超重或肥胖的大多数人（在美国，每10个成年人中约有6个属于此类）的超重脂肪本身是否不是严重的健康风险？ 敦促超重或轻度肥胖者减少卡路里和减肥是否弊大于利？
这些观点与传统观念相悖，传统观念认为，过多的脂肪每年导致超过30万美国人死亡，并且自 20 世纪 80 年代以来各国逐渐变胖预示着即将到来的糖尿病、心血管疾病、癌症和一系列其他医疗后果的流行。事实上，就在今年 8 月，美国国家癌症研究所 (NCI) 和美国国立卫生研究院的科学家在《新英格兰医学杂志》上发表了一项针对退休人员的大型研究，该研究得出结论：“中年期间的超重体重，包括超重，与死亡风险增加有关。” 2005 年 3 月，该杂志发表了 S. Jay Olshansky、David B. Allison 等人撰写的“特别报告”，他们断言，由于肥胖症的流行，“过去两个世纪中稳步上升的预期寿命可能很快就会结束。”《纽约时报》、《华盛顿邮报》和许多其他新闻媒体关于该特别报告的文章强调，预测肥胖症可能会在未来几十年内将平均寿命缩短多达五年。
然而，许多学者指责肥胖症专家、公共卫生官员和媒体夸大了超重和肥胖症流行的健康影响。这些指控出现在最近涌现出的一系列学术著作中，包括 Paul F. Campos 的《肥胖症神话》（Gotham Books，2004 年）；Michael Gard 和 Jan Wright 的《肥胖症流行病：科学、道德和意识形态》（Routledge，2005 年）；J. Eric Oliver 的《脂肪政治：美国肥胖症流行病背后的真实故事》（牛津大学出版社，2005 年）；以及 Barry Glassner 的《食物的福音：关于食物，你所认为的一切都是错误的》（Ecco/HarperCollins，2007 年）。
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这些批评者都是医学界以外的学术研究人员，他们不否认调查发现，自 1980 年以来，美国和欧洲许多地区肥胖人口的比例大约翻了一番。他们也承认，肥胖，特别是其极端形式，似乎确实是某些疾病和过早死亡的一个因素。
然而，他们声称，当专家警告说超重和肥胖正在造成大规模且日益恶化的健康危机时，他们是在危言耸听。芝加哥大学政治学家 Oliver 断言，真正发生的事情是“一小群科学家和医生，其中许多人直接由减肥行业资助，他们对超重和肥胖症创造了一个武断且不科学的定义。他们夸大了关于体重增长后果的主张并歪曲了统计数据，并且他们很大程度上忽视了与肥胖相关的复杂健康现实。”
科罗拉多大学博尔德分校法学教授 Campos 同意，其中一个复杂的现实是，广为接受的证据表明，遗传差异占人口脂肪差异的 50% 到 80%。Campos 说，由于尚未显示有安全且广泛实用的方法可以长期减掉超过约 5% 的体重，因此“卫生当局正在给人们提供建议——将身体质量指数维持在‘健康体重’范围内——这对他们中的许多人来说实际上是不可能遵循的。” 身体质量指数或 BMI 是体重与身高的比率[有关体重类别的定义，请参见对面页面的顶部方框]。
Campos 和 Oliver 声称，通过夸大肥胖的风险和减肥的可行性，疾病控制与预防中心、美国卫生与公众服务部和世界卫生组织无意中延续了污名化，鼓励了不均衡的饮食，甚至可能加剧体重增加。Campos 说：“最荒谬的讽刺是，我们可能仅仅通过将其标记为疾病来制造疾病。”
一个值得为之献身的身体
初次听到时，这些反对意见可能听起来像是胡说八道。“如果你真的查看医学文献，并认为肥胖症不好，我不知道你来自哪个星球，”科罗拉多大学健康科学中心的肥胖症研究员 James O. Hill 说。美国卫生与公众服务部和美国农业部于 2005 年 1 月发布的膳食指南自信地指出，“超重和肥胖症的高患病率是一个重大的公共卫生问题，因为过多的身体脂肪会导致过早死亡、2 型糖尿病、高血压、血脂异常[高胆固醇]、心血管疾病、中风、胆囊疾病、呼吸功能障碍、痛风、骨关节炎和某些类型的癌症的风险更高。” 明确的含义是，任何程度的超重都是危险的，并且高 BMI 不仅仅是高风险的标志，而是一个原因。
