编者注：阅读我们的博客系列，了解精神病学的新规则手册《DSM-5》。
1969年2月，大卫·L·罗森汉出现在宾夕法尼亚州一家精神病院的入院办公室。他抱怨说，他脑海中出现了陌生的声音，重复着“空虚”、“砰”和“空洞”等词语。除此之外，罗森汉没有什么不寻常的情况要报告。他立即被诊断为精神分裂症并被送入医院。
1969年至1972年间，罗森汉（当时在斯沃斯莫尔学院担任心理学教授）的七位朋友和学生，在声称他们也听到声音（这是他们唯一的抱怨）后，最终被送往美国其他11家医院。精神科医生给他们都贴上了精神分裂症或双相情感障碍的诊断标签，并将他们关在精神病房里，时间从8天到52天不等。医生强迫他们接受抗精神病药物治疗——总共2100片药丸，其中绝大多数被他们偷偷藏起来或塞进脸颊里。尽管一旦罗森汉和其他人进入医院，声音就消失了，但没有人意识到这些人是健康的——而且从一开始就是健康的。这些声音是骗局。
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这八位假病人成为1973年发表在《科学》杂志上的里程碑式论文《在精神病院里保持理智》的主题。结论是：精神科医生没有有效的方法来诊断精神疾病。
罗森汉的实验促使精神科医生的基本参考指南——美国精神病学协会（APA）出版的《精神疾病诊断与统计手册（DSM）》——发生了 радикальное 转变。修订后的《DSM》，被称为《DSM-III》，于1980年出版，将每种疾病与一份症状清单配对，其中几项症状是诊断符合该书标准所必需的。早期版本的《DSM》包含描述性段落，精神科医生可以更宽松地解释。这一根本性的修订沿用至今。
美国精神病学协会目前正在编写该部头著作的第五版，计划于2013年5月出版。由于《DSM-IV》与其前身基本相似，因此《DSM-5》代表了30多年来精神病学诊断的首次重大改变。它引入了用于评估症状严重程度的指南，预计这将使诊断更加精确，并提供一种追踪改善的新方法。《DSM》的制定者还完全废弃了某些疾病，例如阿斯伯格综合征，并增加了全新的疾病，包括暴食症和赌博成瘾。
过去，美国精神病学协会因修订过程不够透明而受到严厉批评。2010年，该协会在其网站上首次公开了新手册的草案，以征求公众意见。“这以前从未做过，”《DSM-5》工作组副主席、前美国国家精神卫生研究所精神科医生达雷尔·雷吉尔说。回应的数量甚至让制定者感到惊讶：来自约50万个人的5000万次点击，以及迄今为止超过10000条评论。
批评人士蜂拥而至草案。一些精神科医生认为，该手册仍然包含比实际存在的疾病更多的疾病，鼓励了不必要的诊断——尤其是在儿童中。其他人则担心，更严格、更精确的诊断标准可能会无意中为保险公司提供新的方法，以拒绝为需要药物治疗的患者提供药物。
围绕手册修订的争论不仅仅是后台闲聊。尽管许多精神科医生不会拿着《DSM》逐字逐句地理解其内容——而是依靠个人专业知识进行诊断——但《DSM》在很大程度上决定了临床医生做出的诊断类型。保险公司通常要求提供官方的《DSM》诊断才能支付药物和治疗费用。许多州立教育和社会服务机构——例如为自闭症儿童提供的课后项目——也需要《DSM》诊断。因此，精神科医生不能随意给出他们自己发明的诊断。他们必须遵守《DSM》定义的疾病。
