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在侦探小说和像《犯罪现场调查》（CSI）这样的电视剧中，国家的太平间配备了训练有素的医学专业人员，他们配备了21世纪最先进的科学工具。这些死亡侦探在医学和刑事司法的交汇处运作，彻底调查每一例可疑的死亡事件。
然而，现实却大相径庭。在ProPublica、PBS“前线”和NPR联合报道中，他们花了一年时间调查了全国2300个验尸官和法医办公室，发现了一个深度功能失调的系统，这个系统实际上掩盖了自身的错误。
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美国太平间医生的失误使无辜的人锒铛入狱，让有罪的人逍遥法外，并使一些案件变得如此混乱，以至于检察官束手无策。
在密西西比州，一名医生在两次尸检中的错误导致两名无辜男子被定罪，并将他们送进监狱十多年。
马萨诸塞州法医办公室在警方能够确定该人是否被谋杀之前，就火化了一具尸体；放错了骨头；并且至少丢失了五具尸体。
去年年底，底特律郊区的一名医生对一名从湖中捞出的银行高管的尸体进行了尸检——但竟然没有注意到他脖子上的弹孔和卡在下巴里的子弹。
“我认为这是一次肤浅的尸检，”法医顾问、前密歇根州警官大卫·巴拉什博士说，马科姆县警长部门聘请他评估此案。“不幸的是，你经常看到这类事情。”
我们调查发现，在全国最繁忙的太平间工作的医生中，超过五分之一的人——包括华盛顿特区首席法医——没有获得法医病理学委员会认证，法医病理学是专注于死亡机制的医学分支。专家表示，这种认证确保医生至少对这门科学有基本的了解，并且验尸官和法医办公室雇用的从业人员应该被要求获得认证。
然而，由于法医病理学家极度短缺——全国的专家数量不足需求量的一半，国家科学院2009年的一份报告得出结论——即使是委员会考试不及格的医生也能在该领域找到工作。佛罗里达州、密歇根州、宾夕法尼亚州和加利福尼亚州的官员承认，在这些州的县级办公室里，雇用了未获得认证且考试不及格的医生。阿肯色州法医办公室的六名医生中有两名考试不及格，该机构的最高医生表示。
在许多地方，负责对人们的死亡方式做出官方裁决的人根本不是医生。在全国近1600个县，由选举或任命产生的验尸官可能除了高中学历之外没有任何资格，他们对死亡事件是凶杀、自杀、意外还是自然或原因不明的死亡拥有最终决定权。
蒂姆·布朗是一名建筑经理，他担任南卡罗来纳州农村马尔伯勒县的验尸官已有26年，这是一个年薪14,000美元的兼职职位。“这有点像在职培训，由警长协助，”他说。
早在当前的经济危机开始缩减州和县政府预算之前，许多验尸官和法医办公室就饱受资金不足和忽视之苦。由于财政限制，马萨诸塞州自2006年以来已将尸检数量削减了近四分之一。俄克拉荷马州走得更远，拒绝为明显的自杀事件和大多数40岁及以上非明显原因死亡的人进行尸检。
一些死亡调查部门的工作值得称赞。虽然许多验尸官和法医甚至没有X光机，但新墨西哥州有一个新设施，配备了全身CT扫描仪，以帮助检测隐藏的损伤。弗吉尼亚州拥有高效、彻底的系统，配备了十几名训练有素的医生。其里士满总部的尸检套房与顶级医院一样先进和卫生。
尽管如此，国家科学院的研究发现，问题范围广泛且严重。该学院表示，在全国范围内，验尸官和法医办公室都在为资源不足、科学培训薄弱以及设施和技术不达标而苦苦挣扎。
