2006年，在伊拉克战争最血腥的时期，佛蒙特州国民警卫队上尉马特·史蒂文斯从伊拉克拉马迪的军事服役归来后不久，开始对创伤后应激障碍（PTSD）产生疑问。史蒂文斯的问题不是他患有PTSD。而是他开始对PTSD产生怀疑：这种疾病是真实存在的，但作为一种诊断，他认为它被过度延伸，甚至是危险地过度延伸。
史蒂文斯领导着一个由800名士兵组成的装甲旅的医务人员，他的团队几乎每天都在为美国大兵和伊拉克公民提供医疗救助。他目睹了可怕的事情。回到家后，他说他也有过“晚上醒来后就清楚自己无法再次入睡”的经历。
他并不感到惊讶：“我预料人们回来后会做一段时间的噩梦。” 但当他跟踪他在美国的部队时，他看到部队受到了更广泛的文化和医疗文化的欢迎，尤其是在退伍军人事务部（VA），后者似乎本能地将糟糕的记忆、噩梦和任何其他痛苦迹象视为PTSD的指标。
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史蒂文斯说：“临床医生没有将少数真正患有PTSD的人与那些正在经历抑郁、焦虑或社交和重新融入社会问题，或者只是需要一些时间才能克服困难的人区分开来。” 他担心，许多这些人正在被拉入治疗和残疾制度，这将使他们陷入大脑重新布线、精神永久受困的自我实现的愿景中。
史蒂文斯现在是一名少校，在担任医师助理的同时仍在预备役服役，他在担心PTSD的影响范围方面绝非孤身一人。 在过去五年左右的时间里，关于PTSD的概念基础和发病率的长期存在的学术辩论已经开始沸腾。 它现在正在分裂创伤心理学的实践，并搅动军事文化。 最初由军事历史学家和少数心理学家提出的批评，现在由广泛的专家提出，实际上是心理学、精神病学和流行病学领域的巨头。 他们包括哥伦比亚大学的罗伯特·L·斯皮策和迈克尔·B·弗斯特，他们负责监督美国精神病学协会《精神疾病诊断与统计手册》的最后两个版本，《DSM-III》和《DSM-IV》；约翰·霍普金斯大学精神病学系前主任保罗·麦克休；密歇根州立大学流行病学家内奥米·布雷斯劳；以及哈佛大学心理学家理查德·J·麦克纳利，他是记忆和创伤动力学领域的权威，也许是最有力的批评家之一。 他们断言，PTSD的诊断标准代表了一个有缺陷的、过时的结构，它已被严重过度延伸，以至于经常将抑郁症、焦虑症甚至正常的适应性误认为是一种独特的、特别顽固的疾病。
这种缩小PTSD定义及其应用范围的努力，可能会影响数十亿美元的支出、精神病学的诊断框架、庞大的治疗和残疾基础设施的有效性，以及最重要的是，数十万美国退伍军人和其他PTSD患者的精神健康和未来生活。 阻碍改革的是传统观念、根深蒂固的文化抵制和创伤心理学的基本概念。 尽管如此，正如斯皮策最近所说，现在是“将PTSD从自身中拯救出来”的时候了。
撒大网
批评家说，PTSD的过度诊断体现在数字上，首先是关于PTSD患病率的开创性研究，即1990年全国越南退伍军人调整调查（NVVRS）。 NVVRS于1988年调查了1000多名越南退伍军人，报告称当时有15.4%的人患有PTSD，自战争以来，有31%的人在某个时候患有PTSD。 从那时起，31%一直是退伍军人中PTSD发病率的标准估计值。
然而，在2006年，哥伦比亚大学流行病学家布鲁斯·P·多伦温德希望解决关于这项研究的挥之不去的问题，重新计算了这些数字。 当他剔除记录不佳的诊断时，他发现1988年的发病率为9%，终生发病率为18%。