因此，精神科医生不能忽视新手册，照常营业。他们必须适应，特别是如果他们想确保他们的患者继续获得负担得起的治疗。然而，这本诊断圣经是一项正在进行中的工作。事实上，尽管修订工作已完成90%，但美国精神病学协会仍可能做出重大修改，甚至推迟该书的正式发布。即使在出版后，《DSM》仍将是处于变化中的领域的一个快照——捕捉不断发展、常常含糊不清的科学的雄心勃勃的尝试。
诊断《DSM》
精神科医生一直在进行一场科学较量，探讨《DSM-5》，这场较量可以追溯到1999年，当时美国精神病学协会和美国国家精神卫生研究所赞助了一次会议，以启动规划工作。在之后的13次联合会议中，精神科医生和心理学家委员会撰写了数十份白皮书，概述了如何最好地修订精神病学的圣经。2006年4月，美国精神病学协会任命临床心理学家大卫·库普弗和雷吉尔分别担任由27位科学家组成的团队的主席和副主席，该团队的任务是消化研究文献，并对这部历史性著作提出修订建议。
研究人员立即指出了《DSM-IV》的几个主要缺陷。首先，许多症状清单非常相似，以至于许多患者离开精神科医生的办公室时，会得到几项正式诊断，而不是仅仅一项。工作组成员史蒂文·海曼说，不太可能有大量患者各自患有多种不同的疾病。他认为，相反，单一的认知或生物过程——例如，适应不良的思维模式或非典型的大脑发育——可能会在不止一种疾病的症状中表现出来。为了解决这个问题，新书的策展人取消了十几种不太明显的疾病，在某些情况下，将它们合并为更大的疾病类别，例如自闭症谱系[参见“精神病再探”]。
患者及其精神科医生也经常与相反的问题作斗争：一个人的症状可能比《DSM》中列出的症状更少或更轻，或者根本不符合手册中的任何疾病。因此，精神科医生给他们的大部分客户贴上了“未另作说明的疾病”的标签。最常被诊断出的饮食失调是“未另作说明的饮食失调”。最主要的自闭症谱系障碍？据大多数估计，它是“未另作说明的广泛性发育障碍”。第三种最常见的人格障碍是，你猜对了，“未另作说明的人格障碍”。卫生专业人员如此严重地依赖于包罗万象的诊断，是因为目前的《DSM》在其诊断产品中存在一些严重的差距，并且有一些多余的条目。
除了消除疾病外，《DSM-5》还将鼓励精神科医生收集关于患者症状的更详细信息。理论认为，有了更多要考虑的数据和手册中更完整的描述，精神科医生更有可能在患者和疾病之间找到适当的匹配。
功能障碍程度
为了改进诊断，《DSM-5》要求医生对客户症状的严重程度进行分级。例如，重度抑郁症的诊断将包括对每种症状（例如，失眠或自杀念头）的评分。同样，被诊断患有注意力缺陷多动障碍的儿童也将接受对其注意力能力的评估，范围从差到优秀。
这种意识形态的转变标志着精神疾病是完全不同于健康精神状态的离散病症的简单概念的转变。相反，新手册反映了每个人都处于一个从典型行为到各种程度的功能障碍的谱系中的观点。你在这个量表上的位置决定了你的症状是否需要治疗。例如，这种方法可能有助于精神科医生评估患者的注意力问题，这在年幼的儿童中几乎无处不在。在他人背景下考虑个体可以更容易地标记出最需要帮助的病例。当然，精神科医生已经在他们的实践中使用许多量表和问卷。《DSM-5》将标准化此类评级，以便医生使用相同的量表来衡量给定的疾病，并增加他们对可比较的患者得出相似结论的可能性。
这些详细的评估应该使治疗变得更加有针对性。例如，有轻微抑郁症状的患者更可能从治疗和生活方式的改变中获益，而不是从抗抑郁药物中获益，最近的研究结果表明，抗抑郁药物对重度抑郁症更有效。