他们的局限性可能会造成毁灭性的后果。
“如果你将死亡称为意外，或者完全忽略凶杀案，凶手就会逍遥法外，”弗吉尼亚州前首席法医、该报告的作者之一马塞拉·菲耶罗博士说。“如果死亡调查不能胜任地进行，就会发生很多非常糟糕的事情。”
一系列错误和疏忽
2009年1月，凯恩·米切利去世后，她的尸体被送到新奥尔良太平间，这是一个简陋的临时设施，由殡仪馆改造而成，供保罗·麦加里医生进行尸检。
尸检，即对尸体进行解剖和评估，通常从医生仔细检查尸体开始，记录可见的损伤。然后，医生用手术刀在躯干上切开一个长长的Y形切口，研究内脏，取出并称量每个器官，并使用小型旋转锯移除颅骨顶部。尸检可以追踪子弹穿过身体的路径，或揭示大脑血管的微观损伤，或识别动脉中的致命堵塞。
当米切利的尸体被放在不锈钢检查台上时，麦加里已经在路易斯安那州和密西西比州从事这项工作三十年了。在新奥尔良，他是教区验尸官弗兰克·米尼亚德监督的几位法医病理学家之一，米尼亚德是一位演奏小号的当地传奇人物，他担任民选职位已超过35年。
43岁的米切利死于被关押在教区监狱的牢房里，她被五点式皮革约束带绑在金属床上。在尸检过程中，麦加里观察到米切利的前臂上有“多处新鲜和最近的注射部位”。根据他的报告，他确定是毒品——他没有具体说明是哪种——杀死了她。
但是，在米切利去世当天治疗她的医生鼓励她的父亲迈克·米切利更仔细地调查他女儿的死因。他将女儿的尸体空运到阿拉巴马州蒙哥马利，由阿拉巴马州法医科学部门退休首席法医詹姆斯·劳里德森博士进行第二次尸检。
劳里德森的结论是，麦加里误解了米切利手臂上的针孔。“事实上，所有的针刺孔都是治疗性的——抽血、静脉注射等等，”劳里德森说。
麦加里的发现也与一个核心证据相矛盾：药物和酒精筛查没有在米切利的血液中检测到任何一种。记录显示，麦加里在拿到检测结果的几天前就得出了结论。
劳里德森很快就查明了米切利死亡的真正原因。在她去世当天，米切利因哮喘发作到医院接受治疗。在与医院工作人员发生争执后，她被逮捕；法庭记录显示，米切利认为他们试图过早让她出院。劳里德森在显微镜下观察米切利的肺组织，他确信严重的哮喘，加上她在监狱被约束的方式，导致了她的死亡。
“当我检查她的肺部时，我很快就清楚地看到她的肺部和所有气道都完全充满了粘液，”他说。“让哮喘病人平躺，然后在急性哮喘发作期间将他们绑起来，几乎等同于判处他们死刑。”
麦加里错了，而且不是第一次。事实上，对医疗记录、法庭文件和法律记录的审查表明，麦加里在一次又一次的尸检中犯了错误和疏忽。
自2005年以来，在三起警察拘留期间死亡的案件中，他的调查结果受到了其他医生进行的第二次尸检的质疑。在每起案件中，麦加里的调查结果都排除了警官的过失。其他专家得出的结论是死亡事件是凶杀案。
通过电话、邮件和当面联系，麦加里多次拒绝就本文或相关的广播和电视报道发表评论。
该领域的一些人拥护麦加里，赞扬他的业绩。“我对麦加里博士非常尊重，当我在法医研究项目中时，他教了我很多东西，”詹姆斯·特雷勒博士在一封电子邮件中说。特雷勒曾接受过麦加里的培训，并在新奥尔良太平间与他共事。“我不知道他可能犯了任何‘错误’。”
第二次尸检在大多数司法管辖区都很罕见，但新奥尔良民权律师玛丽·豪厄尔表示，当她知道麦加里处理过案件时，她经常聘请法医病理学家进行后续调查。他们的调查结果与麦加里的调查结果差异之大“令人震惊”，豪厄尔说。在某些情况下，他们发现麦加里的工作非常不完整，以至于尸体被“半尸检”。
