体重超标但健康的人群或掌握理解肥胖症的关键

当这位 25 岁的女性于 2016 年参加一项关于肥胖症的纵向研究时，除了一个例外，她通过了所有标准衡量下的健康指标：她的身体质量指数 (BMI)。与研究参与者的惯例一样，她的身份受到保护，但我们暂且称她为玛丽。玛丽体重 215 磅，她的 BMI（一种基于身高和体重的指标）将她明确归为“肥胖”类别。然而，她并没有与肥胖症相关的健康问题，例如高血压、胆固醇和其他血脂水平升高，或称为胰岛素抵抗的糖尿病前期症状。五年后，玛丽的体重增加了 68 磅，但她的生命体征和血液检查结果显示她仍然健康，即使她的 BMI 上升到足以将她归类为极度肥胖。

玛丽并非个例。尽管体脂较多的人患糖尿病、心脏病、中风和某些癌症等健康状况的风险增加，但研究反复发现，一部分人的 BMI 较高，但代谢健康状况良好。他们的血压、胆固醇水平、胰岛素敏感性、甘油三酯计数、肝脏脂肪水平等指标都很好。研究人员将这种现象称为代谢健康型肥胖 (MHO)。根据定义的不同，这种情况适用于 BMI 指数被归类为肥胖的成年人中的 6% 到 60% 不等。（BMI 在 25 到 29.9 之间的人被认为是超重，BMI 值高于 30 的人被认为是肥胖。）他们体重超标，但他们很健康。

对代谢健康型肥胖人群的识别表明，肥胖症可能不会自动导致疾病。

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对 MHO 人群的识别（尽管存在争议）表明，肥胖症可能不会自动导致疾病，并且与之相关的健康风险可能被夸大了。MHO 已被一种运动所接受，该运动认为任何体型的人都可以是健康的：患者和医生都在反击社会和医疗机构对体型较大的人的污名化和刻板印象。它也与对 BMI 作为健康指标的准确性和实用性的日益增长的批评联系在一起。“我发现 BMI 在预测我的患者中谁有患病风险方面并没有那么大的帮助，”新泽西州卡姆登市罗文大学库珀医学院家庭医学助理教授玛拉·戈登说。

MHO 存在争议，因为它挑战了这样一个观点，即从许多研究和数十年的研究中得出的结论，即患严重疾病的风险会随着肥胖症的增加而上升。更重要的是，减肥已被证明可以改善许多疾病，包括糖尿病、高血压、血脂升高、阻塞性睡眠呼吸暂停和骨关节炎。

肥胖症“不是一个美容问题。它与体型无关，”美国疾病控制与预防中心营养、体育活动和肥胖部门的医学流行病学家艾莉森·古德曼说。“我们担心的是随着时间推移患上严重慢性疾病的风险。”一些研究人员认为，MHO 仅仅是肥胖人群在发展成与体重超标相关的常见健康问题过程中可能经历的一种暂时状态。

尽管如此，玛丽和像她一样的人证明，人们可能肥胖，但在医学上可以保持健康多年。其他研究发现，略微超重并不像之前的指南建议的那样危险，甚至可能具有保护作用。最近关于脂肪生理学的研究表明，脂肪并不总是一个问题。越来越多的证据表明，现在是时候重新考虑关于体重和健康的标准假设了。

圣路易斯华盛顿大学医学院的内科医生和肥胖症专家塞缪尔·克莱因和他的研究小组已经确定了一些肥胖但似乎对肥胖相关代谢影响具有抵抗力的人。克莱因警告说，“真正代谢健康的肥胖人群比例非常小”，但他表示这是一种真实存在的现象。而且他的研究并非唯一发现这种情况的研究。在许多队列研究中都发现了患有 MHO 的人，但很难知道它到底有多常见，因为不同的研究使用了不同的 MHO 分类标准。“文献中有 30 多种不同的定义，”克莱因说，“所以这可能会非常具有误导性。”

对 MHO 最广泛的研究之一是检查了 NHANES III 的数据，这是一项对美国 12,000 多人进行的具有代表性的调查，并确定 MHO 最好根据三个标准进行分类。一是血压（收缩压——测量血压时得到的两个数字中的第一个——低于 130 毫米汞柱，或 mmHg，不使用药物）。二是腰臀比（女性低于 0.95，男性低于 1.03）。三是没有 2 型糖尿病。研究人员使用这些标准计算出，NHANES III 队列研究中 41% 的肥胖参与者可以被认为患有 MHO。科学家们还将这些标准应用于英国生物样本库数据库中的人群，发现该队列研究中超过 374,000 名肥胖参与者中有 19% 患有 MHO。该研究的资深作者、德国人类营养研究所波茨坦-雷布吕克分部（位于努泰塔尔）的分子流行病学家马蒂亚斯·舒尔茨说，根据这些标准，与“正常体重”组相比，MHO 与因心血管疾病或其他原因导致的死亡风险升高无关。

