本文是“创新领域：健康公平解决方案”专题报道的一部分，该报道由编辑独立制作，并获得了 武田制药 的资助。
在大约五年前一个寒冷的冬日夜晚，一位病危的年轻妇女走进了明尼苏达州农村地区的桑福德贝米吉医疗中心的大门。几周前，她独自在狭小的活动房屋里分娩数小时，将一个新生儿带到这个世界上。这位妇女没有接受过产前护理，分娩时也没有接受过任何医疗护理——这种情况使得农村地区美国原住民妇女的孕产妇死亡率是白人妇女的两倍。她现在出现的原因仅仅是婴儿不吃东西。她没有自来水来冲奶粉。医院是她唯一的选择。值班产科医生约翰娜·尼纳斯迅速诊断出她的病人患有产后子痫前期，这是一种罕见的疾病，会影响产后人群，如果未经治疗可能会致命。
对于尼纳斯怀孕的患者来说，贝米吉的医院是明尼苏达州杜鲁斯（三小时车程）和北达科他州法戈（2.5 小时车程）之间唯一的选择。周边地区是明尼苏达州最贫困的地区之一。附近的 leech Lake、Red Lake 和 White Earth 印第安保留地的一些居民无法可靠地获得自来水。由于有如此多迫切的未满足需求，人们发现很难获得产前护理。交通（尤其是在冬季）和医疗就诊的儿童保育需要数小时的车程，可能还需要在酒店过夜，这些费用通常难以负担，即使医疗补助涵盖了医疗保健的费用。尼纳斯在明尼苏达州农村地区出生和长大，她说，当一位准父母来到她的办公室时，他们可能已经列出了一系列多年未治疗的健康问题。她将这种护理的缺乏直接与该地区与妊娠相关的死亡和并发症风险升高联系起来。
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尼纳斯说：“当我们第一次见到患者时，这可能是他们在相当长一段时间内与医疗保健系统的首次接触。” 患者子痫前期的紧急情况一直困扰着她，她开始着手消除获得必要护理的障碍。借用的血压袖带和体重秤让她的许多低风险患者可以通过电话接受检查。这种沟通使得安排超声波和血液检查的面对面就诊变得更加容易。
大卫·德里斯科尔是弗吉尼亚大学健康阿巴拉契亚研究所的主任，他对变革的动力始于农村地区并不感到惊讶。面临惊人健康不平等的地区正在开发创新解决方案，以提高所有人的福祉。农村社区始终需要以更少的资源做更多的事情，并克服在其他地方找不到的障碍，这导致了现代化的护理交付。尽管许多创新以技术为中心，但并非所有创新都需要互联网接入才能工作。这些转变正在帮助医生将世界一流的医疗护理带给最偏远的患者。
农村健康专家面临的一个挑战是确保解决方案不会加剧现有的差距。例如，通过视频通话进行的医生就诊对没有足够互联网连接的人没有帮助。但倡导者表示，周全的行动与基础设施投资相结合将扩大服务范围。
发送给低风险孕妇的简单设备帮助尼纳斯在明尼苏达州北部的家庭分娩了健康的婴儿。尼纳斯在家用设备（如体重秤、血压袖带和胎儿心率监测器）方面取得的成功说服她扩大服务范围。尼纳斯与几个当地社区团体合作，向联邦政府的农村孕产妇和产科管理策略计划申请了资助。有了这笔资金，尼纳斯不仅能够扩大患者的虚拟护理范围，还能够提供额外的当地资源，例如医院内的食品储藏室、交通服务和巡回护士计划。她正在印第安人健康服务机构设立一个卫星诊所，该机构通常提供的产前服务有限。这种方法将使没有家庭互联网或电话的患者能够上传他们的数据，并与附近的提供者联系，以便与远程专家协商复杂的妊娠情况。
威斯康星大学欧克莱尔分校临时教务长迈克尔·卡尼说，像这样的医疗微型站点充当了大型医疗中心和小社区之间的桥梁，并在农村卫生领域显示出巨大的潜力，因为它们结合了远程医疗和面对面护理的优点。没有宽带互联网的患者可以去当地诊所并与在线专家交谈。当地诊所的护士和其他医护人员可以进行血液检查、测量生命体征并培养医患关系。卡尼说，这些微型站点是威斯康星大学与梅奥诊所正在进行的农村卫生合作伙伴关系的旗舰项目，旨在增强他家乡的健康水平。卡尼说，世界各地的从业人员都在问：“我们如何以具有成本效益的方式向无法来到传统诊所的人们提供医疗保健？”