“这些所谓的‘超重’对健康的不利影响不仅被夸大了，而且在很大程度上是完全捏造的，”Campos 声称。令人惊讶的是，仔细研究最近的流行病学研究和临床试验表明，批评者虽然可能夸大了一些指责，但可能说中了一些要害。
例如，Oliver 指出，最近一项对三项具有全国代表性的大型调查进行的异常彻底的分析发现，与健康体重类别的人相比，轻度肥胖者的死亡率仅略有增加，并且在统计学上不显着——在减去年龄、种族、性别、吸烟和饮酒的影响后。这三项调查——20 世纪 70 年代早期、70 年代后期和 90 年代早期收集的医学测量数据，受试者在 9 至 19 年后与死亡登记记录进行匹配——表明，超重类别的美国成年人过早死亡的风险低于所谓健康体重的人。超重和肥胖症流行病中的超重部分更有可能降低死亡率，而不是提高死亡率。“大多数体重超标的美国人都属于这一类别，”Campos 指出。
疾病预防控制中心 (CDC) 的高级研究科学家 Katherine M. Flegal 说，与直觉相反，“体重不足，即使它仅发生在人口中的极小一部分，实际上与比 I 级肥胖更多的超额死亡有关。” Flegal 领导了这项研究，该研究于 2005 年发表在《美国医学会杂志》上，此前经过了 CDC 和 NCI 内部审查员四个月的审查以及该杂志的额外同行评审。
这些结果与之前的两项估计相矛盾，这两项估计是经常重复的声明的基础，即肥胖症每年在美国导致 30 万或更多人丧生。然而，有充分的理由怀疑，这两项早期估计都因可疑的假设、统计错误和过时的测量方法而受到损害[参见第 81 页的方框]。
当 Flegal 及其同事仅分析了最新的调查时，该调查测量了 1988 年至 1994 年的身高和体重以及截至 2000 年的死亡人数，即使是严重肥胖症也没有显示出具有统计学意义的死亡风险。Flegal 推测，近几十年来，医疗保健的改善可能降低了与肥胖症相关的死亡率。她观察到，这与预期寿命的持续上升以及美国肥胖症激增的整个 25 年期间，归因于心脏病和中风的死亡率持续下降是一致的。
权衡证据
但是 Olshansky 和 Allison 关于肥胖症的代价尚未支付，将以失去两到五年寿命的形式支付的警告又如何呢？ “这些只是粗略的、合理的假设，”Allison 在受到追问时含糊其辞地说。“我们从没想过它们会被描绘成精确的。” 预期寿命成本是基于少数方便但可疑的假设。尽管大多数媒体报道都关注“两到五年”的说法，但很少有媒体提到该论文没有提供任何统计分析来支持这一说法。
由 NCI 的 Kenneth F. Adams 领导的 2006 年 8 月退休人员研究被广泛报道为支持中度超重的致命风险。然而，Adams 的结果实际上与 Flegal 的结果非常相似。在控制了吸烟、饮酒、体育活动、教育程度、年龄、种族和性别的影响后，NCI 领导的小组发现，体重不足者的死亡率远高于肥胖者。平均而言，超重男性和女性的死亡率低于健康体重范围的人。BMI 在 25 到 28 之间的男性往往寿命最长，而女性的更广泛的最佳范围从 21 到 28 不等。
研究人员使用问卷而不是体重秤来收集数据，并且他们没有纠正已知肥胖者谎报体重的倾向，从而将自己归入超重类别。所有近 530,000 名受试者都是美国退休人员协会的成员，因此比普通民众更年长、更富有且受过更好的教育。
因此，一些科学家对该论文的总体结论持怀疑态度，即超重会增加死亡率——这一假设仅得到对大约五分之一从未吸烟且能够回忆起 50 岁时体重是多少的受试者进行的子分析的支持。
批评者谴责此类事件是肥胖症研究界普遍偏见的典型例子。Oliver 写道，医学研究人员倾向于将腰围的扩大视为一场迫在眉睫的灾难，“因为它抬高了他们的地位，并使他们能够获得更多的研究经费。政府卫生机构将其用作预算分配的理由。” （美国国立卫生研究院在 2005 年将其肥胖症研究经费增加了 10%，达到 4.4 亿美元。）他继续说道，“减肥公司和外科医生利用它来使其服务获得保险报销。制药行业利用它来证明新药的合理性。”
Campos 同意，“对脂肪的战争”实际上是为了让我们中的一些人发财。他指出了许多有影响力的肥胖症研究人员从制药和饮食行业获得的经济支持。伯明翰阿拉巴马大学教授 Allison 披露了来自 148 家此类公司的付款，Hill 也表示他曾咨询过其中一些公司。（联邦政策禁止 Flegal 和其他 CDC 科学家接受非政府工资。）然而，没有一位持异议的作者引用任何超出潜在利益冲突的证据。