但是所有这些人真的代谢健康吗？这取决于您如何定义 MHO。舒尔茨和他的同事们检查了其他三种常见的定义，发现他们的研究中，NHANES III 参与者中只有不到 6% 的人符合所有三种定义的标准，最严格的定义只有不到 10%，而最宽松的定义则接近 47%，该定义允许最多出现五种可能的代谢症状中的两种。

尽管有些人显然患有 MHO，但研究人员对 MHO 是否会持续存在或仅仅是一种暂时状态存在分歧。一项对澳大利亚 4,000 多名成年人进行的研究发现，其中约 12% 的人患有 MHO，但在 5 至 10 年的随访期间，这些人中约有三分之一变得代谢不健康。一项对长期进行的弗雷明汉心脏研究中 4,000 多名参与者的分析发现，在纵向研究中，几乎一半被归类为在某个时间点患有 MHO 的人在下一个检查周期（四年后）不再患有 MHO。一项对英国政府工作人员长达 20 年的研究发现，在研究开始时，略多于三分之一的研究肥胖参与者患有 MHO，但 10 年后，其中 35% 的人不再符合标准，20 年后，48% 的人不再足够健康而被归类为患有 MHO。这些研究都表明，MHO 并非对每个人都持久。但从另一个角度来看，这些研究也表明，相当数量的肥胖人群（通常超过一半）在多年内保持了代谢健康。

克莱因的研究小组已经确定了一些像玛丽一样的人，他们符合 MHO 最严格的定义，并且似乎可以长期抵抗体重增加和较高体脂百分比对其心血管和代谢系统的不利影响。研究人员渴望了解究竟是什么在保护他们。

有一些线索。克莱因说，患有 MHO 的人通常是女性，她们的脂肪主要分布在臀部和大腿，而腰围较细。她们的脂肪组织似乎以一种具有保护作用的方式发挥作用。她们的身体对胰岛素敏感。与患有代谢不健康型肥胖症的人相比，她们的身体素质更高，体脂百分比更低。种族背景也很重要。克莱因说，南亚、东亚、中国或日本血统的人往往在较低的 BMI 或体重下就会出现代谢并发症，而其他血统的人则不然。

脂肪在体内的存储方式可能解释了其中一些发现。心血管和代谢医学医师、英格兰利物浦大学教授丹尼尔·卡斯伯特森说，过量的脂质会积聚在内脏器官中，并扰乱其功能，这种现象被称为脂毒性。这种脂肪可能会诱导胰岛素抵抗，或者可能会引起器官的慢性炎症或疤痕。“肝脏内少量脂肪沉积，胰腺内少量脂肪沉积，都可能对某人的代谢状态产生巨大影响，”卡斯伯特森说。他说，无论此人是否肥胖，情况都是如此。即使 BMI 值较低的人，如果脂肪存储在他们的器官中，也可能患上许多与肥胖症相关的健康问题。

为什么有些人在体重相似的情况下会出现健康问题，而另一些人则不会，这可能是由一种称为个人脂肪阈值的东西来解释的——您的身体可以将多少脂肪沉积在皮下脂肪存储（皮肤正下方的脂肪）中，然后脂肪才会转移到肝脏和胰腺等部位，在那里引起问题，卡斯伯特森说。“不同的人有不同的个人脂肪阈值，”他说。他说，南亚血统的人“可能具有较低的个人脂肪阈值，因为当他们体重增加时，他们不需要增加那么多体重就会出现更严重的健康后果。”

“脂肪组织非常棒，”密歇根大学研究运动和代谢的教授杰弗里·霍洛维茨说。它是由不同的细胞与蛋白质基质交织在一起的复杂混合物，蛋白质基质形成了一种将组织结合在一起的网。我们绝大多数的脂肪都储存在皮下，这通常是储存脂肪的最佳位置，他说。“如果您要储存脂肪，您希望将其储存在那里，而不是在您的内脏区域。”大腿上的脂肪比腹部的脂肪更好。代谢受损的肥胖人群的一个关键特征是，他们不再能够有效地将脂肪储存在皮下区域，因此过量的脂肪会进入循环系统并在其他地方引起问题。“如果您可以提高储存脂肪的能力，那将是很好的，”霍洛维茨说。一些可以做到这一点的药物——扩大皮下脂肪组织的存储能力——可以用来缓解糖尿病或糖尿病前期的症状，他说。