在德里斯科尔长大的弗吉尼亚州西南部，两点之间的距离直线距离并不那么远。但是该地区小城镇和峡谷的居民不是乌鸦。狭窄蜿蜒的道路意味着即使看似很短的车程也可能需要数小时。由于没有公共交通，该地区许多老年人无法前往医疗预约。德里斯科尔在 20 世纪 90 年代的第一个工作是在一个社区组织工作，该组织开车送当地患者去诊所和医院。
德里斯科尔与乘客聊天，倾听他们的问题。许多人说，他们要去看的医生是他们多年来的第一次就诊，因为他们身体上无法前往预约。多种未经治疗的慢性疾病，如哮喘、糖尿病和高血压是常态，而不是例外。由于贫困率高，杂货店寥寥无几，他的大多数乘客都经历过粮食不安全，他们的饮食缺乏新鲜水果和蔬菜。少数有家庭互联网的人依靠拨号上网，因为宽带尚未普及。
弗吉尼亚州和世界各地的农村社区面临着许多相同的挑战——缺乏清洁饮用水、不可靠的交通、基础设施和技术投资滞后以及医院和诊所关闭。德里斯科尔的谈话揭示了这些挑战是如何准确地导致健康差距的。这激发了他对农村健康的终生兴趣，并最终将他带回家乡，回到弗吉尼亚州消失在田纳西州和肯塔基州崎岖的山区。
今天，凭借 510 万美元的联邦拨款，德里斯科尔正在解决 COVID 大流行加剧的问题。一项研究表明，所谓的绝望疾病，包括阿片类药物滥用和过量服用、自杀和酒精相关肝病，在大流行初期在阿巴拉契亚中部地区激增了 40%。结果，阿巴拉契亚地区的过早死亡人数比美国其他地区高出 25%。
与许多农村卫生项目一样，弗吉尼亚大学的努力在很大程度上依赖于远程医疗。这主要是因为在 20 世纪 80 年代中期，人们对这类健康差距（及其根源）的认识与新兴的技术突破不谋而合。作为弗吉尼亚州卫生部的政策分析师，凯西·威伯利的任务是帮助解决该州农村地区医疗保健服务的不足问题。出现的解决方案之一是远程医疗的潜力。该地区许多小型农村医院没有足够的患者量来聘请，例如，神经科医生或新生儿科医生。病情严重的新生儿或可能中风的人必须通过救护车或直升机送到大型医疗中心，通常需要数小时的路程。这种护理延误可能是致命的。“对于中风，时间至关重要。您是在拯救大脑，”威伯利说。
威伯利没有转移患者，而是开始努力通过视频会议和其他技术将小型医院与其大型城市医院连接起来。农村医生可以与州内偏远地区的急诊专科医生会诊，以稳定或管理脆弱的患者。她说，这种方法“挽救了生命，拯救了大脑，并减少了未来的残疾”。2019 年，美国超过四分之一的医院具备基于远程医疗的中风护理能力。
在取得初步成功后，威伯利开始尝试扩大远程医疗服务范围。然而，她最大的问题与技术无关。而是要让患者、保险公司，尤其是医生相信这种方法是可行的。威伯利说，很少有医生在住院医师实习期和实习期接受过远程医疗培训，无论是当时还是现在。他们学会了亲自看病人——这是他们接受培训和习惯的模式。
“然而，与此同时，情况发生了变化，”威伯利说。医疗不再仅仅是一种办公室实践。COVID 加速了远程医疗的采用和接受，并且它已成为农村医疗保健的主要支柱，尤其是在行为健康护理和精神病学领域。
仅靠远程医疗无法解决农村地区面临的所有健康问题。有限的宽带接入意味着并非每个人都可以与他们的医生进行视频聊天。而且许多医疗护理需要面对面的就诊和随时可用的提供者——随着农村医院继续萎缩或关闭，这些都无法得到保证。为了解决这些问题，提供者变得富有创造力。
肾功能衰竭的诊断会改变人的一生。对于偏远澳大利亚内陆地区的居民来说，情况可能会更加糟糕。品图比人在 20 世纪 80 年代返回了位于爱丽丝泉以西约 500 公里的金托尔，此前他们从 20 世纪 40 年代开始被澳大利亚政府强行驱逐。那些需要透析的人不得不再次离开，前往爱丽丝泉或达尔文的最近诊所接受治疗。像品图比人这样的原住民占澳大利亚人口的近 4%，占该国透析人口的 14% 以上。2016 年的研究表明，原住民的肾脏比非原住民澳大利亚人和新西兰人的肾脏早几十年达到终末期衰竭，而早先的一项研究发现，他们在透析中死亡的可能性高出 1.5 倍。对于幸存者来说，生活质量很低。
