明年，当一辆印有制药公司艾伯维标志的黑色长途巴士驶过华盛顿州时，它将宣传一项旨在根除丙型肝炎感染的新举措。
作为一项协议的一部分，该州为这项营销活动买单，以给予艾伯维独家治疗其患有潜在致命肝病的公民的权利。凭借其药物Mavyret，艾伯维在盲标投标过程中击败了竞争对手默克和吉利德科学。
今年，这已经是第二次有州与制药公司达成一项新颖的协议，以获得可以治愈丙型肝炎的药物——这些药物的上市价格为每个疗程84,000美元，而现在有了折扣。
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制药商正在竞相治疗美国240万感染该病毒的人。如果不及时治疗，其最严重的慢性形式会导致肝损伤，包括肝硬化，以及肝癌和死亡。各州正在权衡使用新药治愈丙肝感染者的成本，以及长期护理未治疗感染者的医疗和经济成本。各州承担医疗补助和监狱人口以及公共雇员和退休人员的医疗费用。
支付给艾伯维的费用购买了一揽子服务，包括外展和检测以识别患者以及用于治疗他们的药物。但是，根据华盛顿州公共记录法，该交易的价格和其他细节是保密的，即使它们涉及大量纳税人的资金承诺。
华盛顿州官员表示，他们被联邦法规禁止披露细节，这些法规隐藏了药品定价，以保护公司认为的商业秘密。提交投标的三家制药公司的律师发誓要向法院起诉，以阻止根据州公共记录法要求Kaiser健康新闻发布的投标文件。
然而，在缺乏细节透明度的情况下，不可能评估支出是否构成明智的公共政策，或者是否是一个主要有利于制造商的浪费，他们希望锁定医疗补助患者每人约 10,000 美元的药物付款。在世界其他地区，同一制造商的相同药物每个疗程的费用可能不到 100 美元。
西雅图港景医疗中心华盛顿大学肝炎和肝病诊所的医疗主任约翰·斯科特博士对保密性感到担忧，该诊所治疗该州 65,000 名丙型肝炎患者中的大部分——即使他欢迎治疗性药物和更广泛的治疗机会。
“我绝对支持更高的透明度，”斯科特说。“我认为公众需要知道这些东西的成本是多少。”
俄勒冈健康与科学大学循证政策中心主任帕姆·柯蒂斯说，许多人没有意识到这种模糊性是“内置于系统中的”。
她说：“这肯定会妨碍我们权衡面前的事实的能力。”“你希望政策由最高质量的证据驱动。”
国家州健康政策学院的项目主任詹妮弗·雷克说，其他州正在“以健康的怀疑态度和高度的兴趣”关注这些实验。
在华盛顿州，官员只会用最广泛的措辞来描述艾伯维合同的条款。数据显示，在联邦回扣之后，该州在 2018 年花费了约 8040 万美元用于直接作用抗病毒药物，以治疗 3,300 多名患者。
华盛顿州卫生保健管理局首席医疗官朱迪·泽赞博士说，根据新合同，官员们预计每年花费的资金大致相同，同时治疗的患者人数是原来的两倍。
这相当于在四年内治疗约 30,000 名患者的费用超过 3.21 亿美元，并可选择延长两年。
但是，根据州记录，这比州官员自2014 年以来花费的近 3.87 亿美元来治疗仅 10,377 人有所改善。这相当于平均每人 37,259 美元的费用，尽管实际费用因项目而异。
华盛顿州的提案征集包括一项规定，允许其他州将来加入其项目——这也可能对艾伯维有利。
华尔街公司 Needham & Co. 的一位专注于生物技术的高级分析师艾伦·卡尔说：“这里可能存在各方利益的一致性。”
制药商竞争的另一个原因是：随着越来越多的患者得到治疗和治愈，丙型肝炎药物的整体市场一直在“快速下降”，卡尔说。
卡尔说：“这些公司正在努力寻找一种方法来确保剩下的患者使用他们的药物。”“[他们]的筹码远不如以前，这就是他们愿意达成这些交易的原因。”