麦克纳利对多伦温德的细致工作表示普遍赞赏。 然而，在研究发表后不久，麦克纳利断言，多伦温德的数字仍然过高，因为他将那些只有轻微、亚诊断症状的退伍军人，即被评为“总体功能良好”的人，也算作PTSD病例。 如果只包括那些患有“临床上显着损害”的人——大多数精神疾病的诊断和保险赔偿通常要求的水平——那么发病率会进一步下降，调查时为5.4%，终生为11%。 最终患上PTSD的不是三分之一的退伍军人，而是九分之一，并且在任何特定时间只有十八分之一的人患有PTSD。 换句话说，NVVRS似乎将越南退伍军人的PTSD发病率夸大了近300%。
麦克纳利说：“毫无疑问，PTSD是真实存在的。” “但是，作为一种诊断，PTSD已经变得如此臃肿和过度延伸，如此成为文化的一部分，以至于我们几乎肯定会将其他问题误认为是PTSD，从而误诊误治。”
PTSD被过度诊断的观点似乎与军事和退伍军人事务部抵制承认PTSD的报告相矛盾——拒绝PTSD诊断和残疾福利、军事临床医生解雇士兵而不是治疗他们，以及中东战争退伍军人自杀人数令人不安地增加。 然而，这两种趋势是一致的。 自2000年以来，退伍军人事务部的PTSD病例数量增加了一倍多，主要是由于新诊断出的越南退伍军人。 对现役士兵和最近退伍军人的不良和不稳定的反应，一些人很快被拉入PTSD治疗，另一些人则受到劝阻或拒绝，这可能是超负荷系统惊慌失措的表现。
批评家说，彻底改革诊断和退伍军人事务部的护理系统，将确保为真正的PTSD患者以及被误诊的患者提供更好的护理。 但潜在的改革者面临着激烈的反对。 麦克纳利指出，“这种论点往往真的会激怒一些人。” 退伍军人给他发送恐吓电子邮件。 同事们指责他不尊重退伍军人、无视痛苦、低估战争的代价。 南卡罗来纳大学创伤学家、国际创伤应激研究学会（ISTSS）前主席迪恩·G·基尔帕特里克曾基本上称麦克纳利为骗子。
一个有问题的诊断
最新版本《DSM-IV》（1994年出版）将PTSD定义为存在三种症状群：通过噩梦或闪回重新体验；通过麻木或退缩来回避；以及过度唤醒，表现为对威胁生命的事件做出反应而出现的易怒、失眠、攻击性或注意力不集中。[要查看相关侧边栏，请购买数字版]。
这种定义的构建是可疑的。 首先，与创伤事件的联系使PTSD在复杂的精神病学诊断中几乎是独一无二的，因为它是由外部原因定义的，这也使它具有独特的争议性，因为这种联系实际上是与事件的记忆联系在一起的。 当PTSD于1980年首次添加到《DSM-III》时，创伤性记忆被认为是实际事件的相当忠实的记录。 但正如那以后的研究反复表明的那样，记忆是非常不可靠和可塑的。 我们经常在记忆中添加或删除人物、细节、设置和动作。 我们混淆、捏造和编辑。
在华盛顿大学记忆研究员伊丽莎白·F·洛夫特斯的一项研究中，四分之一的成年人被告知他们小时候在购物中心迷路了，他们开始相信这是真的。 有些人甚至在诡计被揭穿后仍然坚持认为事件发生了。 随后，大量研究证实，这种虚假记忆很常见[参见伊丽莎白·F·洛夫特斯的“制造虚假记忆”；《大众科学》，1997年9月]。
士兵也无法幸免于这种趋势。 20世纪90年代，康涅狄格州纽黑文的退伍军人医院的一项研究询问了59名海湾战争退伍军人，在他们返回后一个月和两年后再次询问了他们的经历。 研究人员询问了19种特定类型的潜在创伤事件，例如目睹死亡、失去朋友和看到他人毁容。 两年后，70%的退伍军人报告了至少一起他们在返回一个月后没有提及的创伤事件，24%的退伍军人首次报告了至少三起此类事件。 而回忆起最多“新记忆”的退伍军人也报告了最多的PTSD症状。
在麦克纳利看来，这些结果表明，一些经历“迟发性”PTSD的退伍军人，可能将抑郁症、焦虑症或其他微妙疾病的症状归因于一段被详细阐述并赋予新意义，甚至是在无意识中捏造的记忆。