杰拉尔德·亚瑟是一名45岁的建筑工人，有吸毒逮捕史，2006年在新奥尔良街头与警察发生冲突后死亡。根据麦加里的调查结果，验尸官米尼亚德裁定死亡为意外事故，但亚瑟的家人聘请佐治亚州调查局的一位法医病理学家进行第二次尸检，发现麦加里没有记录的四根肋骨骨折。在他的报告中，GBI病理学家还指出，麦加里“未能解剖”关键的颈部肌肉，导致他错过了出血点，在他看来，这表明亚瑟是被勒死的。
在一次宣誓作证中，麦加里反驳了这种说法，称他已经解剖了颈部肌肉，但得出了不同的结论。“我没有任何证据表明这个人死于颈部绞杀，”他说。
没有人因亚瑟的死被提起刑事诉讼。他的家人去年与警察局达成和解，赔偿金额为5万美元。
同样在2006年，麦加里对21岁的李·戴蒙德·史密斯进行了尸检，史密斯在密西西比州海湾港的监狱中死亡。麦加里认定史密斯死于肺栓塞，即肺部血栓，依据是内部出血的证据。再一次，另一位专家受聘进行了第二次尸检，发现了麦加里没有发现的损伤：史密斯的前额和胸部擦伤，以及腿部和手部的六处瘀伤。这位医生得出结论，史密斯和亚瑟一样，是被勒死的。
史密斯的死亡也没有提起刑事诉讼。
雷蒙德·罗贝尔是一位48岁的杂工，在与警察发生冲突后不久死亡，2005年麦加里对他进行了尸检。根据麦加里的检查，验尸官米尼亚德宣布罗贝尔的死亡为意外事故。
但麦加里并没有记录罗贝尔腿部和手臂上的伤口。罗贝尔的家人聘请的第二位法医病理学家记录了23处独立的瘀伤，其中包括一条超过一英尺长的大腿挫伤。根据由另一位GBI医生克里斯·斯佩里进行的第二次尸检，致命的伤势是罗贝尔脾脏的严重撕裂伤，导致大面积内出血。罗贝尔“是一起殴打事件的受害者”，他的尸检报告指出。
罗贝尔的妹妹珀尔·勒弗洛尔说，她哥哥伤痕累累的尸体传达了一个信息：“这就是发生在我身上的事……我死得很惨。我被殴打了。”麦加里的尸检“完全是谎言”，她说。
记录显示，根据麦加里的尸检，地方检察官办公室决定不对与罗贝尔死亡有关的任何警官提起诉讼。“警官实际上被奥尔良教区验尸官办公室进行的初步尸检免除了责任，”一位助理地方检察官在2008年发送给警察局的一封信中写道。
最终，在2010年，在进行了广泛的调查之后，美国司法部起诉了新奥尔良警察梅尔文·威廉姆斯，罪名是涉嫌殴打罗贝尔致死，并指控另一名警官涉嫌帮助掩盖真相。这两名警官均表示不认罪。
凯恩·米切利的父亲仍在寻求正义。迈克·米切利在奥尔良教区法院起诉了麦加里，称他的行为“极端且令人发指”，并对奥尔良教区警长部门提起了非正常死亡诉讼。这两起案件都在审理中。
“一个家庭没有理由经历这些，”迈克·米切利说。在诉讼提起后，米尼亚德修改了尸检报告，将米切利的死因从吸毒过量改为哮喘，并将其标记为自然死亡。
米尼亚德拒绝讨论米切利的尸检或其他麦加里的调查结果受到质疑的案件。他更广泛地为麦加里的工作辩护。“我不知道有任何不当行为，”验尸官说。“我不知道有任何错误。”
去年，麦加里停止为奥尔良教区进行尸检，但他仍在为密西西比州的三个县工作。“他住在密西西比州，他在那里帮助他们，”米尼亚德说。“来回奔波太辛苦了。”
关于验尸官的辩论
一些专家认为像米尼亚德这样的验尸官是早期、科学性较差的时代的遗留物。
负责监督死亡调查的人员的资格因州而异——在某些地区，甚至因县而异。但主要的分歧在于法医系统（由受过法医病理学专门训练的医生管理）和验尸官系统（由选举或任命产生的官员管理，他们通常不必是医生）。