那些令人困惑的疾病
即使是最好的死亡率研究也只能提供肥胖症流行的健康后果的片面且不完整的图景，原因有三。首先，迄今为止，这些研究通过计算所有因肥胖症造成的生命损失，忽略了人类体型多样性是正常的，并且每个营养良好的群体都包含一些肥胖者。 “流行病”指的是肥胖症的突然增加，而不是它的仅仅存在。对流行病致命代价的正确核算将仅估计因超过正常水平的任何肥胖量而过早死亡的人数。
其次，分析使用身体质量指数作为身体脂肪的便捷替代指标。但是 BMI 并不是一个特别可靠的替代品。第三，虽然每个人都关心死亡率，但死亡率并不是我们唯一关心的。疾病和生活质量也很重要。
所有人都可以同意，严重肥胖症大大增加了多种疾病的风险，但这种 BMI 超过 40 的肥胖症形式仅影响大约十二分之一的约 1.3 亿美国成年人，这些成年人的体重秤指针都超过了“健康”范围。问题在于，超重或轻度至中度肥胖症水平的上升是否正在增加全国心脏病、癌症和糖尿病的负担。
就心脏病而言，答案似乎是否定的——或者至少目前还没有。美国卫生机构不收集心血管疾病发病率的年度数据，因此研究人员转而寻找死亡率和危险因素的趋势，这些趋势在定期调查中进行测量。两者都在下降。
在 Flegal 于 2005 年 4 月发表在《JAMA》上的论文的同时，CDC 的 Edward W. Gregg 及其同事发表了另一篇论文，该论文发现，在美国，1960 年至 2000 年间，高血压的患病率下降了一半。高胆固醇也遵循同样的趋势——并且在超重和肥胖者中的下降幅度比健康体重的人更大。因此，尽管高血压在肥胖者中仍然是瘦者的两倍，但该论文指出，“肥胖者现在比 20 至 30 年前的瘦者具有更好的[心血管疾病]风险状况。”
这些发现加强了 WHO 在 2001 年发布的一项为期 10 年的研究的结果，该研究调查了四大洲 38 个城市的 140,000 人。由贝尔法斯特女王大学的 Alun Evans 领导的调查人员看到了 BMI 的普遍增加以及高血压和高胆固醇的同样普遍的下降。“这些事实很难调和，”他们写道。
Gregg 建议，可能是对高胆固醇和血压的更好诊断和治疗已经充分弥补了肥胖症上升带来的任何增加。他还补充说，肥胖者可能比以前进行了更多的锻炼；有规律的体育锻炼被认为是预防心脏病的有力措施。
Oliver 和 Campos 探索了另一种可能性：肥胖在某种程度上甚至仅仅是其他更重要但更难以察觉的因素的可见标志。饮食构成、身体素质、压力水平、收入、家族史和体内脂肪的位置只是医学文献中确定的 100 多种“独立”心血管疾病危险因素中的一小部分。将肥胖症与心脏病联系起来的观察性研究几乎忽略了所有这些因素，并有效地将它们的因果作用归因于肥胖症。Oliver 写道，“按照同样的标准，我们正在将心脏病归咎于肥胖症，我们可以指责臭衣服、黄牙或口臭导致肺癌，而不是香烟。”
至于癌症，2003 年一份关于 900,000 名美国成年人进行的为期 16 年的研究报告发现，超重或轻度肥胖者患几种肿瘤的死亡率显着增加。然而，这些显然与肥胖症相关的癌症大多非常罕见，每 100,000 名研究参与者每年最多导致几十人死亡。在 BMI 较高的女性中，结肠癌和绝经后乳腺癌的风险略有升高；对于超重和肥胖男性，结肠癌和前列腺癌是最常见的风险增加。然而，对于女性和男性来说，超重或肥胖似乎对肺癌具有显着的保护作用，而肺癌是迄今为止最常见的致命恶性肿瘤。即使在减去吸烟的影响后，这种关系仍然成立[请参阅下面的方框]。
肥胖症的第 22 条军规
通过 2 型糖尿病，肥胖症似乎对公众健康构成最大的威胁。医生们已经发现了脂肪、胰岛素和定义该疾病的高血糖水平之间的生物学联系。CDC 估计，55% 的成年糖尿病患者是肥胖者，明显高于普通人群中 31% 的肥胖症患病率。随着肥胖症变得越来越普遍，糖尿病也变得越来越普遍，这表明一种疾病可能导致另一种疾病。
然而，批评者对糖尿病（即使在儿童中）飙升、肥胖症是原因以及减肥是解决方案的主张提出异议。CDC 在 2003 年进行的一项分析发现，“在 1990 年代，尽管肥胖症急剧上升，但已诊断或未诊断的糖尿病和空腹血糖受损的患病率似乎并未显着增加。”
