两年前，即2005年6月23日，美国食品和药物管理局批准了第一种“种族”药物。它被称为 BiDil（发音为“拜-代尔”），旨在治疗充血性心力衰竭——心脏肌肉逐渐衰弱到无法有效泵血的地步——仅适用于非裔美国人。此次批准被广泛宣布为迈向个性化医疗新时代的重要一步，在这个时代，药物将被专门设计用于与个人的特定基因构成相匹配。这种药物开发方法被称为药物基因组学，有望降低成本，提高新疗法的安全性和有效性。BiDil 也被誉为改善非裔美国人健康的一种手段，非裔美国人群体在美国医疗机构的服务方面严重不足。非裔美国心脏病学会和国会黑人议员团等组织强烈支持该药物的批准。
然而，仔细审视 BiDil 的历史就会发现，这种药物只是名义上的种族药物。首先，BiDil 不是一种新药——它只是将两种非专利药物，肼屈嗪和硝酸异山梨酯，合成为一片药丸，这两种药物都已使用了十多年，用于治疗所有种族人群的心力衰竭。其次，BiDil 不是一种药物基因组学药物。尽管研究表明，肼屈嗪/硝酸异山梨酯 (H/I) 组合可以延缓心力衰竭患者的住院和死亡，但该药物疗效的潜在机制尚未完全了解，也未直接与任何特定基因相关联。第三，也是最重要的一点，没有确凿的证据表明 BiDil 在非裔美国人身上比在其他人身上效果更好或作用方式不同。FDA 批准 BiDil 主要基于一项临床试验，该试验仅招募了自我认同为非裔美国人的人，并且没有将其健康结果与其他种族或民族群体进行比较。
那么，BiDil 是如何被贴上种族药物的标签，并成为医学新时代的先驱的呢？该药物的开发故事是一个错综复杂的故事，其中包含不确定的研究、监管障碍和商业动机。BiDil 对市场的影响相对较小——在过去的两年里，仅售出了价值数百万美元的处方药——但该药物已经证明了使用种族类别来赢得新药批准的危险性。尽管非裔美国人死于心脏病和其他疾病的年龄比白人早，但大多数研究人员认为，过早死亡是由复杂的社会和经济力量造成的[参见罗伯特·萨波尔斯基的《贫困之苦》；《大众科学》，2005年12月]。然而，一些医疗专业人士和政策专家将 BiDil 视为基因差异可以解释健康差异的证据。更糟糕的是，一些制药公司现在正在利用这种毫无根据的论点来寻求针对不同种族群体的其他疗法，这种趋势可能会隔离医学，并使制药商的利润膨胀，而没有解决导致如此多非裔美国人过早死亡的根本原因。
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BiDil 的诞生
BiDil 的传奇始于 20 多年前，当时进行了两项研究，旨在评估血管扩张药物（扩张血管的药物）对心力衰竭的影响，心力衰竭是一种使人衰弱并最终致命的疾病，困扰着数百万美国人。在此之前，医生使用利尿剂（减少因泵血不足导致液体积聚）和地高辛（增加心肌收缩）治疗心力衰竭，但几乎没有其他方法可用。在 20 世纪 80 年代早期，明尼苏达大学的心脏病专家杰伊·科恩假设，同时使用两种血管扩张剂，肼屈嗪和硝酸异山梨酯，可以通过放松动脉和静脉来减轻衰弱心脏的压力。科恩与美国退伍军人管理局共同设计并进行了两项试验来评估这一理论。
第一个血管扩张剂治疗心力衰竭试验 (V-HeFT I) 测试了 H/I 组合与安慰剂和一种名为哌唑嗪的药物（用于治疗高血压）的对比。结果似乎显示该组合具有巨大的前景。第二个试验 V-HeFT II 测试了 H/I 与依那普利（第一代血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂）的对比。（ACE 抑制剂通过抑制血管收缩肽的产生来降低血压。）结果证明，依那普利在治疗心力衰竭方面比 H/I 更有效。从那时起，ACE 抑制剂成为心力衰竭患者新的首选疗法。医生开始为那些对 ACE 抑制剂反应不佳的人推荐肼屈嗪和硝酸异山梨酯——这两种药物均以廉价的非专利药丸形式提供。
