对于绝大多数超重或肥胖的人来说，超重本身可能并不是严重的健康风险——在美国，超重或肥胖人群约占成年人的十分之六？敦促超重或轻度肥胖者减少卡路里摄入并减轻体重实际上可能弊大于利，这有可能吗？
这些观点挑战了传统观念，即过度肥胖每年导致超过30万美国人死亡，并且自20世纪80年代以来各国逐渐变胖预示着即将到来的糖尿病、心血管疾病、癌症和一系列其他医学后果的流行。事实上，就在今年3月，《新英格兰医学杂志》发表了一篇由S. Jay Olshansky、David B. Allison等人撰写的特别报告，似乎证实了这些担忧。作者断言，由于肥胖症的流行，过去两个世纪以来预期寿命的稳步上升可能很快就会结束。《纽约时报》、《华盛顿邮报》和许多其他新闻媒体对这份特别报告的报道都强调了其预测，即肥胖症可能会在未来几十年内使平均寿命缩短多达五年。
然而，越来越多的学者开始指责肥胖症专家、公共卫生官员和媒体夸大超重和肥胖流行的健康影响。这些指责出现在最近大量涌现的学术著作中，包括Paul F. Campos的《肥胖神话》（Gotham Books，2004年）；Michael Gard和Jan Wright的《肥胖流行病：科学、道德和意识形态》（Routledge，2005年）；J. Eric Oliver的《肥胖症：美国流行病的形成》（牛津大学出版社，2005年8月）；以及Barry Glassner撰写的一本关于大众对饮食和体重增加的误解的书（将于2006年由HarperCollins出版）。
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这些批评者都是医学界以外的学术研究人员，他们并不否认调查发现，自1980年以来，美国和欧洲许多地区肥胖人口的比例大约翻了一番。他们也承认，肥胖，特别是其极端形式，似乎确实是某些疾病和过早死亡的一个因素。
然而，他们声称，当专家警告说超重和肥胖正在造成一场大规模且日益恶化的健康危机时，他们是在夸大其词。例如，他们嘲笑疾病控制与预防中心主任朱莉·L·格伯丁在2003年提出的断言，即如果你看看任何流行病——无论是流感还是中世纪的瘟疫——就对我们国家和社会的健康影响而言，它们都不如肥胖症流行病那么严重。（1918年至1919年间，一场流感大流行在全球范围内造成4000万人死亡，其中包括美国的67.5万人。）
芝加哥大学政治学教授奥利弗断言，真正发生的事情是，一小群科学家和医生，其中许多人直接由减肥行业资助，创造了一个武断且不科学的超重和肥胖定义。他们夸大了关于体重增加后果的说法并歪曲了统计数据，并且他们在很大程度上忽视了与肥胖相关的复杂健康现实。
科罗拉多大学博尔德分校法学教授坎波斯也同意，其中一个复杂的现实是，广为接受的证据表明，遗传差异占人口体重差异的50%到80%。坎波斯说，由于尚未发现安全且广泛实用的方法可以诱导长期减重超过体重的5%左右，因此卫生部门正在给人们提供建议——将身体质量指数维持在“健康体重”范围内——这对他们中的许多人来说实际上是不可能遵循的。身体质量指数，或BMI，是体重与身高的比率[有关体重类别定义的方框请参见对页]。
坎波斯和奥利弗声称，通过夸大肥胖的风险和减肥的可行性，疾病预防控制中心、美国卫生与公众服务部和世界卫生组织无意中延续了污名化，鼓励了不均衡的饮食，甚至可能加剧体重增加。坎波斯指出，最反常的讽刺是，我们可能仅仅通过将其标记为疾病而创造了一种疾病。
一个值得为之献身的身体
乍一听，这些不同的论点可能听起来像胡说八道。科罗拉多大学健康科学中心的肥胖症研究员詹姆斯·O·希尔说，如果你真的看看医学文献，并认为肥胖症没什么坏处，我不知道你住在哪个星球上。美国卫生与公众服务部和美国农业部于1月发布的新膳食指南自信地指出，超重和肥胖的高患病率是一个重大的公共卫生问题，因为过多的体脂会导致过早死亡、2型糖尿病、高血压、血脂异常[高胆固醇]、心血管疾病、中风、胆囊疾病、呼吸功能障碍、痛风、骨关节炎和某些类型的癌症的风险更高。这清楚地表明，任何程度的超重都是危险的，并且高BMI不仅仅是高风险的标志，而是一个原因。
坎波斯声称，“这些所谓的‘超重’的不良健康后果不仅被夸大了，而且在很大程度上是纯粹捏造的。”令人惊讶的是，仔细研究最近的流行病学研究和临床试验表明，尽管批评者可能夸大了一些指控，但他们可能确实抓住了一些要点。