对于重度抑郁症更有效。精神科医生和患者也将获得一种追踪改善的新方法。抑郁量表从“重度”到“中度”的转变本身可能会提升患者的精神，激励他坚持推动他进步的方案。
尽管大多数精神科医生都支持衡量严重程度的想法，但从业人员也表达了各种担忧。例如，将几种以前不同的疾病归入自闭症范畴，引发了人们的担忧，即症状较轻的自闭症患者将不再符合诊断或治疗的资格。人们还对保险公司将如何回应提出了疑问：这些量表是否会造成治疗障碍？简单的抑郁症诊断可能不再足以使患者获得抗抑郁药的资格——保险公司可能会要求患者的抑郁症达到一定的严重程度。
新程序将要求患者完成比以往更多的评估和调查，最终导致更多的文书工作和花费在每次诊断上的更多时间。一些精神科医生担心，额外的努力会阻止他们的同行正确使用《DSM》——甚至有些人建议完全取消严重程度评级。更广泛地说，精神科医生也反对添加他们认为可疑的某些疾病。
原始指南？
《DSM》的第二个重大变化是其疾病分类方式。《DSM-IV》围绕三种疾病类别组织。一组涵盖了所有主要的临床疾病，例如抑郁症、双相情感障碍和精神分裂症。另一部分涵盖了所有人格和发育障碍。第三类包含可能在精神疾病中发挥作用的“医疗”问题：例如，糖尿病或甲状腺功能减退症会加剧抑郁症。《DSM-5》抛弃了这些相对随意的划分。相反，它按时间顺序排列疾病，从精神科医生通常在婴儿期或儿童期诊断出的疾病（例如神经发育障碍）开始，并转向成人常见的疾病，例如性功能障碍。例如，在评估幼儿时，精神科医生可以专注于《DSM-5》的前面部分或章节的开头，例如抑郁症章节，在那里他或她会找到最有可能影响儿童的抑郁症类型。
随着遗传学和神经影像学研究提高了我们对疾病之间关系的理解，《DSM》将能够迅速适应。美国精神病学协会计划以印刷版和“活的”电子文档形式发布新手册，该文档可以频繁更新为5.1、5.2等版本。（美国精神病学协会放弃了罗马数字，以使这种标签实用。）
最终，研究人员的目标是将《DSM》扎根于大脑生物学。科学家们希望有一天能找到有用的精神疾病“生物标志物”——基因、蛋白质或大脑中的电活动模式，这些可以作为精神病问题的独特标志。基于此类标志物的实验室测试将使精神疾病的诊断更容易、更快、更精确。
塔夫茨大学医学院精神科医生丹尼尔·卡拉特说：“《DSM》一直是心理压力世界的一本原始野外指南，因为我们对心理症状的潜在神经化学知之甚少。”“但在过去的60或70年里，这些类别变得更加可靠和有意义。”没有人认为《DSM》完美地反映了人们所经历的精神疾病，但每一次修订都使这种反映更加清晰——并随之加深了人们对自身的理解。
关于《DSM-5》的更多信息
速览：你的精神新指南
1. 精神病学圣经的第五版，《精神疾病诊断与统计手册》，计划于2013年5月出版，代表了30多年来精神病学诊断的首次重大改变。
2. 2010年，美国精神病学协会在其网站上首次公开了新手册的草案，迄今为止已收到来自约50万人的5000万次点击，其中许多是批评人士。
3. 修订后的手册很可能会废弃精神病学的支柱，例如阿斯伯格综合征和偏执型人格障碍。
4. 诊断菜单的增加可能包括一种针对儿童的疾病，其特征是严重的暴躁发脾气，以及针对成人的性成瘾类型。
精神病再探
精神分裂症的特征是对现实的脆弱把握、思维和言语清晰度困难以及异常的情绪反应。在今天的诊断手册《DSM-IV》中，这种复杂的疾病被分为以下“类型”