澳大利亚原住民希望在透析期间“在自己的土地上”——与亲人在他们的祖传家园中生活。当澳大利亚政府拒绝了他们的请求时，原住民艺术家拍卖了他们的作品，筹集了超过 100 万澳元（AUD），在金托尔建立了一家非营利性透析诊所 Purple House。
但是，将透析带到绵羊数量远远超过人口的地区并非易事。更重要的是，透析是一个耗水的程序，单周治疗需要数百升水。这种用水密集型疗法不适合内陆地区，内陆地区包含世界上最干燥的生物群落。Purple House 首席执行官莎拉·布朗在担任灌木丛护士多年后被任命领导该组织，她需要一种疗法，可以带给她的患者，而这种疗法只需从该地区稀缺的水源中少量取水即可。
更糟糕的是，该地区深井中存在的有限的水氟化物和其他污染物含量过高，无法饮用，更不用说用于透析了。为了解决这个问题，一组工程师开发了一种过滤水的方法，使其可以用于透析。然后，诊所没有丢弃它，而是设计了一种装置，使其可以重复利用水来为系统提供压力。布朗知道他们还需要与社区领导人合作，将传统的原住民信仰和疗法融入透析治疗中。
在接下来的 20 年里，Purple House 改变了澳大利亚的透析方式。为了表彰其努力，政府创建了一个特殊的计费代码，以允许更多的护士在偏远社区提供透析。“我们的生存率已经从全国最差变为最好，”布朗说。
布朗的团队还建造了一辆名为 Purple Truck 的流动透析巴士。该巴士访问诊所未服务的社区，并允许爱丽丝泉和达尔文的居民探望家人。生存率和生活质量都得到了提高。现在，悉尼和墨尔本等人口稠密地区也建造了自己的透析巴士。这种方法不仅带来了获得救生疗法的机会，而且还允许澳大利亚人在不耽误关键透析疗程的情况下旅行。
布朗从头到尾重塑了透析。“我们是颠覆者，”她说。“您不必认为事情会保持不变。您可以共同努力，并且可以改变系统。”
一项孕产妇心理健康计划在巴基斯坦农村地区也产生了类似的影响。为了满足日益增长的全球心理健康需求，英国利物浦大学的研究员阿提夫·拉赫曼开发了短期干预措施，这些措施可以由同伴和其他非专业人士提供。他说，其想法是加强获得行为健康护理的机会，尤其是在治疗几乎不存在的地方。
拉赫曼的许多努力都集中在巴基斯坦的围产期健康上，那里是他的原籍国。他的团队培训了当地农村社区成员，为新手妈妈提供辅导课程，以减轻她们的心理健康困境。“这是一个强大的组合，”拉赫曼说。“我们正在解放同伴，让他们更多地成为人类支持。”
由于全球心理健康工作者短缺，尤其是在全球南方，能够依靠非专业人士为最需要帮助的人打开了大门。拉赫曼说，他项目中的社区成员“与花费多年时间进行培训的训练有素的治疗师做得一样好”。他现在正在将围产期心理健康计划扩展到其他中低收入国家的地区。
宾夕法尼亚大学心脏病专家劳伦·埃伯利说，并非所有这些农村卫生实验都会被证明是成功的或可转移到其他社区，她为居住在纳瓦霍族地区的心力衰竭患者开发了一个基于电话的治疗计划。她说，不同的农村社区有不同的需求和障碍，科学家必须获得当地的意见和见解，以确定人们需要什么帮助以及他们会接受什么帮助。埃伯利说，研究人员必须从提问和听取反馈开始，而不是假设他们知道如何解决长期存在的根深蒂固的问题。
“传统的医疗保健系统实际上使那些流利且是白人的人受益。它实际上边缘化了很多其他群体，”埃伯利说。“我们真的需要重新思考如何以一种对我们的社区和我们的患者有意义的方式提供医疗保健。” 她说，关键是要使用成功的干预措施作为创造性的灵感，来解决医疗保健和健康公平方面的其他问题。
交通问题不仅限于农村地区；它们也会影响城市地区。宽带接入不足、粮食不安全和其他差距也是如此。由于农村地区开发的许多创新都针对这些广泛的问题，城市和郊区也可以从中受益。威伯利说，远程医疗就是一个典型的例子。远程医疗的优势最初在农村地区最为明显，但这种方法已经成为主流。她相信其他农村卫生计划将成为标准的医疗实践。
威伯利认为，农村卫生领域出现如此多创新的原因很简单。“这是一个较小的社区。人们彼此认识。他们知道哪些实体值得信赖，”她说。“让他们弄清楚什么对他们有效，因为解决一个 2 万人口的城市的医疗保健服务问题比解决一个 2 千万人口的城市容易得多。”