虽然米尼亚德碰巧是一位医生——他在成为验尸官之前曾担任妇产科医生——但他不是法医病理学家，也从未真正动过手术刀。但最终，米尼亚德才是决定在死亡证明上填写什么字词的人。
国家科学院2009年的报告是对国家死亡调查系统缺陷的全面概述，由该领域50多位杰出人士撰写，建议逐步淘汰验尸官，代之以法医。（有关详细的州际细分，请参阅我们的应用程序。）
对于弗吉尼亚州法医菲耶罗来说，验尸官与法医的辩论从根本上来说是关于能力的问题。她认为，只有训练有素的专家才能监督死亡调查。“我并不反对验尸官，”学院报告的作者之一菲耶罗说。“我支持能力。”
但学院提出的另一个担忧是，验尸官经常与执法机构密切合作。在加利福尼亚州的48个县，当地警长担任验尸官。在内布拉斯加州，县检察官履行验尸官的职责。“敏感案件，如警察枪击事件和警察冲突死亡事件……需要公正的死亡调查，该调查应明显独立于执法部门，”NAS报告指出。
米尼亚德与执法部门的密切联系在他的漫长职业生涯中引发了争议，他在某些案件中的决定，尤其是阿道夫·阿奇的案件，说明了验尸官可以 wield 多大的权力。
阿奇于1990年去世，此前不久，他从一名超级穹顶保安手中抢走了一把左轮手枪，并枪杀了一名警官。
当警官抓住阿奇时，警察无线电中的谈话变得不祥。“有人杀了他，”一位警察要求，根据无线电记录的副本。“把他那杂种的蛋蛋吊起来，”另一位警察催促道。
当阿奇到达慈善医院时，他已经遭受了一系列伤病，包括面部骨骼骨折和颅骨骨折，医疗记录显示，医院工作人员因此断定他曾被反复踢打。
麦加里做了尸检，记录了阿奇的许多伤势。米尼亚德最初告诉媒体，他感到困惑，不知道是否应该将死亡裁定为凶杀。他推测，阿奇可能在与警官搏斗时向后摔倒，头部撞到地板上，或者警官可能是出于自卫而击打了他。
“当肇事者拿起枪时，警察有权自卫，”米尼亚德告诉当地报纸。
媒体报道后来透露，逮捕阿奇的警官之一是米尼亚德的朋友，他从验尸官那里租了一套公寓。
佐治亚州医生斯佩里进行的第二次尸检发现了麦加里忽略的其他伤势，包括更多的颅骨骨折、阿奇喉部的压碎性损伤以及睾丸瘀伤。在公众抗议要求验尸官辞职后，米尼亚德改变了他的裁决，称阿奇的死亡为凶杀案。
然后他又改变了立场，认定阿奇死于对他在医院接受的药物的过敏反应。直到今天，米尼亚德仍然坚持认为阿奇不是被警察殴打致死的。“他的外伤从未导致他的死亡，”验尸官说，并补充说“我的立场是，阿道夫·阿奇死于对他在X光台上接受的碘的过敏反应。”
检察官从未起诉与阿奇死亡有关的任何人。
“我认为镇上没有人不相信他是被警察殴打致死的，”玛丽·豪厄尔说，她是代表阿奇的孩子们提起非正常死亡诉讼的民权律师。新奥尔良市支付了33万美元以和解此案。在豪厄尔看来，阿奇的故事——以及米尼亚德在其中的角色——发出了一个“极具破坏性的信息”。
“那是这座城市的一个分水岭事件，”她说。
米尼亚德认为对验尸官的批评是“胡说八道”——事实上，他不认为验尸官甚至需要高中学历才能胜任这项工作。
“成为一名优秀的验尸官不仅仅是找出死因，”他说，并补充说，关键技能是与悲痛的家庭和媒体交谈的能力。“这与教育无关。这与你作为一个人以及你对同胞的爱有关。因此，这就是为什么我说，有时拥有一位没有学历的验尸官比拥有一位拥有世界上所有教育的法医更好。”
该国几个最受尊敬的死亡调查部门由验尸官监督，包括内华达州克拉克县的验尸官办公室，该办公室是电视剧《犯罪现场调查》的原型。