然而，科恩仍然致力于开发一种结合肼屈嗪和硝酸异山梨酯的疗法，因为他相信其疗效。1987 年，他申请了将这两种药物组合用于治疗所有人的心力衰竭的方法的专利，无论种族如何。（他无法获得该药物组合本身的专利，因为这两种药物都已经以非专利形式上市。）然后，他将专利权许可给北卡罗来纳州的一家小型制药公司 Medco，该公司在 20 世纪 90 年代早期采取措施将 H/I 组合制成一片药丸——BiDil 由此诞生。
1996 年，Medco 和科恩向 FDA 提交了 BiDil 的批准申请。1997 年初，该机构拒绝批准该药物。具有讽刺意味的是，FDA 审查小组的大多数医生都认为 BiDil 确实有效，并表示他们会考虑开具该药。问题不在于药物本身，而在于 V-HeFT 试验的统计数据，这些试验的设计目的不是为了满足 FDA 批准的监管标准，而是为了验证血管扩张剂可以治疗心力衰竭的假设。在被拒绝后，Medco 的股票暴跌超过 20%，该公司让专利权归还给科恩。到 1997 年，最初 BiDil 专利 20 年的有效期已经过半，这可能解释了 Medco 不愿在该药物上投入更多资金的原因。
BiDil 的种族重生
直到此时，种族才进入故事。在 FDA 拒绝批准 BiDil 后，科恩回顾了 20 世纪 80 年代 V-HeFT 的结果，并按种族分解了数据，检查了非裔美国人对竞争疗法的反应情况。这种回顾性的“数据挖掘”可以为进一步调查提供有用的见解，但也充满了统计风险；如果每个类别中的研究对象数量太少，则亚组的结果可能毫无意义。科恩认为，H/I 在 V-HeFT 研究中招募的非裔美国人身上效果特别好。对这一说法的最明确支持来自 V-HeFT I，该试验仅将 49 名非裔美国人置于 H/I 之下——考虑到新药试验通常招募数千名受试者，这是一个微小的数字。1999 年，科恩在《心力衰竭杂志》上发表了一篇关于这种假设的种族差异的论文，并提交了一项新的专利申请。第二项专利与第一项专利几乎相同，只是指定了使用 H/I 治疗黑人患者的心力衰竭。新专利于 2000 年颁发，有效期至 2020 年，比原专利到期时间晚 13 年。BiDil 由此被改造为一种种族药物。
科恩手持针对种族的专利，将知识产权重新许可给马萨诸塞州的一家小型公司 NitroMed。然后，FDA 批准 NitroMed 进行非裔美国人心力衰竭试验 (A-HeFT)，这是一项相对较小的研究，涉及 1,050 名自我认同为非裔美国人的人。在 A-HeFT 中，一半的心力衰竭患者服用 BiDil，另一半服用安慰剂；与此同时，两组患者都继续服用他们已经处方的心力衰竭治疗药物（例如，两组中约 70% 的受试者正在服用 ACE 抑制剂）。结果非常积极：BiDil 受试者的死亡率比安慰剂组低 43%。事实上，BiDil 似乎非常有效，以至于 A-HeFT 的数据安全监测委员会于 2004 年 7 月提前中止了试验，以便可以将该药物也提供给安慰剂组的受试者。NitroMed 的股票在消息公布后飙升，在随后的几天里价值翻了三倍多。第二年 6 月，FDA 正式批准了 BiDil，并带有针对种族的标签，表明该药物适用于黑人患者。
但是研究人员有充分的理由相信 BiDil 也对非黑人患者有效。事实上，科恩本人曾表示，他认为该药物应该对所有种族的人都有效。那么，为什么该药物的开发者只在一个种族群体中进行测试呢？答案似乎更多地是出于商业而非科学驱动。如果 FDA 批准 BiDil 用于普通人群，该药物制造商的专利保护将于 2007 年到期。将临床试验限制在非裔美国人身上，最大限度地提高了 FDA 批准 BiDil 针对种族使用的可能性，从而使 NitroMed 在没有竞争的情况下额外销售 H/I 组合 13 年。