“未诊断的糖尿病”是指在 CDC 调查中单次高血糖测试呈阳性的人。（诊断为糖尿病需要两次或更多次阳性结果。）Gregg 在 4 月份发表的论文中重申了经常重复的“事实”，即每 5 名被诊断患有糖尿病的成年人中，还有 3 名未被诊断出的糖尿病患者。“疑似糖尿病”可能是一个更好的术语，因为 CDC 使用的单次测试可能非常不可靠。
2001 年，一项针对 5,400 名法国男性的研究报告称，使用 CDC 方法检测糖尿病呈阳性的男性中，有 42% 的人在 30 个月后通过“金标准”测试检查后被证实为非糖尿病患者。假阴性率——单次血液测试漏诊的真正糖尿病患者——仅为 2%。
但 Hill 敦促考虑儿童体重不断增长的问题。“你看到 10 到 12 岁的孩子患上 2 型糖尿病。两代人以前你从没见过孩子患上这种病。”
Campos 回应说，轶事证据常常会误导人。他指出，当 CDC 研究人员在 1988-1994 年的 NHANES 调查中检查了 2,867 名青少年时，他们只确定了 4 名患有 2 型糖尿病。2003 年一项更集中的研究调查了意大利 710 名 6 至 18 岁的“严重肥胖”男孩和女孩。这些孩子是最重的孩子，超过一半的人有糖尿病家族史（因此具有遗传风险）。然而，在 710 人中只有 1 人患有 2 型糖尿病。
然而，如果脂肪实际上是该疾病的最重要原因，那么多达 4% 的美国成年人可能因肥胖症而患上糖尿病。“但可能是 2 型糖尿病导致肥胖，”Campos 争辩道。（体重增加是许多糖尿病药物的常见副作用。）“第三个因素可能导致 2 型糖尿病和肥胖。” 或者，他推测，这可能是所有这些因素的复杂组合。
大型长期实验是测试因果关系的最佳方法，因为它们可以改变一个变量（例如体重），同时保持可能混淆结果的其他因素不变。肥胖症研究人员进行的此类所谓的随机对照试验很少。“我们不知道当你把胖人变成瘦人时会发生什么，”Campos 说。“这不是疏忽；没有已知的方法可以做到这一点”——除了具有严重风险和副作用的手术。
CDC 行为监测部门负责人 Ali H. Mokdad 报告说，“大约 75% 的美国成年人随时都在尝试减肥或保持体重。” Marketdata Enterprises 在 2005 年 2 月发布的一份报告估计，2004 年，有 7100 万美国人积极节食，全国在减肥产品和服务上花费了约 460 亿美元。
多年来，节食一直很猖獗，减肥手术的数量也从 2000 年的 36,700 例飙升至 2004 年的约 140,000 例，据 Marketdata 称。然而，当 Flegal 和其他人检查 CDC 最新的随访调查以寻找体重下降到较低体重类别的肥胖老年人时，他们发现只有 6% 的非肥胖老年人十年前是肥胖的。
Campos 认为，对于许多人来说，节食不仅无效，而且适得其反。哈佛医学院医生在 2004 年报告的一项针对护士的大型研究表明，39% 的女性体重下降后又反弹；这些女性后来的平均体重比没有减肥的女性重八磅。
减肥倡导者指出 2001 年的两项试验，这两项试验显示，通过改善饮食和增加运动量，高危人群中 2 型糖尿病的发病率降低了 58%。参与者体重减轻甚微：一项试验两年后平均减轻 2.7 公斤，另一项试验三年后平均减轻 5.6 公斤。
“人们经常说这些试验证明减肥可以预防糖尿病。它们根本没有证明这一点，”达拉斯库珀研究所负责人、肥胖症研究员 Steven N. Blair 评论道。由于这些试验没有简单地均衡饮食和锻炼而不减肥的比较组，因此它们无法排除受试者体重小幅下降仅仅是副作用的可能性。事实上，其中一个试验组在 2005 年 1 月发表了一项后续研究，该研究得出结论，“在随访期间，每周至少步行锻炼 2.5 小时似乎可以将糖尿病风险降低 63% 到 69%，这在很大程度上独立于饮食因素和 BMI。”
“H. L. 门肯曾经说过，对于每一个复杂的问题，都有一个简单的解决方案——而且它是错误的，”Blair 沉思道。“我们必须停止从屋顶上大喊大叫，说肥胖症对你有害，胖人是邪恶的，意志薄弱，如果我们都减肥，世界将是美好的。我们需要采取更全面的观点。但我没有看到太多证据表明这种情况正在发生。”