P·迈克尔·墨菲，一位前警察局长，是那里的验尸官。他认为国家科学院的报告对他的职业采取了“斩首”的态度，即使验尸官通常“在他们拥有的条件下做得非常好”。
墨菲还明确表示，验尸官系统有很多不同的形式，包括那些使验尸官免受政治压力和执法部门影响的系统。例如，在克拉克县，验尸官由七人组成的县委员会任命，这一过程类似于许多县选择首席法医的方式。
他认为，外行完全有能力管理医疗机构，并指出许多医院的负责人是首席行政管理人员，他们比解剖学更了解金融。“这种模式在美国各地的医院都运行良好，”他说。
马萨诸塞州：一个动荡的办公室
由于管理不善和长期资金不足，州首席法医办公室在过去十年中的大部分时间里都陷入了混乱，其困境在审计和报告中详细描述。
有时，马萨诸塞州的法医病理学家不得不在令人不安的破旧条件下工作。国家法医协会是一个检查和认证太平间的非营利机构，在2000年发布了一份措辞严厉的检查报告，指出了该机构设施中存在的50多个重大问题。在一个后来关闭的太平间，医生们用5加仑的桶收集血液、胆汁和其他体液，并将它们泵回尸体，因为化粪池系统崩溃，导致无法将体液冲入下水道。
“那是一个糟糕的设施——我见过的最糟糕的，”检查员、印第安纳州法医病理学家约翰·E·普莱斯博士回忆说，他说这种做法构成了“明显的健康风险”。
普莱斯还得出结论，该办公室每年需要额外增加1000万美元的资金才能正常工作。
预算在过去十年中几乎增加了两倍，但即使在今天，它也比普莱斯10年前设定的门槛低300万美元。该机构从未重新获得NAME认证。
该办公室一直在努力完成最基本的任务。2003年，它混淆了格洛斯特房屋火灾中两名严重烧伤的妇女的尸体。大火导致安·戈耶特死亡，并导致她的朋友苏珊·安德森受伤。但是，当戈耶特的尸体被送到太平间时，一位医生错误地在死亡证明上写了苏珊·安德森的名字。事实上，安德森当时昏迷不醒，浑身缠着绷带，周围环绕着氧气帐篷，正躺在马萨诸塞州综合医院的病床上。
当错误被发现时，该机构已经火化了戈耶特的尸体，这进一步打击了她已经悲痛欲绝的家人。“球怎么会掉了这么多次？”戈耶特的兄弟斯科特·阿诺德问道，他曾就这一失误起诉州政府，但最终败诉。
对全国17个州级法医系统数据的比较显示，近年来马萨诸塞州的尸检率波动剧烈。2004年，它的尸检率在州级系统中排名第二低，每100例死亡病例仅进行3例尸检。犹他州是尸检率最高的州，当年每100例死亡病例进行15例尸检。
到2006年，在新任雄心勃勃的负责人的领导下，法医办公室承担了更多的案件，并将其尸检率提高到州级系统的平均水平——大约每100例死亡病例6例。但该机构没有足够的人员或设施来应对这一增长。未冷藏的尸体开始在走廊里堆积，失误也随之增加。
约翰·格罗斯曼负责监督法医的运作，担任州法医科学和技术副部长，他说该机构自那以后已经取得了进步。它聘请了新的医疗人员，并制定了防范错误的措施。
“我知道我们在过去三年中取得了长足的进步，建立了各种系统，使办公室不会处于崩溃的边缘，营造了一种医生感到被支持的文化，”格罗斯曼说。
但自2007年以来，该州也缩减了业务规模，将其医生进行的尸检数量削减了近25%，降至每年约2700例。
“在一个资源无限的世界里，我们希望进行更多的尸检，但我们并不生活在一个资源无限的世界里，”格罗斯曼说。
缺乏资质
尽管法医病理学家在流行文化中无处不在，但该领域对大多数医学院毕业生几乎没有吸引力。