种族隔离的医学
科学和商业始终携手并进，推动医学发展，但在 BiDil 的案例中，平衡似乎已经失衡。毫无疑问，科恩和该药物开发背后的其他医疗专业人士真诚地希望改善许多心力衰竭患者的生活。在这方面，BiDil 的批准当然是一件好事。但科恩和 NitroMed 也利用种族来获得商业优势。获得专利的药物价格约为现成的非专利同等药物的六倍。高昂的成本已经使许多保险公司不愿承保 BiDil，并且可能使其超出数百万没有医疗保险的美国人的承受能力。此外，媒体对该药物的种族特异性特征前所未有的关注，可能会导致许多医生和患者都认为非裔美国人不应该服用该药物，而事实上，该药物可能有助于延长他们的生命。
也许最成问题的是，BiDil 的专利授予和 FDA 批准为联邦政府使用种族作为基因类别提供了官方认可。自从人类基因组计划启动以来，科学家们一直努力确保从基因研究进展中获得的生物学知识不会被不恰当地用于使社会构建的种族类别看起来具有生物学上的既定性或自然性。《自然遗传学》杂志 2001 年的一篇社论指出，“科学家们长期以来一直在说，在基因层面，同一种群中两个个体之间的变异比不同种群之间的变异更大，而且‘种族’没有生物学基础。”最近，《自然生物技术》杂志的一篇社论断言，“种族仅仅是疾病或药物反应的环境和基因原因的糟糕替代品……根据浣熊、老虎和霍加狓都是条纹的这一理由将它们归为一组，就类似于将人们按种族隔离。”
FDA 批准 BiDil 是基于接受 NitroMed 的论点，即该药物应仅适用于非裔美国人，因为试验人群是非裔美国人。这种标签传递了一种未经科学证实的讯息，即受试人群的种族在评估 BiDil 的安全性和有效性方面在某种程度上是一个相关的生物学变量。今天市场上的大多数药物都是在以白人为主的人群中进行测试的，但我们不会将这些药物称为“白人”药物，我们也不应该这样做。FDA 未言明的假设是，一种对白人有效力的药物就足以适用于所有人；当试验人群恰好是黑人时，也应该适用同样的假设。否则，FDA 就暗示非裔美国人在某种程度上比白人更不完全代表人类。
2004 年 11 月，《自然遗传学》杂志发表了伦敦大学学院的莎拉·K·泰特和大卫·B·戈尔茨坦撰写的一篇文章，题为《明天的药物会对所有人有效吗？》。该论文指出，“在同行评审的科学或医学期刊中，有 29 种药物（或药物组合）被声称在不同种族或民族群体中在安全性或更常见的情况下在疗效方面存在差异。”记者立即引用该研究作为种族之间存在生物学差异的进一步证据；例如，《洛杉矶时报》的一篇文章在讨论 BiDil 后，提到了“上个月《自然遗传学》杂志上的一份报告[该报告]列出了 29 种已知在两个种族中具有不同疗效的药物。”（斜体字是我加的。）同样，《伦敦时报》的一篇报道断言，“就在上周，《自然遗传学》杂志公布了伦敦大学学院的研究，表明 29 种药物的安全或疗效特征在不同种族或民族群体之间存在差异。”（再次，斜体字是我加的。）而《纽约时报》一篇题为《迈向第一种种族医学》的社论以对 BiDil 的讨论开头，并接着指出，“据一项统计，大约有 29 种药物显示出在某个种族群体中更安全或更有效的证据，这表明可能出现更多有针对性的药物。”
一个小问题是：这些报纸报道完全歪曲了《自然遗传学》的文章。泰特和戈尔茨坦断言，药物安全或疗效方面的种族差异只是被声称，而不是被证明，并且在下一句话中，他们接着说，“但这些说法普遍存在争议，对于种族或民族在决定药物反应方面的重要性，尚未达成共识。”（我的斜体字再次。）