例如，奥利弗指出，一项新的、异常彻底的对三项具有全国代表性的大型调查的分析发现，在减去年龄、种族、性别、吸烟和饮酒的影响后，与“健康体重”类别的人相比，轻度肥胖人群的死亡率仅略有增加——且在统计学上不显着。这三项调查——20世纪70年代早期、70年代末期和90年代早期收集的医学测量数据，受试者与9至19年后的死亡登记数据进行匹配——表明，与所谓的健康体重的人相比，属于超重类别的美国成年人过早死亡的风险更低。“超重和肥胖流行病”的超重部分更有可能降低死亡率，而不是提高死亡率。坎波斯指出，“大多数体重超标的美国人都属于这一类别。”
疾病预防控制中心的高级研究科学家凯瑟琳·M·弗莱格尔说，与直觉相反，“体重过轻，即使它只发生在人口中的一小部分，实际上也与比I级肥胖更多的超额死亡有关。”弗莱格尔领导了这项研究，该研究于4月20日发表在《美国医学会杂志》上，此前该研究经历了疾病预防控制中心和国家癌症研究所内部审查员的四个月审查，以及该杂志的额外同行评审。
这些新结果与之前的两项估计相矛盾，这两项估计是经常重复的说法的基础，即肥胖症每年在美国导致30万或更多人丧生。然而，我们有充分的理由怀疑，这两项早期估计都因可疑的假设、统计错误和过时的测量方法而受到影响。
当弗莱格尔和她的同事仅分析了最新的调查（测量了1988年至1994年的身高和体重以及截至2000年的死亡人数）时，即使是重度肥胖也没有显示出具有统计学意义的死亡风险。弗莱格尔推测，近几十年来，医疗保健的进步可能降低了与肥胖相关的死亡水平。她观察到，这与预期寿命的持续上升以及整个美国肥胖症激增的25年期间，心脏病和中风导致的死亡率持续下降相符。
但是，奥尔尚斯基和艾利森警告说，肥胖症的代价尚未付出，以失去两到五年的寿命的形式？艾利森在被追问时含糊其辞地说，“这些只是粗略的、貌似合理的设想。”“我们从来没有想过将它们描绘成精确的。”尽管大多数媒体报道都抓住了“两到五年”的说法，但很少有媒体提到该论文没有提供统计分析来支持这一说法。奥尔尚斯基及其同事实际计算出的肥胖症对预期寿命的影响是基于少数几个方便但错误的预设。首先，他们假设目前每个肥胖的美国成年人的BMI均为30，或者分别为35——“轻度肥胖”范围的上限和下限。然后，他们将美国这种简化的图景与一个想象中的国家进行了比较，在这个国家中，没有成年人的BMI超过24——“健康体重”的上限——并且体重过轻不会导致超额死亡。
为了预测肥胖症导致的死亡率，该研究使用了十多年前的风险数据，而不是弗莱格尔纳入的更新的比率，后者更好地反映了心血管疾病和糖尿病治疗的显着改善。作者进一步假设，不仅旧的死亡风险保持不变，而且未来的医学进步将对肥胖症的健康风险没有任何影响。
如果所有这些简化都是合理的，那么3月份的论文得出结论，美国人口因其世界领先的肥胖水平而导致的平均预期寿命的估计损失为四到九个月。（“两到五年”只是对“未来几十年”可能发生的事情的悲观猜测，如果超重儿童的增加进一步加剧成人肥胖症的话。）该研究并未试图确定，考虑到其诸多不确定性，损失的月份数是否与零存在可靠的差异。然而，在多次关于该研究的电视和报纸采访中，合著者大卫·S·路德维希表现出充分的信心，他将肥胖率上升的影响比作“一场朝着美国袭来的巨大海啸”。
批评者谴责此类事件，认为这是肥胖症研究界普遍存在的偏见的典型例子。奥利弗写道，医学研究人员倾向于将腰围的扩大视为一场迫在眉睫的灾难，“因为它提高了他们的地位，并使他们能够获得更多的研究经费。政府卫生机构将其作为其预算分配的理由。”（美国国立卫生研究院在2005年将其肥胖症研究的资金增加了10%，达到4.4亿美元。）他继续说，“减肥公司和外科医生利用它来使其服务获得保险报销。制药行业利用它来证明新药的合理性。”
坎波斯赞同道，“与脂肪的战争”实际上是为了让我们中的一些人变得富有。他指出，许多有影响力的肥胖症研究人员都获得了来自制药和饮食行业的经济支持。阿拉巴马大学伯明翰分校的教授艾利森披露了来自148家此类公司的付款，希尔说他也曾咨询过其中一些公司。（联邦政策禁止弗莱格尔和其他疾病预防控制中心科学家接受非政府工资。）然而，没有一位持不同意见的作者引用任何证据表明存在超出潜在利益冲突之外的情况。
