我们大多数人迟早都会因挚爱之人的去世而深感悲痛。这种经历常常让人怀疑自己的理智——比如，在拥挤的街道上，他们会不经意间觉得自己看到了挚爱之人。许多哀悼者会思考，即使只是抽象地思考，他们活着的理由。但是，这些令人不安的想法和情绪何时是正常的——也就是说，随着时间的推移，它们变得不那么令人困扰和强烈——又何时会越过界限变成病态，需要持续使用强效抗抑郁药或心理疗法或两者兼而有之的治疗？
精神疾病“圣经”——《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）——的两项拟议变更旨在回答这个问题，该书的第五版将于2013年出版。预计将出现在DSM-5中的一项变更反映了精神健康领域的日益增长的共识；另一项变更引发了巨大争议。
在争议较小的变更中，该手册将增加一个新的类别：复杂性悲伤障碍，也称为创伤性或持久性悲伤。新的诊断指的是这样一种情况：许多悲伤的常见症状——例如对逝者的强烈思念、难以释怀、生活毫无意义的感觉以及对失去的痛苦或愤怒——持续时间超过六个月。有争议的变更侧重于时间谱的另一端：它允许在死亡后的最初几周内对抑郁症进行医疗治疗。目前，DSM明确禁止在哀悼开始后至少两个月内将丧亲之人诊断为完全抑郁症。
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这些变更对患者和精神健康专业人士至关重要，因为该手册对精神疾病的定义决定了人们如何接受治疗，并且在许多情况下，疗法是否由保险支付。因此，对拟议修订背后的逻辑进行进一步审视是值得的。
异常悲伤
病态哀悼的概念自西格蒙德·弗洛伊德时代就已存在，但直到最近才开始受到正式关注。在 20 世纪 80 年代和 90 年代对患有严重、长期悲伤的寡妇进行的多项研究中，研究人员注意到，抗抑郁药物可以缓解悲伤和无价值感等抑郁情绪，但对悲伤的其他方面（例如对死者的思念和侵入性想法）毫无作用。这一发现表明，复杂性悲伤和抑郁症源于大脑中不同的回路，但这项工作进展不够深入，无法将其纳入 1994 年出版的现行第四版DSM。在这本 886 页的书籍中，丧亲之痛仅被降级为一个段落，并被描述为“可能是临床关注的焦点”的症状。复杂性悲伤没有被提及。
在接下来的几年里，其他研究表明，持续的、令人痛苦的悲伤本身可能会增加其他疾病的风险，例如心脏问题、高血压和癌症。悲伤研究的先驱之一霍莉·G·普里格森于 1997 年在匹兹堡组织了一次失亲专家会议，以探讨她和她的同事认为新兴病症的初步标准，他们称之为创伤性悲伤。他们对其定义特征的看法：对死者的强烈日常渴望和全神贯注。加州大学旧金山分校精神病学教授，该病症的另一位早期研究人员马尔迪·J·霍洛维茨指出，本质上，这是无法适应没有那个人的生活。当时在匹兹堡西方精神病学研究所和诊所担任助理教授的普里格森希望这次会议能够启动寻找足够证据来支持更改DSM的过程。“我们知道悲伤预示着许多不良后果——远高于抑郁和焦虑——并认为它本身就值得临床关注，”普里格森说，她现在是哈佛医学院的精神病学教授。