为了获得美国病理学委员会的认证，医生必须在验尸官或法医办公室接受额外一年的尸检培训，并通过为期一天的考试。此外，法医病理学家的薪酬通常低于其他专业的医生。
据大多数估计，美国只有400到500名全职法医病理学家。对于一个每年约有250万人死亡的国家来说，这是一个非常小的专业人员队伍。
部分原因是合格从业人员的短缺，全国许多最繁忙的验尸官和法医办公室雇用了未获得认证的医生。
ProPublica、PBS“前线”和NPR对全国60多个最大的法医和验尸官办公室进行的一项调查发现，有105名医生未通过考试——或超过其全职和兼职员工总数的五分之一。
有些人最近完成了培训，还没有机会参加每年举行一次的考试。另一些人是长期从业人员，他们没有获得认证的计划。
但在许多情况下，医生未获得认证是因为他们考试不及格。
阿肯色州法医办公室雇用了两名多次考试不及格的法医病理学家，首席法医查尔斯·科克斯博士说。他将认证描述为“个人目标”，并表示这些医生没有再次参加考试的计划。
在肯塔基州，首席法医特蕾西·科里博士承认，该州雇用了一位甚至没有资格参加法医病理学考试的医生，因为她没有通过解剖病理学考试，而解剖病理学考试是先决条件。“我很放心地让她工作，因为我知道她的能力，”科里说。
加利福尼亚州奥兰治县的警长兼验尸官与朱吉隆医疗公司签订合同以提供尸检服务。该公司的一位医生至少五次未通过认证考试，该公司首席执行官安东尼·朱吉隆博士在一封电子邮件中承认。
一些专家不太重视委员会认证，但该领域的许多领导者表示，这是一个关键要素——除非从事尸检工作的人员受到一致的专业标准约束，否则你无法提高死亡调查的整体质量。
“这意味着什么？这意味着他们没有证明他们拥有该领域的最基本知识，”德克萨斯州贝克萨尔县前首席法医文森特·迪马约博士说。“而这些人却被雇用了。”
“我认为我们漏掉了谋杀案” 资源匮乏迫使俄克拉荷马州采取了冒险的分类法。
该州首席法医办公室已经将近一年没有最高负责人了。其九个法医病理学家职位中有三个空缺。
剩下的六名医生处理着压倒性的案件量。州首席调查员蒂莫西·德怀尔说，去年他们大多数人进行了300到400例尸检。其中一人做了500多例——是国家法医协会建议的最大数量的两倍。
由于工作节奏紧张，该州不得不限制其调查的案件类型：俄克拉荷马州通常不对可能的自杀或所谓的谋杀-自杀事件进行尸检。在大多数情况下，它不对40岁或以上原因不明死亡的人进行尸检。
“如果我们对每一起自杀事件都进行尸检，那将是耗时费力的，就像药物过量一样，”该办公室的首席行政官切诺基·巴拉德说。“对于自杀，我们不对大多数人进行尸检，因为这是一种明显的死因。”
但专家称俄克拉荷马州的做法令人震惊。科罗拉多州埃尔帕索县的法医病理学家兼验尸官罗伯特·布克斯博士说，精明的罪犯可以将谋杀伪装成自杀。
“从我的角度来看，唯一能够理清它的方法是进行完整的尸检，”布克斯说。
“我处理过很多他们没有进行尸检的自杀案件，”俄克拉荷马城警察局和俄克拉荷马州警察局的前凶杀案侦探凯尔·伊斯特里奇补充说。“我不认为每一起自杀案都是谋杀案，但我认为我们漏掉了谋杀案。”
在缺乏法医调查结果的情况下，家庭有时不得不痴迷地寻找关于他们所爱之人遭遇的线索。
当一颗子弹击碎了17岁的卡丽莎·霍利迪的脸，让她死在塔尔萨郊外的一辆拖车里时，没有医生对她的尸体进行尸检。
相反，一位法医病理学家查看了她的伤口，并用小瓶装满了她眼球中的血液和液体，筛查它们是否含有毒品和酒精。记录显示，在她去世两天后，在实验室测试结果甚至还没有出来之前，这位医生就裁定她的死因为自杀。