那些令人困惑的疾病
即使是最好的死亡率研究也只能提供肥胖症流行病健康后果的不完整且有缺陷的图景，原因有三。首先，迄今为止的研究通过计算所有因肥胖症而丧生的人数，忽略了一个事实，即人类体型的多样性是正常的，因此每个营养充足的人群都包含一些肥胖者。流行病指的是肥胖症的突然增加，而不是仅仅存在。对流行病致命代价的正确核算应仅估计因超过正常水平的肥胖症而缩短的生命数量。
其次，分析使用身体质量指数作为体脂的便捷替代指标。但BMI并不是一个特别可靠的替代指标。第三，虽然每个人都关心死亡率，但这并不是我们唯一关心的。疾病和生活质量也很重要。
所有人都可以同意，重度肥胖会大大增加许多疾病的风险，但这种BMI超过40的肥胖形式仅影响大约1.3亿美国成年人中约十二分之一，这些成年人的体重秤指针超过了健康范围。问题在于，超重或轻度至中度肥胖水平的上升是否正在加重国家心脏病、癌症和糖尿病的负担。
就心脏病而言，答案似乎是否定的——或者至少目前还没有。美国卫生机构不收集心血管疾病发病率的年度数据，因此研究人员转而寻找死亡率和危险因素的趋势，这些数据在定期调查中进行测量。两者都在下降。
与弗莱格尔4月份发表在《JAMA》上的论文同时发表的还有疾病预防控制中心的爱德华·W·格雷格及其同事的另一篇论文，该论文发现，在美国，1960年至2000年间，高血压的患病率下降了一半。高胆固醇也遵循了同样的趋势——并且在超重和肥胖人群中的下降幅度大于健康体重人群。因此，尽管高血压在肥胖人群中仍然是瘦弱人群的两倍，但该论文指出，现在肥胖人群比20至30年前的瘦弱人群具有更好的[心血管疾病]风险特征。
新的发现强化了世界卫生组织2001年发布的一项为期10年的研究的结果，该研究调查了四大洲38个城市的14万人。由贝尔法斯特女王大学的阿伦·埃文斯领导的调查人员观察到BMI普遍增加，而高血压和高胆固醇普遍下降。他们写道，这些事实难以调和。
格雷格认为，可能是对高胆固醇和血压的更好诊断和治疗已经弥补了肥胖症上升造成的任何增加。他还补充说，也可能是肥胖人群比以前运动更多了；人们认为经常进行体育锻炼是预防心脏病的有效方法。
奥利弗和坎波斯探讨了另一种可能性：肥胖症部分地——甚至仅仅——是其他更重要但更难以察觉的因素的可见标志。饮食组成、身体健康状况、压力水平、收入、家族史以及体内脂肪的位置只是医学文献中确定的100多种心血管疾病独立危险因素中的一小部分。将肥胖症与心脏病联系起来的观察性研究几乎忽略了所有这些因素，并在这样做时有效地将它们的因果作用归因于肥胖症。奥利弗写道，按照同样的标准，我们指责肥胖症导致心脏病，我们可以指责臭衣服、黄牙或口臭导致肺癌，而不是香烟。
至于癌症，2003年一份关于90万美国成年人进行的为期16年的研究报告发现，超重或轻度肥胖人群中几种肿瘤的死亡率显着增加。然而，这些显然与肥胖症相关的癌症大多数非常罕见，每10万名研究参与者每年最多导致几十人死亡。在BMI较高的女性中，结肠癌和绝经后乳腺癌的风险略有升高；对于超重和肥胖男性，结肠癌和前列腺癌是最常见的风险增加。然而，对于女性和男性来说，超重或肥胖似乎对肺癌具有显着的保护作用，肺癌是迄今为止最常见的致命恶性肿瘤。即使在减去吸烟的影响后，这种关系仍然成立[请参见左侧方框]。
肥胖症的第22条军规
肥胖症似乎对公众健康构成最大威胁的是2型糖尿病。医生们发现，脂肪、胰岛素和定义该疾病的高血糖水平之间存在生物学联系。疾病预防控制中心估计，55%的成年糖尿病患者是肥胖者，明显高于普通人群中31%的肥胖症患病率。随着肥胖症变得越来越普遍，糖尿病也变得越来越普遍，这表明两者可能存在因果关系。
然而，批评者对糖尿病正在飙升（即使在儿童中也是如此）、肥胖症是原因以及减肥是解决方案的说法提出质疑。疾病预防控制中心2003年的一项分析发现，尽管肥胖症急剧上升，但在20世纪90年代，确诊或未确诊的糖尿病以及糖耐量受损的患病率似乎并没有显着增加。
未确诊的糖尿病指的是在疾病预防控制中心调查中单次高血糖检测呈阳性的人。（确诊糖尿病需要两次或更多次阳性结果。）格雷格4月份发表的论文重申了一个经常重复的事实，即每五名确诊糖尿病的成年人中，还有三名糖尿病患者未确诊。然而，疑似糖尿病可能是一个更好的术语，因为疾病预防控制中心使用的单次检测可能非常不可靠。