此后大量研究——不仅针对寡妇，还针对失去孩子的父母、海啸幸存者和其他人——进一步证实和完善了最初的描述。 2008 年，研究人员首次暗示了复杂性悲伤障碍在神经系统层面的表现。加州大学洛杉矶分校的玛丽-弗朗西斯·奥康纳扫描了过去五年内因癌症去世的母亲或姐妹的女性的大脑。她将表现出典型悲伤的女性的结果与遭受长期、未减弱的哀悼的女性的结果进行了比较。当研究参与者在扫描仪内观看已故者图像或与死亡相关的词语时，两组人都显示出已知与疼痛有关的神经回路的活动爆发。然而，患有长期悲伤的女性也表现出独特的神经特征：伏隔核（一种组织块）的活动增加。该区域是大脑奖励中心的一部分，当吸毒成瘾者观看吸毒用具的照片以及母亲看到新生婴儿的照片时，成像扫描也会显示该区域亮起。这并不意味着这些女性对她们的悲伤情绪上瘾，而是她们仍然感到与死者有积极的联系。与此同时，临床研究表明，用于治疗重度抑郁症和创伤后应激障碍的认知疗法方法的结合可能有助于一些患有复杂性悲伤的人克服悲伤。
随着这些和其他研究开始堆积如山，一些研究人员转向复杂的统计分析，以更精确地验证定义该病症的确切特征组合。 2009 年，在匹兹堡小组会议 10 多年后，普里格森发表了从近 300 名悲伤者那里收集的数据，她追踪了这些悲伤者两年多。通过分析大约二十几种心理症状中的哪些症状倾向于在这些参与者中聚集在一起，她设计了复杂性悲伤的标准：每天必须有渴望，再加上死亡后六个月以上持续存在的其他九种症状中的五种[见右侧方框]。这正是病症进入DSM之前所需的严谨的定量研究类型。哥伦比亚大学精神病学教授凯瑟琳·希尔说：“符合复杂性悲伤标准的人不一定符合抑郁症或创伤后应激障碍的标准。” “如果DSM中没有这种疾病，那么这些人将根本无法获得治疗。”
有争议的治疗
当人们仍然处于新近丧亲状态时，将他们诊断为抑郁症并进行相应治疗的理由更具争议性。尽管悲伤和抑郁症的一些症状重叠（悲伤、失眠），但这两种情况被认为是不同的。例如，悲伤与特定事件有关，而临床抑郁症的发作原因通常更为隐晦。抗抑郁药不能缓解悲伤者对死者的渴望。因此，在大多数情况下，对悲伤的人进行抑郁症治疗是无效的。
然而，一些研究表明，哀悼可能会像其他重大压力事件（例如被强奸或失业）一样引发抑郁症。如果是这样，一些悲伤的人也可能患有临床抑郁症。DSM变更的支持者认为，当任何其他人只要持续抑郁两周即可接受抑郁症治疗时，让哀悼者等待这么长时间才能获得医疗帮助似乎是不公平的。DSM-5情绪障碍工作组的成员肯尼斯·S·肯德勒说：“根据科学证据，他们和其他患有抑郁症的人一样。”该工作组负责审查对该手册提出的所有与焦虑、抑郁症和双相情感障碍（一种以极端情绪波动为特征的疾病）相关的变更。正是出于这个原因，该小组最近建议删除规定哀悼者在接受抑郁症诊断和治疗之前需要等待两个月的条款。
此举的批评者反驳说，这将导致不必要的诊断和过度治疗。艾伦·弗朗西斯说：“这是一个灾难性的愚蠢想法。”他曾担任第四版DSM工作组的主席。他担心DSM-5可能会被制药公司的销售代表用来敦促医生开出更多处方。事实上，弗朗西斯认为，他监督的版本中的变更无意中引发了儿童双相情感障碍诊断的不必要爆发。普里格森表示，她预计公众会对哀悼者可能需要精神病治疗的想法产生普遍抵制。“当公众充分认识到DSM正在将亲人的死亡病态化为两周内时，将会出现激烈的辩论，”她说。
在许多方面，解析正常悲伤、复杂性悲伤和抑郁症之间的差异反映了精神病学的基本困境：精神障碍是使用主观标准诊断的，并且通常是正常状态的延伸。因此，任何关于正常结束和异常开始的定义都将成为强烈观点的对象。正如弗朗西斯所说，“没有明确的界限——它永远是一个判断问题。”