“仅仅因为我的体型，死亡的幽灵总是作为我健康状况的一部分呈现给我。” ——蒂格里斯·奥斯本 全国促进肥胖人士接纳协会 七月/八月刊

当进入中年时，大多数健康、活跃的人都会增加体脂。但如果他们拥有可以有效扩张的小脂肪细胞，并拥有足够的血管系统来滋养脂肪组织，那么他们患糖尿病的风险就会降低，霍洛维茨说。“有些人天生就具有这种能力，”他补充道。他将其比作一个可扩展的行李箱，通常是拉上拉链的，但如果您发现自己携带了额外的货物，它具有扩展的能力。MHO 人群的脂肪组织似乎擅长这种规模的扩大。

对体重超标但代谢健康的可能性认识可能有助于推动消除对体型较大的人的污名化，并承认体型较大并非不好。“人们认为肥胖是因为他们懒惰和贪婪，这种观念仍然很普遍，”全国促进肥胖人士接纳协会执行董事蒂格里斯·奥斯本说。证据明确地表明，这些偏见是错误的。“体重调节非常复杂，涉及许多生物途径和因素，而不仅仅是我们吃什么或运动多少，”康涅狄格大学人类健康与家庭发展教授丽贝卡·普尔说。“许多这些因素，如遗传、环境和生物学，都是个人无法控制的，”她补充道。然而，奥斯本说，肥胖症已成为一种医学类别，而不仅仅是“人与人之间的生理差异”。她说，我们没有认识到体型和形状的自然差异，而是将体型较胖的人标记为患病。

奥斯本说，在医疗环境中，体型较大的人不断受到这样的信息轰炸，即他们的脂肪正在缓慢而肯定地杀死他们，“即使您是一个没有任何（疾病迹象）的肥胖人士”。她补充说，“仅仅因为我的体型，死亡的幽灵总是作为我健康状况的一部分呈现给我，而不管我的各项指标如何。我什么时候才能被认定为健康？”

普尔说，体重污名本身就是一个公共健康问题。“当一个人因为自己的体型而受到羞辱、污名化、不公平对待或欺凌时，这会增加他们的心理痛苦程度，”她解释道。它还会增加患抑郁症、焦虑症、自卑、不良身体形象，甚至自杀念头和吸毒等危险行为的风险。污名化可能成为一种慢性压力形式，会增加皮质醇水平并造成身体伤害——以及体重增加。研究表明，体重歧视和偏见在医疗保健环境中很常见，这可能会阻止体重较重的人获得必要的医疗帮助。医疗保健提供者的偏见也可能会干扰正确的诊断，因为医生会认为他们的患者没有生病，只需要减肥，普尔指出。反复节食和停止节食——溜溜球式节食——可能会导致严重的健康问题。

肥胖症作为一种疾病的地位在 2013 年美国医学会代表大会通过的一项决议中被正式确定。南达科他州达科他沙丘 CNOS 职业医学医疗主任道格拉斯·马丁担任了听取该决议证词的 AMA 委员会主席。他说，这项努力背后有两个主要驱动因素。最大的一个因素是，医生在获得保险公司对某些肥胖症测试和治疗的承保方面遇到了困难。“您不能单独治疗肥胖症。它必须与糖尿病、高血压、关节问题等疾病同时治疗，”马丁说。第二个驱动因素是人们越来越担心肥胖症在美国变得流行。美国疾病预防控制中心 的最新统计数据显示，美国近 42% 的成年人的 BMI 指数被归类为肥胖。

经过一番激烈的辩论，该决议获得通过。AMA 的科学与公共卫生委员会建议反对这项措施。“仅仅是体重增加，如果没有其他功能障碍，就不符合疾病的任何定义，”委员会成员罗伯特·吉尔奇克当时告诉 MedPage Today。他反对给明显健康的人贴上疾病标签，并问道，“如果三分之一的美国人并不一定生病，为什么要被诊断为患有疾病？”委员会的其他成员担心，如果肥胖人群改善了饮食、体育锻炼和睡眠习惯，但仍未改变其 BMI 分类，他们仍将被认定为“患病”并被迫接受治疗。

卫生领域的有些人希望，将肥胖症宣布为一种疾病会在某些方面减少污名，因为它传达了肥胖症是一种医疗状况，而不是个人失败的观点。但奥斯本说，这种认定也导致了混乱的信息。她断言，“这让肥胖人士感觉他们的医生在责怪他们没有正确治疗他们的疾病。”更糟糕的是，“我们现在只会将您视为一种疾病来谈论，我们只会将您的身体视为一种医疗状况来谈论，就好像在人类身体中生活没有其他方面一样。”

