大约每 4,500 名婴儿中就有一名在出生时生殖器呈现模棱两可的状态,例如阴蒂看起来像阴茎,反之亦然。在 Insights 故事“超越 X 和 Y”中,莎莉·莱尔曼在 2007 年 6 月号的《大众科学》杂志上与加州大学洛杉矶分校著名的遗传学家埃里克·维兰讨论了性别决定的生物学、性别认同以及两者背后的心理学和政治。这是扩展采访。
您最初何时发现您对双性人和性别发育生物学的兴趣?
我在巴黎开始当医学生,我的第一个任务是在巴黎一家医院的儿科内分泌科,那里是全法国生殖器模糊不清的婴儿的转诊中心。我实际上对针对这些患者做出的决策方式感到震惊。我觉得这并没有依靠可靠的科学证据。我的意思是,我是一名科学家,我坚信做事不能没有证据支持。在这种情况下,更像是人们会说这只是常识——如果阴蒂伸出这么多,你必须修复它。或者如果阴茎太小,就必须变大。否则这个孩子将会有什么样的人生?你知道,我从不相信常识。我一直问,“你怎么知道的?” 没有好的答案。
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有很多患者,而且总是同样的讨论。主要都是关于阴蒂缩小术。
那么那里也有性政治吗?
是的。当时我在读米歇尔·福柯的书。他有一本书叫做《雌雄同体巴宾》。他基本上讲述了这个女孩的故事,她显然有一个很大的阴蒂。当她在其他女孩的床上睡觉时,她会性唤起,这对女孩来说是很正常的。她去了一所女子宗教机构,直到最终有人发现,然后就变成了一场大丑闻。她成了一个弃儿,最终自杀身亡。我当时正在读那本书,我很年轻,大约 18 岁。
定义常态一直是我痴迷的事情。你如何定义什么是异常,什么是正常?我想这是法国教育体系的哲学根源。
但为什么选择研究双性问题作为您余生的事业?
我的科学倾向对此感到兴奋,因为这不仅是理解一种罕见的使人与众不同的疾病,所有这些社会方面,而且它还对发育男性或女性的基本生物学具有科学意义。总是在生物学中,你想看看例外情况以理解一般情况。因此,理解双性人使我们理解典型的男性和典型的女性是如何发育的。
那么,您的研究总体上对性别发育有什么看法?
我们已经确定了性别决定的新分子机制。特别是,我们发现了一些基因,例如 WNT4,它是女性特有的,在男性中不存在,这在某种程度上改变了将男性仅仅视为激活一堆男性基因的范式。事实上,这可能更复杂。我们已经表明,成为男性,是的,是激活一些男性基因,但它也抑制了一些抗男性基因。这是一个更复杂的网络,是促男性和抗男性分子之间微妙的舞蹈。这些抗男性分子可能是促女性的,尽管这更难证明。
听起来您好像在描述从女性发育是默认分子途径的普遍观点转变为主动的促男性和抗男性途径。那么也有促女性和抗女性途径吗?
现代性别决定始于 20 世纪 40 年代末——1947 年——当时法国生理学家阿尔弗雷德·约斯特说,是睾丸决定了性别。拥有睾丸决定了男性,没有睾丸决定了女性。卵巢不是性别决定的。它不会影响外生殖器的发育。现在,在 1959 年,当发现克莱恩费尔特 [XXY 男性] 和特纳 [只有一个 X 的女性] 综合征的核型时,很明显,在人类中,是 Y 染色体的存在或不存在决定了性别。因为所有拥有 Y 的克莱恩费尔特综合征患者都是男性,而没有 Y 的特纳综合征患者都是女性。所以这不是剂量或 X 的数量,而是 Y 的存在或不存在。
因此,如果您将这两个范式结合起来,您最终会得到一个分子基础,它可能是一个因素,一个基因,它是一个睾丸决定因子,这就是性别决定基因。因此,基于此的领域真正倾向于寻找睾丸决定因子。然而,我们发现的不仅仅是促睾丸决定因子。有很多因素存在,例如 WNT4,例如 DAX1,它们的功能是平衡男性途径。
为什么 WNT4 等基因对于性别发育是必要的?
我不知道为什么它是必要的,但如果它们正在这样做,那么可能是它们在这里进行分子水平的微调。但这些抗男性基因可能负责卵巢的发育。而 WNT4 很可能就是这样一个因素。我们现在知道,它是一种卵巢标记物。但是,如果在 XY 中有过量的 WNT4,过多的 WNT4,您将使 XY 个体女性化。
那么,由于这些发现,性别决定的概念框架是否正在改变?