霍莉迪的母亲安德里亚不相信这个裁决——卡瑞莎没有留下遗书，病理学家的报告也没有提及潜在的线索，例如她的手上是否有枪击残留物。
“一年半以来，我挖掘、调查，并找到了线索和证人，以证明她不是自杀，”安德里亚·霍莉迪说，她写了一本自费出版的关于她女儿最后时刻的书，书名为《永不遗忘》。
医疗检验官尚未重启卡瑞莎·霍莉迪的案件，关于她死因的官方裁决仍然没有改变。
2009年，NAME 撤销了俄克拉荷马州的认证，部分原因是其未能对疑似自杀和凶杀案件进行尸检。
弗耶罗，弗吉尼亚州的法医病理学家，称俄克拉荷马州不仔细调查40岁以上居民不明原因死亡的决定是一个错误。法医病理学家在一系列超出刑事司法范畴的调查中发挥了关键作用，从识别有缺陷的婴儿床到追踪传染病的传播。她说，他们在绘制公共健康趋势图方面发挥着至关重要的作用。
“如果你想提高人们的生活质量，那么我们需要知道是什么导致他们生病、患病或受伤，这样他们才能延长寿命，”弗耶罗说。
即使在一些全国最强大的死亡调查部门，工作人员也担心他们做的尸检太少，无法履行其监督职责。
洛杉矶县验尸官办公室调查的死亡人数相对较多，每年约占三分之一，首席死亡调查员克雷格·哈维说。然而，他希望做得更多。
“我希望有足够的工作人员来处理每一起养老院的死亡事件。这些事件充满了潜在的疏漏，”哈维说。“但是，如果这些机构的任何地方出了问题，除非有人说出来，否则案件很有可能会在没有被验尸官看到的情况下通过系统。”
改革的代价
国家科学院已经制定了一项计划，以改进陷入困境的验尸官和法医检验官的工作。
在其 2009 年的报告中，该学院呼吁为死亡调查制定统一的联邦标准，并建议强制要求法医病理学领域的医生获得认证。
然而，到目前为止，这些建议在华盛顿几乎没有取得进展。
佛蒙特州民主党参议员帕特里克·莱希最近提出了一项旨在提高法医证据质量的立法，但他的法案没有对死亡调查中心的医生施加新的要求。相反，它将成立一个委员会，审查如何确保合格的从业人员从事尸检工作。
科学院的许多提议都需要资金——用于教育医生、雇用更多医生以及建造最新的设施的资金。
这并不是一个天文数字。前贝克萨尔县法医检验官迪梅奥估计，一个好的法医检验官办公室的费用大约是每人每年 2.50 美元，“这可能比你在电影院买一罐可口可乐花的钱还少。”
然而，到目前为止，即使是这个价格，许多社区也不愿意支付。例如，俄克拉荷马州每年在法医检验官方面的支出比迪梅奥的公式建议的要少三分之一左右。
马里兰州助理法医检验官维克多·韦登博士说，对死亡调查意义的基本误解使其难以推销。
“人们很难在法医检验官系统上花钱，”韦登说。“他们经常认为这是在浪费死人的钱，而没有意识到在法医检验官办公室或验尸官办公室所做的一切，实际上都是为了活着的人。我们试图保护社会。我们寻找过早死亡或本不应该发生的死亡，以便我们可以前进并纠正社会中的这些错误。”
ProPublica 新闻应用副主编克里斯塔·谢尔曼-施密特、计算机辅助报道主管詹妮弗·拉弗勒、研究主管丽莎·施瓦茨和加州大学伯克利分校调查性报道项目的记者瑞安·加布里埃尔森为本报告做出了贡献。
ProPublica 的利兹·戴、悉尼·卢普金、基蒂·贝内特、希拉格·麦克尼尔和瑞安·克努森、PBS “前线” 的杰基·本尼恩以及 NPR 的芭芭拉·范·沃克姆提供了额外的研究。