在确定的 29 种药物中，泰特和戈尔茨坦仅在 4 种药物中发现了种族之间的基因变异可能与药物的不同反应相关的证据。（所有四种药物都是用于治疗高血压和其他心血管疾病的β受体阻滞剂；一些研究表明，这些药物在携带一种基因变异的个体中效果更好，这种基因变异在欧洲血统的人中比在非裔美国人中更常见。）对于 9 种药物，作者发现了“合理的潜在生理基础”来解释为什么黑人和白人可能对药物的反应不同；例如，一些科学家推测，ACE 抑制剂可能在欧洲血统的人中比在非裔美国人中更有效，因为酶活性存在差异。（其他研究人员对这一假设提出了质疑。）对于 5 种药物，泰特和戈尔茨坦没有发现生理原因来解释不同的反应；对于剩下的 11 种药物，他们得出结论，关于不同反应的报告可能无效。
种族不公正
尽管如此，种族特异性药物的吸引力正在增长。2003 年，加利福尼亚州生物制药公司 VaxGen 试图通过回顾性分析种族亚组来挽救一种名为 AIDSVAX 的拟议艾滋病疫苗，但以失败告终。尽管 AIDSVAX 的临床试验显示，在整个研究人群中，HIV 感染率没有下降，但 VaxGen 声称，在黑人和亚洲参与者中，感染率显着降低。但研究中只涉及了数百名黑人和亚洲人，这意味着少数感染就可能使结果产生偏差。当年晚些时候，在泰国进行的另一项试验表明 AIDSVAX 在那里也无效，这削弱了种族特异性反应的说法。在一个类似的案例中，英国制药公司阿斯利康辩称，其肺癌药物易瑞沙在 2004 年临床试验中招募的亚洲人身上效果更好，该试验表明，该药物总体上并未提高生存率。（FDA 对此表示怀疑，更改了易瑞沙的标签，禁止将其用于任何新患者。）最近，阿斯利康在非裔美国人、南亚人和西班牙裔人中进行了 Crestor（该公司价值数十亿美元的降胆固醇药物）的试验。消费者团体声称 Crestor 的安全性不如其他降胆固醇药物，但阿斯利康表示，针对种族的研究证明了该药物的安全性和有效性。
研究人员使用种族来开发药物可能是出于善意，但此类努力也受到竞争日益激烈的医疗市场的支配。BiDil 的例子表明，研究人员和监管机构都没有充分认识到种族是一个强大且不稳定的类别。当用于提高药物的商业价值时，它可能导致草率的监管、不合格的医疗以及其他不幸的意外后果。FDA 不应在没有明确且令人信服的证据表明在安全性和有效性方面观察到的种族差异存在基因或生物学基础的情况下，批准针对种族的药物。批准更多像 BiDil 这样的药物不会减轻美国各种族之间非常严重的健康差距。我们需要社会和政治意愿，而不是贴错标签的药物，来纠正这种不公正现象。
更多探索
新基因组学中“种族”的含义：对健康差距研究的影响。桑德拉·苏金·李等人。《耶鲁大学健康政策、法律与伦理杂志》，第 1 卷，第 33–75 页；2001 年。
硝酸异山梨酯和肼屈嗪联合用于黑人充血性心力衰竭患者。安·L·泰勒等人。《新英格兰医学杂志》，第 351 卷，第 2049–2057 页；2004 年 11 月 11 日。
药物如何变成“种族”药物：法律、商业以及医学中种族类别的产生。乔纳森·卡恩。《耶鲁大学健康政策、法律与伦理杂志》，第 4 卷，第 1–46 页；2004 年。
从差异到不同：种族特异性药物如何可能破坏解决以下问题的政策
医疗保健中的不平等。乔纳森·卡恩。《南加州大学跨学科法律杂志》，第 15 卷，第 105–129 页；2005 年。
增强版：科学中的种族和物化。特洛伊·杜斯特。《科学》，第 307 卷，第 1050–1051 页；2005 年 2 月 18 日。
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