麦克纳利说：“这与玩弄手段或钻制度漏洞或有意识地寻求同情无关。” “我们都会这样做：我们用叙事的方式塑造我们的生活，这有助于我们理解它们。 一个生活艰难的退伍军人可能会回忆起一段创伤，这段创伤可能实际上并没有对他造成创伤，也可能造成了创伤，但一切都变得有意义了。”
为了使PTSD的诊断更加严谨，一些人建议，血液化学、脑成像或其他测试可能能够检测到该疾病的生理特征。 一些对PTSD患者群体应激激素的研究表明，他们与正常受试者存在差异，但正常组和PTSD组之间的重叠非常大，使得个体特征对于诊断毫无用处。 脑成像也存在类似的局限性，PTSD中的异常动态与抑郁症和焦虑症的异常动态高度重叠。
由于记忆不可靠，生物标志物难以捉摸，因此诊断取决于临床症状。 但正如2007年的一项研究明确表明的那样，PTSD的症状特征与潜在的生物标志物一样难以捉摸。 哈佛大学麦克莱恩医院的精神病学家J·亚历山大·博德金分别对90名临床抑郁症患者进行了PTSD症状和创伤筛查，然后比较了结果。 首先，他和一位同事使用标准化的筛查访谈来评估症状。 然后，另外两位PTSD诊断医师在不了解症状报告的情况下，使用了另一次标准访谈来查看哪些患者曾经历过符合《DSM-IV》标准的创伤。
如果PTSD是由创伤引起的，那么有PTSD症状的患者应该有创伤史，而有创伤史的人应该表现出更多的PTSD。 但事实并非如此。 尽管症状筛查将90名患者中的70名评为PTSD阳性，但创伤筛查仅发现54名曾遭受创伤：诊断出的PTSD“病例”多于经历过创伤事件的人。 当博德金一对一地比较诊断结果时，情况变得更糟。 如果PTSD需要创伤，那么54名暴露于创伤的患者应该占70名PTSD阳性患者的大部分。 但是，有PTSD症状的患者在创伤阳性组和创伤阴性组中分布均匀。 PTSD发生率与创伤发生率之间没有关系。 博德金观察到，这是一种“科学上不可接受的情况”。
更实际地说，正如麦克纳利指出的那样，“要提供最佳治疗，您必须做出正确的诊断。”
对于症状由创伤引起的患者，最有效的治疗方法是基于暴露的认知行为疗法（CBT），该疗法专注于通过反复、受控地暴露于特定的创伤记忆来改变对该记忆的反应。 麦克纳利说：“而且它有效。” “如果患有真正PTSD的人去找那些在这方面做得非常好的人，他们很有可能好转。” 相比之下，抑郁症的CBT教会患者识别功能失调的思维和情绪循环，并对正常的、当今的事件做出新的反应。 麦克纳利说：“如果一个抑郁症患者对自己的问题采取PTSD的解释，并接受基于暴露的CBT，你就会错过机会。” “您将花费时间追逐这段记忆，而不是处理患者误解当前事件的方式。”
更复杂的是，最近的研究表明，伊拉克士兵常见的炸弹爆炸造成的创伤性脑损伤产生的症状与PTSD几乎无法区分。 又一组重叠的症状。
华盛顿大学精神病学家杰拉尔德·M·罗森说：“重叠问题让我非常担忧，他曾与PTSD患者进行过广泛合作。” “我们必须问问自己，我们是怎么走到这一步的。 我们必须问问自己，‘通过做出这个诊断，我们获得了什么？’”
致残状况
当罗森询问收益时，他想到的是临床医生。 但是，退伍军人通过PTSD诊断获得了什么？ 当然，人们会希望它能获得有效的治疗和支持。 但事实并非如此。 在平民人群中，三分之二的PTSD患者对治疗有反应。 但正如心理学家克里斯托弗·弗鲁赫指出，他从20世纪90年代初到2006年为退伍军人事务部研究和治疗PTSD，“在退伍军人事务部对战斗退伍军人进行的两项最大规模的研究中，没有一项显示出治疗效果。 从退伍军人事务部接受PTSD治疗的退伍军人，其病情好转的可能性并不比他们自己好转的可能性更高。”
弗鲁赫说，原因是PTSD概念的变幻莫测与退伍军人事务部的残疾制度之间的冲突，在这种制度中，每项福利似乎都是为了阻止康复而设计的。