许多丙型肝炎患者没有症状，并且是沉默的携带者。只有一小部分感染该病毒的人会发展为该疾病的严重后果，即肝功能衰竭或癌症。尽管如此，大多数公共卫生专家还是敦促进行筛查和治疗。
新的合同——有时被称为“Netflix模式”，因为它们模仿了那种媒体流媒体服务——要求对药物的低价访问设定上限成本或统一费率订阅。
艾伯维美国市场准入副总裁迈克尔·斯塔夫表示，该计划远不止为该州制定药品折扣。
他说：“只是声明你想要根除丙型肝炎而没有非常详细的计划可能不会有效。”艾伯维的合同包括支付外展服务的费用，例如巴士，以识别受感染的患者。
在华盛顿州，该安排将治疗该州约一半的丙型肝炎感染者，但平均每位患者的费用将比交易前减少约 40%，泽赞说。
在路易斯安那州，第一个宣布统一费率丙型肝炎药物协议的州，吉利德的子公司 Asegua 将以固定价格提供其药物 Epclusa 的无限量供应——五年内每年约 5800 万美元，或高达 2.9 亿美元。路易斯安那州计划治疗大约 39,000 名被认为患有该疾病的医疗补助患者和囚犯中的 31,000 人。根据该合同，成本可能会降至每位患者不到 10,000 美元，该州卫生机构在公开记录请求后提供了该合同。
统一费率概念是由纪念斯隆凯特琳健康政策和结果中心主任彼得·巴赫博士和他的同事提出的。澳大利亚在其国家卫生计划中实施了类似安排。英国的国家医疗服务体系也有一个这样的安排。
在丙型肝炎发病率世界最高的埃及，谈判和仿制药定价已将成本降至每个疗程 84 美元。
美国制药商在首次推出药物时可能不会考虑这样的计划。吉利德的 Sovaldi 是首个丙型肝炎抗病毒药物，每个疗程的起始价格为 84,000 美元；第二个 Harvoni，起始价格为 94,500 美元。三年后，艾伯维推出了 Mavyret，价格为 26,400 美元。
现在，巴赫说，制药商正在面临其曾经火爆的市场急剧下滑。
巴赫说：“他们正在失去市场份额和每股价格。”“如果付款人（如州医疗补助计划）能够以更大的确定性为他们提供相同的收入，他们会更喜欢这种方式，而不是现在所发生的不确定性。”
丙型肝炎给公共卫生官员和制药商都带来了难题。
路易斯安那州一直受到美国公民自由联盟的压力，该联盟关于声称被拒绝有效丙型肝炎治疗的囚犯。华盛顿州惩教部面临至少一起诉讼，一名囚犯称他被拒绝及时治疗他的疾病。
在华盛顿州，州长杰伊·英斯利去年指示卫生官员谈判达成最佳协议，以在 2030 年之前消除该州的丙型肝炎，这与全球卫生机构的目标相呼应。
联邦疾病控制和预防中心上个月警告说，新的丙型肝炎感染正在上升——2017 年为 44,300 例，连续第七年增加。根据疾病预防控制中心的数据，20 多岁和 30 多岁的成年人中新发丙型肝炎病例激增，这主要是由于阿片类药物流行病造成的。
15% 到 25% 的急性丙型肝炎患者会自行清除感染；其余的人会慢性感染该病毒。
自本十年初这些药物问世以来，已有成千上万的人接受了治疗并被治愈。丙型肝炎导致的死亡人数从 2014 年的近 20,000 人降至 2017 年的略多于 17,000 人，这可能是新药的效果。
华盛顿大学肝炎和肝脏诊所的斯科特说：“这简直是变革性的。” 他补充说，以前的丙型肝炎治疗需要服用一年，具有毒副作用，并且只能帮助 40% 的患者。
柯蒂斯说，循证政策中心为华盛顿州根除丙型肝炎的努力提供了建议。她指出，华盛顿州和路易斯安那州达成的协议的总体目标是控制失控的药品价格，尤其是在州政府运营的医疗补助计划中，这些计划无法像商业市场那样转移成本，而是会被迫削减服务。
柯蒂斯说：“各州已经很挣扎了。” “他们预算中越来越大的部分被这些新的高成本药物吞噬了。”
她说：“这不是一个解决方案，” “但这朝着正确的方向迈出了一步。”