2001年，一项针对5400名法国男性的研究报告称，在使用疾病预防控制中心方法检测呈糖尿病阳性的男性中，有42%在30个月后通过金标准检测被证明为非糖尿病患者。假阴性率——单次血液检测漏诊的真糖尿病患者——仅为2%。
但是，希尔敦促道，请考虑儿童体重不断增加的情况。你看到10到12岁的孩子患上2型糖尿病。在两代人之前，你从未见过孩子患上这种病。
坎波斯回应说，轶事证据常常会误导人。他指出，当疾病预防控制中心的研究人员在1988年至1994年的NHANES调查中检查了2867名青少年时，他们只发现了4名患有2型糖尿病的青少年。2003年一项更集中的研究调查了意大利710名年龄在6至18岁之间的严重肥胖的男孩和女孩。这些孩子是最胖的孩子，超过一半的人有糖尿病家族史（因此具有遗传风险）。然而，在710人中只有1人患有2型糖尿病。
尽管如此，如果脂肪实际上是该疾病的最重要原因，那么多达4%的美国成年人可能因肥胖症而患上糖尿病。但坎波斯认为，可能是2型糖尿病导致了肥胖。（体重增加是许多糖尿病药物的常见副作用。）第三个因素可能同时导致2型糖尿病和肥胖。或者，他推测，可能是所有这些因素的复杂组合。
大型、长期实验是检验因果关系的最佳方法，因为它们可以在保持可能混淆结果的其他因素不变的情况下，仅改变一个变量（例如体重）。肥胖症研究人员进行的此类所谓的随机对照试验很少。坎波斯说，我们不知道当你把胖人变成瘦人时会发生什么。这不是疏忽；没有已知的方法可以做到这一点——除了那些带有严重风险和副作用的手术。
疾病预防控制中心行为监测部门负责人阿里·H·莫克达德报告说，大约75%的美国成年人随时都在试图减肥或保持体重。Marketdata Enterprises在2月份发布的一份报告估计，2004年，有7100万美国人积极节食，全国在减肥产品和服务上的花费约为460亿美元。
多年来，节食一直很普遍，减肥手术的数量也从2000年的36,700例飙升至2004年的约140,000例，据Marketdata称。然而，当弗莱格尔和其他人检查疾病预防控制中心最新的随访调查，以寻找体重下降到较低体重类别的肥胖老年人时，他们发现只有6%的非肥胖老年人十年前是肥胖的。
坎波斯认为，对于许多人来说，节食不仅无效，而且完全适得其反。哈佛医学院医生去年对护士进行的一项大型研究报告称，39%的女性体重下降后又反弹；这些女性后来的平均体重比没有减肥的女性重10磅。
减肥倡导者指出，2001年的两项试验表明，通过改善饮食和增加运动量，高危人群中2型糖尿病的发病率降低了58%。参与者体重减轻很少：一项试验两年后平均减轻2.7公斤，另一项试验三年后平均减轻5.6公斤。
人们经常说，这些试验证明减肥可以预防糖尿病。达拉斯库珀研究所负责人、肥胖症研究员史蒂文·N·布莱尔评论说，它们并没有证明这一点。由于这些试验没有一个仅采用均衡饮食和锻炼而不减肥的比较组，因此它们无法排除受试者体重的小幅下降仅仅是一种副作用的可能性。事实上，其中一个试验组在1月份发表了一项后续研究，该研究得出结论，在随访期间，每周至少步行锻炼2.5小时似乎可以将糖尿病风险降低63%至69%，这在很大程度上独立于饮食因素和BMI。
H. L. 门肯曾经说过，对于每一个复杂的问题，都有一个简单的解决方案——而且它是错误的，布莱尔沉思道。我们必须停止在屋顶上大喊肥胖症对你有害，胖人是邪恶和意志薄弱的，如果我们都减肥，世界将会变得美好。我们需要采取更全面的观点。但我没有看到太多证据表明这种情况正在发生。
体育锻炼在预防2型糖尿病中的作用，载于Diabetes，第54卷，第158-165页；2005年1月。
与超重、体重过轻和肥胖相关的超额死亡。Katherine M. Flegal等人，载于Journal of the American Medical Association，第293卷，第1861-1867页；2005年4月20日。
美国成年人心血管疾病危险因素随身体质量指数变化的长期趋势。Edward W. Gregg等人，载于Journal of the American Medical Association，第293卷，第1868-1874页；2005年4月20日。