第一项福利是医疗保健。 PTSD是迄今为止最容易被宣布为“与服役有关”的精神健康诊断，这种 designation 通常意味着几乎没有或没有护理与广泛、持久的健康保险之间的差异。 与服役有关的 designation 还使退伍军人有资格获得每月高达 3,000 美元的残疾赔偿金。 这种联系可能解释了为什么大多数从退伍军人事务部接受 PTSD 治疗的退伍军人报告症状恶化，直到他们被指定为 100% 残疾，此时他们对退伍军人事务部精神健康服务的使用量下降了 82%。 这也可能有助于解释为什么，尽管创伤事件导致 PTSD 的风险随着时间的推移而降低，但申请 PTSD 残疾赔偿的越南退伍军人人数在 1999 年至 2004 年间几乎翻了一番，导致 PTSD 残疾赔偿总额每年超过 40 亿美元。
也许最灾难性的是，这些付款只有在您生病时才会继续。 因为与失去一条腿的退伍军人不同，患有 PTSD 的退伍军人一旦康复或开始工作，就会失去残疾福利。 整个系统似乎旨在鼓励慢性残疾。 弗鲁赫说：“在我花在退伍军人事务部 PTSD 诊所的几年里，我想不出有哪个 PTSD 患者因为病情好转而停止治疗。 但问题不在于退伍军人。 问题在于，退伍军人事务部的残疾制度现在已经有 60 年的历史了，它忽视了我们对复原力、期望的力量以及激励和抑制作用的所有干预研究。 有时我认为他们应该把它炸掉，重新开始。” 但是用什么来重新开始呢？
澳大利亚 PTSD 研究员和临床医生理查德·A·布莱恩特建议采用更类似于澳大利亚的残疾制度。 在战斗中受伤的澳大利亚士兵每月可获得 300 至 1,200 美元的终身“非经济性”残疾赔偿金。 如果受伤使他无法工作，他还将获得“丧失能力”赔偿金，以及职业培训和帮助寻找工作。 最后一个关键特征是，一旦他重返工作岗位，他将保留所有这些福利两年。 在此之后，丧失能力赔偿金将在五年内逐渐减少至零。 但非经济性赔偿金——一种经济上的紫心勋章——将永远持续下去。 并且像所有澳大利亚人一样，士兵可以获得终身免费医疗保健。 澳大利亚退伍军人回家后所面对的支持系统与我们的截然不同：他们的是一个他们可以攀登的脚手架。 我们的则是一个低垂的“安全网”，很容易困住任何掉进去的人。
两种携带步枪的方式
当士兵回家时，他必须尝试将他的战争经历与他以前的身份以及他返回的社会和家庭协调起来。 他必须参与心理学家蕾切尔·耶胡达所说的“重新语境化”，她在布朗克斯退伍军人医院研究 PTSD，这是将创伤融入正常体验的过程。 这也是我们在遭受分手、失业或亲人去世时都在不同程度上做的事情。 最初，这件事似乎是不可思议的异常。 然后，我们慢慢地接受创伤，将其作为复杂的生活背景的一部分。
马特·史蒂文斯少校认识到，这种调整可能需要时间。 即使在家两年后，战争仍然占据着他的梦境。 例如，有时他梦见自己做着完全正常的事情，同时携带他的战斗步枪：“有一天晚上，我梦见我和妻子在观鸟。 当我们看到一只鸟时，她会举起她的双筒望远镜，而我会举起我的步枪，通过瞄准镜观察这只鸟。 没有想过要射击它。 只是我观察鸟的方式。”
将史蒂文斯的梦解读为 PTSD 的症状，表达恐惧、过度警觉和回避，这很容易。 然而，它也可以被视为证明他在重新语境化他的经历方面取得了成功：使曾经用枪的人与不再用枪的人和解。