将肥胖症变成一种疾病实际上意味着宣布体型较大是不正常和不健康的。对于奥斯本提出的问题“我什么时候才能被认定为健康？”，医疗机构给出的答案是：永远不会（除非您让自己变得更瘦）。

对宣布肥胖症为一种疾病提出的一个主要异议是，其基本的诊断指标可能没有意义。衡量肥胖症的标准是 BMI，部分原因是它易于衡量、成本低廉，并且在人群层面上与体脂水平相关性良好。但它是一个不完善的指标。克莱因说，演员道恩·“巨石”·强森的 BMI 值约为 34，“但他并不肥胖——他是一个肌肉非常发达的人”。他说，另一方面，“您可能会遇到 BMI 值正常但体型非常臃肿的人，他们的体脂百分比很高。”克莱因说，理想情况下，肥胖症应该基于脂肪的百分比和位置，以及存在的任何医疗并发症，“但同样，我们没有好的临界值。”

流行病学家凯瑟琳·弗莱加尔说，目前的 BMI 分类系统实际上是完全武断的。弗莱加尔现在是斯坦福大学的咨询教授，曾在 CDC 的国家健康统计中心工作了近 30 年。弗莱加尔说，健康、超重和肥胖的 BMI 临界值并非基于可靠的研究。2005 年，她和她的同事发表了一项对美国人口统计数据的分析，表明被归类为超重（BMI 为 25 至 29.9）的人的死亡率实际上低于“健康”类别的人。2013 年，她和几位合作者发表了一篇综述，汇总了来自世界各地 97 项研究的数据，涉及超过 280 万人，结果显示了同样的情况。

弗莱加尔说，她的研究并未表明脂肪是无害的，但它受到了该领域不同科学家的攻击。其他大型研究也与她的发现相矛盾。例如，在 2016 年发表的一项多项研究分析中，研究人员检查了 390 万人的记录，发现随着 BMI 分类从健康到严重肥胖的升高，死亡率持续上升。

所有这些关于 BMI 与死亡率之间联系的研究——无论是支持还是反对——都表明，这种根深蒂固的指标并不能衡量对健康最重要的事情，而且 BMI 与健康之间的关系并非直截了当。医学界已开始接受对这种普遍存在的指标的批评。2023 年，AMA 采纳了一项新政策，声明 BMI“对于衡量多个群体中的体脂来说是一种不完善的方法，因为它没有考虑到种族/族裔群体、性别、性别和年龄跨度之间的差异”。

当研究人员研究减肥时，体重与健康之间的联系变得更加复杂。“我们真的不明白为什么减肥如此有益，”克莱因说。患有肥胖症和代谢问题的人减肥 5% 通常会在健康指标方面显示出显着改善，并且减肥越多越好，直到达到该人起始体重的 15% 到 25% 左右，此时益处可能会达到最大值，克莱因说。原因尚不清楚。

但减肥并不总能改善健康。“向前看”研究是一项大规模临床试验，旨在测试基于生活方式的强化减肥干预是否可以降低超重或肥胖的 2 型糖尿病成人心血管事件的发生率。这项试验包括 5,000 多人，但由于接受干预的参与者确实比对照组的参与者体重减轻更多，但他们没有显示出心血管问题减少，因此试验提前终止。

减少脂肪并非易事。数十年的证据表明，大多数通过饮食和运动减肥的努力都失败了。Ozempic 和 Wegovy 等通过模仿激素 GLP-1（胰高血糖素样肽 1）发挥作用的新药正在产生前所未有的药物减肥水平，但它们非常昂贵且供应短缺。一些可能从中受益最多的人将无法获得这些药物，这可能会使健康公平问题更加严重。

当人们停止服用这些药物时，体重会恢复，因此患者可能需要终生服用。这些药物也并非对每个人都有效，并且它们会带来副作用，这可能会使某些人难以长期服用。所有这些都意味着许多人将继续生活在体型大于医疗（或社会）理想的身体中。他们有可能在他们拥有的身体中保持健康吗？

证据表明，答案是有条件的肯定。体重和体型存在于一个连续统上，连续统的极端两端——医学上非常消瘦或极度肥胖——似乎确实会带来很高的健康问题风险。但其中存在许多变化和细微差别。

