1998年，美国当局批准了首个基因定制的精准癌症疗法，癌症治疗的面貌从此永远改变。这种药物，赫赛汀（Herceptin），专门针对HER2的活性——该基因会使乳腺癌比HER2阴性癌症更具侵袭性。当该基因发生突变时，它会过度产生相应的人表皮生长因子受体2蛋白，从而引发不受控制的细胞分裂。更传统的治疗方法会同时攻击癌细胞和健康细胞，但赫赛汀通过阻断该基因的不良蛋白来追溯癌症生长的根源。今天，得益于这种靶向药物，HER2阳性乳腺癌患者的长期生存几率与未患乳腺癌的人相似。
这一策略的早期成功开启了精准肿瘤学——根据肿瘤的基因特征定制设计的治疗方法。《Cancer Discovery》杂志最近一项研究发现，自1998年赫赛汀问世以来，美国食品和药物管理局批准的198种新抗癌药物中，有86种（占43%）被归类为精准肿瘤学药物。“这个比例远高于人们对精准肿瘤学的预期，因为它相对于标准疗法而言，被认为是一个相对较新的领域，”该研究作者、纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSK）的分子遗传学家德布亚尼·查克拉瓦蒂（Debyani Chakravarty）说。但是，即使越来越多的可用药物似乎使更多人有资格接受治疗，更大的挑战仍然存在：消除威胁精准肿瘤学发展的实际可及性障碍。
当一个人被诊断出患有癌症时，长期以来的标准治疗方法是化疗和放疗。但是，这些钝器无法区分正常细胞和癌细胞，因此由此造成的损害常常导致严重的副作用，如极度疲劳、恶心和脱发。精准肿瘤学根据最初驱动癌症的确切基因突变来指定治疗方案。为了确定治疗资格，人们需要进行生物标志物检测——通常包括切除一些肿瘤组织进行基因组分析。如果这项测试检测到某些生物标志物（癌症亚型的分子指标），癌症患者就有资格接受精准治疗，可以作为独立治疗，也可以与其他药物联合使用。这种方法旨在通过针对具有特定特征的癌细胞来最大限度地减少附带损害。生物标志物检测还可以排除那些不太可能从药物中获益，而只会遭受有害副作用的人。精准肿瘤学的核心原则是在正确的时间为正确的人提供正确的药物。
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弗雷德·哈钦森癌症中心（Fred Hutchinson Cancer Center）的医学肿瘤学家和精准肿瘤学副总裁彼得·纳尔逊（Peter Nelson）说：“并非每种癌症在每位患者身上的表现都相同。”他没有参与这项新研究。“精准肿瘤学背后的整个理念是，‘你能否定义这些差异？’”
这项新研究表明，精准方法正在获得 traction（发展势头）。但它的发展是否使癌症患者整体受益？研究作者想知道，市场上出现的新药中有多少代表着真正的创新——那种扩大了医生可以自信治疗的癌症范围的创新。
作者通过筛选MSK的肿瘤活检数据存储库来寻找答案。当研究人员注意到哪些肿瘤带有FDA批准的精准药物可以靶向的生物标志物时，他们发现2017年只有9%的肿瘤可以得到治疗。到2022年，有资格接受治疗的癌症患者人数增加了近三倍，达到32%。这项研究的作者和MSK高级科学家莎拉·P·苏恩霍尔茨（Sarah P. Suehnholz）说，这表明“患者正在受益”，“他们现在确实可以选择接受这种扩大的药物库。”
德克萨斯大学MD安德森癌症中心（University of Texas MD Anderson Cancer Center）的医学肿瘤学家蒂莫西·叶（Timothy Yap）说，这项研究突出了在临床中对肿瘤进行测序以治疗癌症的重要性，他没有参与这项研究。叶和查克拉瓦蒂都表示，随着越来越多的肿瘤变得可靶向，理想情况下，所有癌症患者都应该接受生物标志物筛查，即使只有很小的机会，也可能有一种或多种药物适合他们的疾病特征。
精准肿瘤学可能正在为癌症治疗打开新的大门，但研究作者承认，他们的分析并未解决人们是否真正在现实世界中获得益处。“仍然存在的问题是，”查克拉瓦蒂说，“患者接受药物的障碍是什么？”
获得治疗的机会通常不是由药物的可获得性决定的，而是由金钱决定的。虽然抗癌药物通常由保险覆盖，但生物标志物检测有时却不被覆盖。无法进行此类检测的人没有资格接受精准药物治疗。
这种利益分配不均在医疗保健可及性不公平的社区中变得更加明显。某些地区可能缺乏专门的癌症中心或解释生物标志物检测结果的专业知识。并非每个人都有保险，这一事实将最新的可用疗法排除在相当一部分癌症患者之外。一些国家的医生并不总是建议筛查某些生物标志物，因为癌症患者有资格获得药物的机会可能非常渺茫，以至于不值得进行检测的成本。
叶说，然后“仍然有更大的蛋糕”，指的是研究发现截至2022年，仍有68%的肿瘤无法用FDA批准的精准疗法药物治疗。为了开发新药，药物开发商通常会蜂拥而至已经证明成功的基因靶点。虽然这种方法对于清除已经进化出逃避药物途径的狡猾癌症非常重要，但它并没有解决其他尚未被靶向的病例中的突变。
到目前为止，制药行业主要关注癌基因（可能使正常细胞癌变的基因），但叶说，应该投入更多精力来靶向有缺陷的肿瘤抑制基因。有些癌症是在这些基因功能失调，无法阻止细胞失控时产生的。叶指出，诚然，突变的肿瘤抑制基因更难开发药物——它们是制药行业仍然没有治疗方法的一半癌症的罪魁祸首。“还有一个巨大的空间尚未被征服，”他说。
研究正在进行中，以寻找针对这些难以捉摸的靶点的药物。其中一项努力旨在针对肿瘤抑制基因TP53，该基因的突变出现在许多癌症中，但长期以来一直被认为无法用药物治疗；近三十年的研究尚未产生一种获批药物。目前有30多项涉及TP53的临床试验正在进行中，涉及从剔除突变蛋白到恢复健康蛋白的各种药物策略。
专家表示，如果药物开发商将“精准”的定义扩展到DNA水平的靶点之外，精准肿瘤学最终将为更多人服务。叶说，癌症也可能由RNA和蛋白质故障引起。除了活检和基因组测序外，这些来源可能适用于其他生物标志物检测方法。
例如，纳尔逊描述了分子影像技术的兴起，以找出定义前列腺癌亚型的特定蛋白质。为了避开前列腺活检——这是一个不舒服的过程，需要将针头向上穿过直肠——临床医生可以改为施用放射性示踪剂，选择性地标记癌细胞上的抗原，以便在正电子射线的照射下，携带靶点的癌细胞会发出它们的位置。
纳尔逊和叶说，随着大量药物的开发和分析方法的兴起，现在是该领域激动人心的时刻。“我确实认为这只是精准肿瘤学的起点，”纳尔逊说。