斯皮策、麦克纳利、弗鲁赫和其他批评家说，将 PTSD 从自身中拯救出来，将需要类似的转变，即将大多数战后痛苦视为正常（如果痛苦的话）愈合的一部分，而不是一种疾病。 这种转变首先需要修订目前正在为计划于 2012 年发布的新版 DSM-V 审查的 PTSD 诊断标准，使其考虑到记忆的不可靠性，并更好地区分抑郁症、焦虑症和恐惧症与真正的 PTSD。 精神健康评估需要类似的修订，以便它们能够检测到真正的病例，而不会导致患者将创伤叙事强加于其他精神健康问题。 最后，国会应该用一种循证方法取代退伍军人事务部的残疾制度，消除阻碍康复的因素，甚至更进一步，为所有战斗退伍军人（无论是否受伤）提供终身医疗保健。
这些改变在一个抵制任何 PTSD 不是战斗的常见甚至不可避免的后果的暗示的文化中很难推销。 大多数人将 PTSD 的恐怖误认为其普遍性，认为 PTSD 是流行病，而忽略了所有相反的证据。
退伍军人事务部研究员查尔斯·米利肯领导并于 2007 年发表的对从伊拉克返回的士兵进行的最大规模纵向研究似乎证实，我们应该预计 PTSD 的发病率会很高。 该研究调查了战斗部队在部署返回后立即以及大约六个月后的情况，发现大约 20% 的人在症状上“有 PTSD 风险”。 但在首次调查中报告症状的人中，一半在第二次调查中有所改善，许多最初声称几乎没有或没有症状的人后来报告了严重症状。 早期的“症状”有多少只是正常的调整？ 后期的症状有多少是将创伤叙事强加于其他问题？
史蒂文斯本人确信，这些筛查将许多正在经历正常调整的人误认为有 PTSD 的危险。 即使是他，尽管在工作、家庭和社会中表现良好，但在两次调查中都呈阳性； 换句话说，他是 20% 的高危人群之一。 最后，奇怪的是，两次筛查都错过了大约 75% 的实际寻求咨询的人——这一发现进一步引发了人们对评估准确性的怀疑。 然而，这项研究受到了突出的媒体报道，强调 PTSD 发病率可能被严重低估了。
几个月后，另一项研究——第一项跟踪大量士兵在伊拉克和阿富汗战争中经历的研究——提供了更清晰、更一致的画面。 该研究由美国海军研究员泰勒·史密斯领导，并在《英国医学杂志》上发表，监测了 2001 年至 2006 年间 50,000 名美国士兵的精神健康和战斗暴露情况。 研究人员特别注意将症状与战斗暴露类型联系起来。 在前往伊拉克或阿富汗的约 12,000 名士兵中，4.3% 的人出现了诊断级别的 PTSD 症状。 在有战斗暴露的人中，发病率约为 8%，在没有暴露的人中，发病率约为 2%。
这些数字约为米利肯发现的发病率的四分之一。 但它们与英国伊拉克战争退伍军人中观察到的 PTSD 发病率以及麦克纳利计算的越南退伍军人发病率非常接近。 与米利肯研究的对比，以及与英国发病率和麦克纳利的 NVVRS 计算的一致性，本应使史密斯研究成为重大新闻。 然而，媒体、退伍军人事务部和创伤心理学界几乎完全忽略了这项研究。 麦克纳利讽刺地指出，“沉默震耳欲聋”。
这种沉默可能仅仅是好消息被忽视了。 然而，它支持了麦克纳利的观点，即我们对创伤有一种文化痴迷。 这种选择性的关注也支持了军事历史学家和 PTSD 批评家本·谢泼德的论断，即美国社会本身从 20 世纪 70 年代后期 PTSD 诊断的创建中获得了一些东西：一种战争代价的愿景，通过将战士转变为受害者，让我们宣布我们承认战争的恐怖，并免除我们派遣他们的责任，因为我们也受到了伤害，被愚弄去支持一场我们后来后悔的战争。 我们应该认识到战争的恐怖。 我们应该感受到士兵的痛苦。 但是，将“他的记忆是不可逃避的，他缺乏将过去融入未来的力量”这种观念强加于一个痛苦的士兵，是以牺牲士兵为代价来突出我们的道德敏感性。
PTSD 是存在的。 凡是存在 PTSD 的地方，我们都必须治疗它。 但是，我们文化上对 PTSD 的痴迷已经放大，最终甚至可能变成了问题本身——长期以来未能将我们自己的集体侵略行为语境化和接受。 这可能是我们自己的战后神经症。