英国营养师协会评估了关于 BMI 和健康的证据，以编写一份 2023 年的报告，为 65 岁及以上的成年人提供食物和营养建议。“其中一项建议是，如果您有点超重，请不要担心，”英格兰普利茅斯大学营养学教授玛丽·希克森说，她参与了该报告。研究人员发现，在老年人中，健康体重的范围比预期的要宽：健康体重的 BMI 值不是 18 到 25，而是可以高达 28 或 29。为什么会有这种变化？“我认为没有人真正确定，”她说。一种理论是，脂肪储备是有益的——储存少量脂肪会在您生病时为您提供一些能量。

有些人确实体脂水平很高，但没有健康后果。但很明显，某些类型的脂肪是有害的。

此外，身体成分会随着年龄的增长而变化。“当您达到 40 岁左右时，您开始非常缓慢地失去瘦组织，这主要是骨骼肌，”希克森说。身体成分慢慢地转向更少的瘦体重和更多的脂肪量，这种变化在 60 多岁和 70 多岁的人身上变得更加明显。希克森的研究小组审查的研究表明，略微超重与死亡率低于体重不足组之间存在关联。“这可能是因为您携带的体重越多，就越能维持肌肉质量，因为肥胖人群确实具有更高的肌肉水平，”希克森说。对于这些老年人来说，该报告的结论是要享受饮食，不要太担心自己有点超重。

但除了代谢健康之外，随着时间的推移，体重超标还会增加某些疾病风险。阿拉巴马大学伯明翰分校的内分泌学家 W·蒂莫西·加维说，患有 MHO 的人仍然面临肥胖症引起的生物力学并发症的风险，例如睡眠呼吸暂停、骨关节炎、胃食管反流、尿失禁以及多年来携带大量体重带来的其他后果。“从这个角度来看，他们不会获得免费通行证。”

癌症是所有类型肥胖症带来的另一种危险。“有非常好的证据表明，大约 15 种不同癌症的风险显着增加，”卡斯伯特森说。其机制尚不清楚，但一种理论认为，这是由与肥胖症相关的激素变化驱动的。脂肪组织还会分泌生物化学信号，这些信号可能会促进肿瘤细胞的生长。另一种假设是，脂肪组织可能会引起炎症，从而加剧癌症。

痴呆症也更常见。患有胰岛素抵抗的人患痴呆症的风险增加，而长期患有肥胖症和胰岛素抵抗的人在晚年患认知功能障碍和痴呆症的风险也会增加，克莱因说——这种情况有时被称为 3 型糖尿病。

那么这给我们带来了什么启示呢？对代谢健康型肥胖症的研究表明，体脂与疾病之间的关系是复杂的。有些人确实体脂水平很高，但没有不良的健康后果。但很明显，某些类型的脂肪，例如围绕内脏器官的脂肪组织，是有害的。“如果您肥胖，减肥一点点会对健康产生显着益处，”克莱因说。

然而，减肥很困难，而且不可能针对身体的特定部位进行减肥。新泽西州内科医生戈登说，考虑到体重污名化可能造成的危害，关注体重可能弊大于利。戈登没有鼓励她的患者达到理想的体重或体型，而是专注于血压、胰岛素抵抗和血脂指标等。她说，这些对话与浴室体重秤上的数字无关。它们是关于预防糖尿病或关节疼痛引起的并发症，或帮助人们睡得更好。“如果患者有葡萄糖不耐受的证据，我们会谈论这个问题。预防糖尿病的一些最佳方法是定期锻炼和减少饮食中的糖分。所以我们会谈论这些。”

哈佛医学院的内分泌学家和流行病学家乔安·E·曼森说，在花了多年时间研究肥胖症之后，她得出的结论是，强调体重秤上的数字不如努力实现健康、积极的生活方式那么有帮助；相反，它可能会成为问题的一部分。那些被告知他们必须减肥才能保持健康，但又未能成功减肥的人可能会感到绝望。

曼森说，重点不应仅仅放在体重上，还应放在我们已经知道应该做的事情上：饮食中增加水果、蔬菜和全谷物的摄入量；进行规律的体育锻炼；以及在户外度过时光。“如果人们遵循健康的生活方式，并且不太在意体重秤上的数字，他们也不太可能对自己的体重感到压力和焦虑，”曼森说。减轻与体重问题相关的压力和焦虑本身就有助于改善健康。

最新的肥胖症研究提供了一个充满希望的信息——健康不仅仅关乎体重秤上的数字。在一个人的身体里感到舒适、安全和被接纳也很重要。以尊重和关注的态度对待体重较重的患者的医疗保健提供者，而不是将他们所有的医疗问题都归咎于体重，可以帮助任何体型的人管理自己的健康。增加对不同类型脂肪在不同部位的影响的了解，可能会有助于更好地评估什么是令人担忧的，什么不是。健康不仅仅关乎您的体型。它关乎您如何呵护它。