入的某些例外情况，但一项密切相关的联邦法律《反回扣法》禁止为患者转诊付款。因此，当 DaVita 的会计师 David Barbetta 注意到该公司以低于市场价格的价格向医生出售现有透析诊所的股份，并以人为抬高的价格购买新合资企业的股份时，他认为正在发生一些不正当的事情。Barbetta 发现的是 DaVita 向肾脏科医生支付回扣，但将这些付款伪装成合资企业的利润。

因此，Barbetta 在 2009 年提起了举报人诉讼，该诉讼程序最终于 2015 年解封。诉讼称，当 Barbetta 就他的担忧与 DaVita 高管接触时，他们对他不理不睬。他回忆起其中一位告诉他不要“给我任何伦理道德方面的废话”。对于 Barbetta 的律师 Eric Havian 和 Jessica Moore 来说，此案相对简单明了。

Havian 说：“我们立即对此进行了研究，并说，你知道，这只是一个老式的回扣计划。” “这只是 DaVita 向医生口袋里塞入大量额外资金，以换取医生将患者转诊到他们的透析诊所的一种方式。”

在司法部加入诉讼并对 DaVita 的做法展开调查后，该公司于 2014 年 10 月同意支付 3.5 亿美元，以解决有关他们支付非法回扣的指控，外加 3,900 万美元以解决其他索赔。（在该和解协议宣布时，该公司表示“我们相信不存在任何故意的错误行为。”）

塔夫茨医疗中心的 Meyer 表示，美国的按服务收费医疗系统充斥着此类回扣和冲突的可能性。他说，这就是为什么“如果股市吸走资源，你就只剩下一团乱麻来照顾患者，即使床边的基层人员可能都怀有最好的意图并且非常非常投入。”

Berns 和 McCoy 还想知道这些合资企业如何影响患者护理。

多年来，美国政府收集了大量关于透析诊所的数据，其中大部分数据可通过美国肾脏数据系统获得。但数据库不包含有关哪些透析诊所是合资企业的任何信息，更不用说拥有它们的各方了。因此，Berns 于 2016 年根据《信息自由法》向医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 提出了请求。他认为，鉴于他们收集了关于这些设施的详细信息，他们肯定能够告诉他一家透析诊所是否是合资企业。Berns 花了一年多的时间才得到回应。当他终于收到回复时，Berns 认为有关每家透析诊所合资企业状况的数据只需点击鼠标即可获得。但当 Berns 和 McCoy 仔细研究 CMS 提供给他们的文件时，他们没有发现任何关于合资企业的信息。

Berns 说：“这就是我们要求的，但我们没有得到。”

这两人意识到，如果 CMS 不知道哪些透析诊所是合资企业，那么患者也不知道，这引发了其自身的伦理困境。在过去十年中，通过了各种法律，允许患者查看他们的医生是否从制药公司收受了资金，但没有关于医生披露他们在透析诊所的经济利益的此类法律。

Berns、McCoy 和宾夕法尼亚大学生物伦理学家 Aaron Glickman 在 2018 年《新英格兰医学杂志》的一篇文章中正式提出了这些担忧。他们承认，参与合资企业并不意味着医生天生就不道德，但他们认为，患者有权知道他们的医生是否在他们的透析护理中拥有经济利益。作者写道：“这种缺乏透明度不仅对循证医疗保健政策构成了重大障碍，而且剥夺了患者的关键信息。”

Berns 指出了他自己是患者的新泽西州内窥镜检查诊所。他说，墙上有一个标志，清楚地表明了所有者是谁。他说，透析诊所应该有类似的东西。

Berns 说，Meyer 和 Moss 以及许多其他回应《新英格兰医学杂志》文章的医生都认同 Berns 及其同事的担忧。然而，其他人不太相信。在博文中，肾脏科医生 Terry Ketchersid（现任 Fresenius 执行副总裁）撰写了详细的回应，称 Berns 及其同事天真且目光短浅。他写道：“作者们生活在黑暗时代，坚持交易性按服务收费框架的残余，并撰写在我是青少年时可能相关的观点。” “我怀疑很容易坐在这家特定机构的范围内，向那些照顾地球上一些最重病患者的、有道德、勤奋的肾脏科医生投掷石块。”

Ketchersid 拒绝与 Undark 交谈，但 Berns 认为这些反应表明这个问题很重要，值得进一步调查。在今年早些时候发表的一篇后续文章中，Berns、Glickman 和加州大学洛杉矶分校肾脏科医生 Eugene Lin 认为，肾脏病学合资企业缺乏公开性也妨碍了联邦政府改变其向透析治疗提供商付款方式的能力。由于除了患者之外，每个人都从当前的安排中获利，因此透析诊所几乎没有动力进行改变。三人认为，如果 CMS 在尝试实施透析支付改革时不考虑这些潜在的利益冲突，则可能会使问题变得更糟。

McCoy 说：“很难简单地通过打响指来消除这些经济激励。”

Berns 多次强调，他并不是暗示经济利益冲突意味着医生不道德，并且只是为了钱。Berns 说，就他所知，合资企业可能会改善患者护理，但由于政府不收集这些数据，他和研究人员无法知道。他发现这令人沮丧甚至令人恼火。

因此，Berns 已开始艰苦的任务，即联系他从《信息自由法》请求中收到的列表中的每家诊所，以确定它是否是合资企业，以便他和他的同事可以确定这种安排是否以及如何影响移植率、感染和死亡等因素。

Berns 说：“没有人能够研究医生所有权问题，因为信息太难获取了。” “患者及其家人应该有权知道谁拥有所有权。”

更新：本文的早期版本以及照片说明不准确地将 Jeffrey Berns 医生描述为曾经是透析合资企业的合伙人。虽然 Berns 曾在弗吉尼亚州的一家诊所工作，那里的其他医生有合资安排，但他本人并不是合伙人。另外，本文的原始版本声明 DaVita 拒绝就针对其提起的举报人诉讼发表评论，但引用了该公司在 2014 年诉讼和解时发表的声明中的引述。事实上，DaVita 在报道过程中没有获得评论机会。在出版后与 DaVita 的后续电话和电子邮件中，一位发言人表示，该公司除了声明中提供的内容外，没有其他评论。这篇文章最初还将 Nick Hernandez 描述为注册理财规划师。他是一位顾问。