偏执型：妄想和幻听，但言语和情绪反应正常。
紊乱型：言语和行为不稳定，情绪低落。
紧张型：不寻常的姿势和动作或瘫痪。
残留型：极少的典型症状，但有一些奇怪的信念或不寻常的感官体验。
未分化型：不属于其他任何类型。
另一种疾病形式是共同性精神病性障碍：当某人与患有精神分裂症的朋友或家人产生相同的妄想时。
很快你就可以忘记所有这些变体。与某些人格障碍一样，几乎没有证据表明存在这些离散的类别。例如，紧张症（肢体的间歇性“僵硬”）也伴随着双相情感障碍、创伤后应激障碍和抑郁症。因此，精神科医生说，将其称为精神分裂症的一种形式毫无意义。紧张症对抗精神病药物（用于治疗精神分裂症）的反应也不佳。
即使《DSM-5》放弃了这些亚型，它也接受了新的精神病形式。最具争议的是衰减性精神病综合征，这是一组预警信号，一些研究人员认为，这些信号先于表征完全爆发的疾病的频繁妄想和幻觉。其目的是抓住有风险的年轻人，并防止这种隐匿性进展。然而，批评人士认为，符合高危标准的儿童中，有三分之二从未发展成真正的精神病，并且可能不必要地接受强效药物治疗[参见Carrie Arnold的文章“有精神病风险？”；《大众科学思想》，2011年9月/10月]。毕竟，我们中约有11%的人有时会听到声音或进行强烈的魔法思维，几乎没有或根本没有痛苦。
另一个有争议的新增内容是破坏性心境失调障碍，这是一种针对儿童的诊断，与之前的儿童期双相情感障碍相比，污名化程度较低。自2000年左右以来，美国儿科双相情感障碍的诊断增加了至少四倍。然而，许多精神科医生认为，他们的同行误诊了一种根本不是双相情感障碍的疾病，并在不了解孩子真正患有什么疾病的情况下，用强效药物治疗孩子。
很少有20岁以下的人会患上真正的双相情感障碍，在这种障碍中，情绪在抑郁和躁狂之间摇摆不定。事实上，绝大多数被贴上标签的孩子并没有以这种方式摇摆不定。相反，他们一直情绪低落，并且经常爆发愤怒和肢体暴力，即使是对轻微的冒犯也是如此。由于这些差异，破坏性心境失调障碍描述了一个（小于10岁）的孩子，他一直易怒，并且每周大约发作三次极端发脾气。
美国精神病学协会表示，这种儿科条目将“为这些严重受损的青少年提供一个‘家’”，但一些批评人士担心，医生会像发棒棒糖一样，向一大群容易发脾气的幼儿发放这种诊断。治疗方法是相同的，尽管名称有所更改：情绪稳定剂、抗精神病药、抗抑郁药和兴奋剂的混合物。——F.J.
人格问题
在心理学家看来，人格包括持久的思维、情感和行为模式。患有人格障碍的人具有僵化和功能失调的模式，这些模式扰乱了他或她维持健康关系的能力。目前的精神疾病百科全书《DSM-IV》描述了10种此类疾病。其中包括偏执型人格障碍——无法信任他人和非理性地认为人们在陷害你的信念——以及自恋型人格障碍，一种夸大的自我重要感、对持续钦佩的需求以及对他人过度的嫉妒。
可疑的是，所有精神科患者中有40%到60%被诊断患有人格障碍，这暗示至少其中一些“障碍”的症状与典型行为过于相似。此外，精神科医生经常诊断出同一患者患有一种以上的疾病，这表明存在明显的重叠。例如，患有表演型人格障碍和自恋型人格障碍的人都坚持成为关注的中心，利用他们的家人和朋友，并且难以理解他人的情绪。
结果是：《DSM-5》的编辑们取消了表演型人格障碍。偏执型、分裂型和依赖型人格障碍也消失了。然而，你的人格仍然可以是自恋型、反社会型、回避型、边缘型、强迫型或“分裂型”。——F.J.