我认为框架略有改变,即使仍然认为卵巢是默认途径,但它不被视为被动途径。它仍然是“默认”的,因为如果你没有 Y 染色体,如果你没有SRY,卵巢就会发育。[SRY,或性别决定区 Y,编码所谓的睾丸决定因子。] 这可能是过去 10 年的新事物,即有些基因对于制造功能性卵巢至关重要。这确实发生了变化,而 WNT4 是原因之一。
您认为您的团队迄今为止对性别生物学领域最重要的贡献是什么?
我们做出的两个贡献是,一是找到抗男性基因,并将女性途径的观点从被动转变为主动。第二件事是在大脑中。我们是第一个证明有基因参与大脑性别分化,使大脑成为男性或女性,这些基因的活动完全独立于激素。这些可能是我们的两个主要贡献。
您认为大脑中基因表达的这种差异是否解释了性别认同的任何方面?
关于认同,它[尚未]说明任何问题。它可能会说明一些问题。因此,这些基因在男性和女性之间在早期发育过程中差异表达。它们当然是研究性别认同影响的良好候选者,但它们只是良好的候选者。
在最近一次讨论生殖器和性腺异常患者管理的国际会议上,您成功地推动了术语的改变。您建议该领域使用“性发育障碍”一词下的特定诊断,而不是使用诸如“雌雄同体”甚至“双性人”之类的术语。您和其他遗传学家为什么认为有必要改变术语?
在过去的 15 到 16 年里,关于性别决定的遗传知识确实出现了爆炸式增长。问题是,我们如何将这些遗传知识转化为临床实践?因此我们说也许我们应该对这个问题采取一种新的方法。
最初的议程是制定一个稳健但足够灵活的术语,以纳入新的遗传知识。然后我们意识到还有其他问题,实际上并非真正是遗传性的,但遗传学实际上可以回答这些问题。最终,双性人每个人都会有自己的遗传学名称诊断。它不会像“男性雌雄同体”那样是一个大的、包罗万象的类别。这更科学,更个性化,如果你愿意的话。它更医学化。
会议参与者对该提案有何反应?
大多数医疗保健专业人员对此非常满意。有些人,保守派说,“为什么要改变一些有效的东西?” 有相当多的少数异议说,“我们为什么要关心?” 因为它有效,对我们来说,这是一个有效的智力框架。因此,这需要一点教育,告诉大家,你知道,这很重要,不仅因为它更精确、更科学,而且患者也会从消除“雌雄同体”等词语中受益。关于改为性发育障碍,小组中没有人有异议。
为什么这个新术语的医学重点对某些人来说存在问题?
术语中仍然存在高度争议的一个部分是用“性发育障碍”取代“双性人”。关于这一点,我要说几件事。一是双性人范围很广。有时我们不知道该包括谁,不包括谁。
“双性人”含糊不清,“性发育障碍”至少是一个非常医学的定义,所以我们确切地知道我们在说什么。例如,如果存在染色体异常,如果患者缺少一条 X 染色体——特纳综合征——或多了一条 X 染色体——克莱恩费尔特综合征——现在我们将两者都包括在“性发育障碍”中。它们并不模棱两可。它们确实属于这一大类患有生殖系统“医疗问题”(引号)的人群。所以双性人很模糊,DSD 并不模糊。
您试图解决哪些社会问题?
旧术语的另一个问题是实际的词语“雌雄同体”。成年双性人认为“雌雄同体”这个词具有贬义。它也有一些性暗示,会吸引一群有各种癖好的人,因此双性人社区真的想摆脱这个术语。
北美双性人协会 (ISNA) 执行主任谢丽尔·蔡斯表示,她一直在推动术语的改变已经有一段时间了。为什么?
像谢丽尔这样的人会说,双性问题不是性别认同问题,它们只是生活质量问题——早期生殖器手术是否适当进行,这才是真正损害我们生活质量的原因。她和 ISNA 的其他人支持这一改变,因为一个有趣的副作用——因为它变成了一个非常医学化的定义,医学科学应该适用。它应该强烈适用。这意味着现在我们谈论的不是非障碍的东西,而只是一个正常的变异,一种状况。如果它只是一种正常的状况,那么就没有必要进行医疗护理。
所以基本上我的观点是,让我们将政治与医学、科学分开。这里面有一个完整的心理学,你知道,外科医生通常会认为,有一小部分活跃的少数群体只想破坏他们的工作。
双性人确实与例如同性恋和女同性恋群体不同,后者没有任何先天的医疗问题,任何器官的发育都没有差异,或者他们不需要在新生儿时去看医生。我认为这很不一样。当然,有些双性人是同性恋或女同性恋,但并非所有都是。
为什么双性人有必要在一段时间内采取激进立场?
因为否则实践中不会有任何改变。否则这次共识会议就不会发生。这真的是对激进主义的回应。他们将问题摆在桌面上,并且确实迫使医疗界解决一个足够罕见而未被解决的问题。
有些人称新术语为政治挫折,因为它将可能被视为正常人类变异的事物病理化。
首先,我们可以将所有事物称为正常变异;我们可以将癌症称为正常变异。当然,它最终会杀死你,但它是一种正常的变异。我们可以玩弄这样的词语,但出于实际目的,这些“正常变异”有很多健康风险,需要多次去看医生,以解决双性患者遇到的一系列问题:生育问题、癌症问题(体内睾丸会增加患癌症的风险)、性健康问题。因此,如果你因为自己的病情而开始经常去看医生,你可以称之为正常变异,但这并不是真正有用的。你出于政治目的称之为正常变异。我称之为障碍是因为我希望现代医疗实践的所有规则和智慧都应用于双性领域。我不希望双性成为例外:说,“嗯,你知道,这真的不是一种疾病,”因此[医生]可以为所欲为。这就是推动这个领域发展的原因,人们说,好吧,你知道,我们可以尝试,这是一种正常的变异。
关于外科医生是否应该立即决定婴儿的性别并迅速纠正模糊的生殖器,一直存在相当大的争议。共识声明似乎提倡对手术采取更谨慎的态度,同时仍然迅速分配性别。您的观点是什么?
我说只有在你证明干预实际上对患者有益时才进行[手术]干预。而不是对父母有益。因为你知道手术在很大程度上是为了帮助父母在心理上。如果你愿意,这是一种快速的解决方案。孩子看起来不一样,这让每个人都非常痛苦,而使其消失的一种方法就是让孩子看起来像其他人一样。这真的是对父母的心理帮助。但这不应成为手术的参数。我们谈论的是父母的心理困扰,这应该由心理学家或精神科医生适当治疗,而不是通过孩子的手术。
您认为这份共识声明会改变早期进行性别分配手术的常见做法吗?
(笑)嗯,是的。你看,共识声明是一座纸牌屋。你建造它一次,没有人真正居住在其中;它可以被摧毁。它们不是指南。我认为它会改变,但这需要一些额外的工作。我认为接下来应该发生的事情之一是让几家领先的诊所实际应用所有共识建议,然后进行研究,以显示它们是否真的会影响患者的健康和福祉。这并不容易做到,因为一些建议需要资金。比如,说“我们需要一位心理学家”——这说起来容易做起来难。在所有这些诊所都没有聘请心理学家的资金。所以我认为它会影响一些事情。例如,术语将会改变。我收到了很多主要教科书作者的电话和电子邮件,他们将要做出改变。还有发表关于双性文章的期刊的编辑,所以这将改变。但这会改变患者的总体结局吗?我不知道。我希望如此。我认为这是朝着正确方向迈出的一步。
许多医生和遗传学家只是将双性视为应该解决的医疗状况。您似乎也非常重视患者的社会和政治关切。为什么?
我一直对医学非常规范化和还原论——它将人简化为他们的病理……这一事实感兴趣。医学应该致力于使整个人变得更好,而不仅仅是治愈疾病。无论如何,我不是唯一一个这么说的人。实际上,我总是以癌症为例。许多癌症医生都非常清楚这一点。他们提供的选择有时不包括治疗,仅仅是因为他们意识到治疗会严重损害生活质量,因此不值得这样做。
您如何处理在一个社会和政治上如此动荡的领域工作?您所做的一切,人们都会跳出来并对性或性别提出主张。
我保守地解释一切。你不能犯过度解读任何事情的错误。这是我尝试驾驭它的方式。你还必须意识到社会敏感性。你不能只是以自闭症的方式对待它,然后说,我只是要完全忽略它。如果你意识到社会敏感性,并且你不过度解读你的数据,那么你的情况就很好。
您如何保持警惕和了解情况?
成为 ISNA 的一员是一种方式[作为其医疗顾问委员会的成员]。它迫使我倾听患者要说的话,这真的不是医疗文化的一部分,至少在这个领域不是。评估患者福祉的方式是真正倾听患者要说的话。