告别阿斯伯格综合征？
长期以来，某些行为怪癖被认为可以将阿斯伯格综合征与其他自闭症障碍区分开来。“阿斯皮”，患有这种疾病的人有时这样称呼自己，他们倾向于对非常具体的物体或事实产生强烈的迷恋——玩具车的轮子或星座的名称——而对一般的兴趣，例如汽车力学或天文学，则缺乏兴趣。现在，这种诊断将消失，阿斯皮可能会发现他们身份的重要组成部分被剥夺了。
目前，阿斯伯格综合征是五种所谓的广泛性发育障碍之一，其他四种是自闭症障碍、未另作说明的广泛性发育障碍（PDD-NOS）以及鲜为人知的雷特综合征和儿童崩解性障碍（CDD）。所有这些问题的特征是沟通和社交技能缺陷以及重复性行为。事实上，美国精神病学协会已决定，这五种障碍中的四种——自闭症障碍、阿斯伯格综合征、CDD和PDD-NOS——非常相似，以至于它们都应归入一个名为自闭症谱系障碍（ASD）的新类别。使用新《DSM》的精神科医生将给谱系中的任何人诊断为ASD，并给出疾病严重程度评级。
精神科医生以前会诊断为CDD的儿童属于谱系的更严重端。他们通常会在2岁到10岁之间的某个时候经历社交和沟通技能的几乎完全退化。阿斯伯格综合征患者将属于较轻的一端。他们通常不表现出语言延迟，事实上，他们通常表现出出色的语言技能。雷特综合征（已知的基因突变会阻碍身体发育，以及语言和社交技能）已完全从手册中删除。具有讽刺意味的是，美国精神病学协会正在消除它，因为针对该疾病的基因测试使诊断非常精确和直接。目前，《DSM》倾向于将自己限制在更粗略的诊断措施上：行为。
2011年和2012年发表的统计研究证实，《DSM-5》的自闭症标准比《DSM-IV》中编写的标准更准确。修订后的指南几乎保证了任何被告知患有这种疾病的人确实患有这种疾病。要通过新手册获得自闭症资格，患者必须符合七个症状中的五个——比《DSM-IV》中六个症状中的十二个症状的临界值更高。
一些精神科医生说，新规则过于严格：他们担心一些高功能自闭症患者，例如现在被诊断为阿斯伯格综合征的患者，可能不符合标准，并且可能因此错过教育和医疗服务。另一方面，如果症状较轻的自闭症样症状的人确实进入了谱系，那么缺乏阿斯伯格综合征标签可能会使他们受益。加利福尼亚州和德克萨斯州等州现在为自闭症患者提供教育和社会服务，但他们拒绝为阿斯伯格综合征患者提供。然而，一些家长认为，有限的资源应该首先用于症状更严重的孩子。——F.J.
渴望金钱、食物和性
几种新型成瘾症可能会出现在即将到来的精神病学圣经《DSM-5》中。赌博障碍就是其中之一。在过去的十年里，研究表明，人们沉迷于赌博的方式与他们对毒品和酒精上瘾的方式相同，并且他们从相同的治疗方法中获益——团体治疗和逐渐戒断。神经影像学研究表明，吸毒成瘾者和问题赌徒的大脑对毒品和金钱奖励的提醒做出类似的反应：他们的奖励回路被点亮，远远超过偶尔赌博者或一次性吸毒者。《DSM-5》可能还会包括对食物和性的痴迷
暴食症
“在类似情况下，在类似时间段内食用的食物量绝对比大多数人吃的食物量更大”，并且无法控制自己吃什么、吃多少或吃多快。
性欲亢进障碍
至少六个月内有异常强烈的性冲动，或花费过多的时间进行性行为以应对压力或无聊，而不顾对自己或他人的身体或情感伤害，尽管这会干扰社交生活和工作。
厌性障碍
对远离性行为或表现得好像在道德上反对性行为感到兴奋。正如性教育家贝蒂·多德森告诉加拿大报纸《Xtra！West》的那样，这些人是“抱怨性行为并试图审查色情作品的人”。——F.J.
本文以印刷版形式发表，标题为“重新定义精神疾病”。