对于我身体健壮的岳父来说，第一次出现问题的迹象发生在 88 岁时，他一直可靠的网球发球开始失准。 一系列医学检查很快揭示了最坏的情况：晚期转移性胰腺癌。 医生告诉他，治疗可能会为他争取一些时间，但这种前景并没有超过他对在化疗带来的毒性和衰弱的迷雾中度过余生的恐惧。 他很快选择了临终关怀，并在不到两个月后有尊严地去世，被亲人围绕。
我自己的父亲在 91 岁时得知自己患有膀胱癌，并做出了截然不同的选择。 他接受了全套治疗：手术切除已经穿透膀胱壁的肿瘤，加上七周的化疗和 35 次放疗，以摧毁残留的癌细胞。 有时他会后悔，抱怨虚弱和迟钝，但在完成临床挑战 20 个月后，考虑到他已经 93 岁，他仍然活着并且相对健康。 他的姐姐在 88 岁时面临淋巴瘤也做出了类似的决定； 她也是一位幸存者——现在 91 岁。
二十年前，很少有肿瘤学家会对 90 岁的老人尝试积极的治疗。 虽然没有人使用“奶奶死亡小组”这个词，但人们认为八九十岁的人太虚弱，不适合接受治疗。 他们的癌症通常被认为生长缓慢，以至于其他疾病可能会先杀死他们；让他们经历治疗的折磨和费用毫无意义。
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这些想法此后已基本被抛弃。 现在，正如我自己的家庭经历所表明的那样，由于人口老龄化、更好的筛查、改进的疗法以及医疗实践的其他变化，老年人——尤其是非常年老的人——是美国癌症患者中增长最快的群体。 根据 2012 年的一项分析，超过一半的美国癌症患者年龄在 65 岁以上，到 2030 年，这一数字将上升到 70%。 因此，了解癌症在老年人中发生和行为方式的差异，并确定哪些老年患者可以从治疗中获益，以及哪些老年患者缺乏承受治疗的韧性，正日益成为紧迫的问题。 幸运的是，研究开始回答这些问题，并为医生、患者和面临复杂治疗决策的家庭提供急需的工具。
衰老疾病
活得足够长，您大约有 40% 的几率会患上可能危及生命的恶性肿瘤。 虽然癌症肯定会而且确实会侵袭年轻人，但总的来说，它是一种衰老疾病——也是 60 至 79 岁美国人死亡的主要原因。
随着年龄的增长，大多数类型癌症的风险都会增加，至少有三个原因。 首先，我们经历了更多累积的暴露于会以可能导致恶性生长的方式破坏 DNA 的物质：阳光、辐射、环境毒素和代谢产生的有害副产品。 其次，老年细胞更容易受到这种损害——或者更难自我修复。 “大多数衰老细胞都会发生基因组变化，使其更容易受到环境中致癌物的影响，”肿瘤学家洛多维科·巴尔杜奇 (Lodovico Balducci) 说，他在佛罗里达州坦帕市的莫菲特癌症中心研究和治疗老年人癌症。 第三，各种维持健康的系统——例如免疫防御系统——开始随着年龄的增长而崩溃，相当于看门狗睡着了。
旧的观点认为癌症在老年人中不那么具有侵略性，这并非完全没有道理：乳腺癌和前列腺癌在老年患者中往往生长较慢。 但其他类型——例如结肠癌和膀胱癌以及某些白血病——通常更具侵略性且更难治疗。 这可能部分是由于某些与年龄相关的基因突变。
与年轻人相比，老年人的身体也为癌细胞的生长提供了不同的内部环境。 虽然随着年龄增长而发生的雌激素和其他性激素的下降可以减缓某些乳腺癌和前列腺肿瘤的发展，但至少另一种常见的内分泌变化——胰岛素水平升高——会产生相反的效果，刺激肿瘤生长。 此外，老年组织往往表现出更多的慢性炎症——一种低水平的免疫细胞和物质浸润。 加利福尼亚州诺瓦托市巴克衰老研究所的朱迪思·坎皮西 (Judith Campisi) 解释说：“许多老年组织的这种标志通常会促进癌症的生长。”
难怪 75 岁及以上的人群癌症发病率最高。 根据美国疾病控制与预防中心 2010 年的数据，具有侵袭其他组织潜力的肿瘤在 75 岁及以上人群中几乎是 50 至 64 岁人群的三倍——这还不包括常见的皮肤癌（基底细胞癌和鳞状细胞癌），这些皮肤癌往往不会在体内深处扩散，并且也会随着年龄的增长而变得更加普遍。
正确进行治疗
尽管癌症在老年人中很普遍，但治疗研究很少包括 70 岁以上的人，这使得医生在什么对这类患者最有效方面缺乏明确的指导。 “在老年病学中，我们总是不得不根据年轻人的治疗指南进行推断，但在癌症护理中，这种差距最为极端，”德克萨斯大学 M.D. 安德森癌症中心的老年病学家或衰老专家霍莉·福尔摩斯 (Holly Holmes) 说。 这种差距可能最终会在未来几年开始缩小。 2013 年 9 月，医学研究所关于“癌症护理危机”的一份报告建议，对已在老年人身上测试过的新药，制药公司可获得六个月的专利延期；类似的激励措施大大增加了儿童药物的测试。 福尔摩斯指出，如果没有这些改变，“我们将继续仅在身体最健康的人身上测试疗法，并获得无法应用于老年患者的信息。”
不过，与此同时，一些研究人员设计了一些工具，可以帮助医生和患者做出明智的决定。 像福尔摩斯和巴尔杜奇这样治疗大量老年患者的医生通常认为，仅凭实际年龄很难预测某人对癌症治疗的反应。 他们说，更具启发意义的是患者的生理年龄——对健康和福祉的广泛衡量——以及所谓的生理储备，这本质上是承受压力的能力，包括手术和化疗的压力。 医生可以使用称为综合老年评估的工具最好地确定这些属性，这是一种多方面的患者优势和劣势清单，它考察身体的运作状况。 评估考虑了慢性病、药物、认知能力、营养状况和社会支持。 它还检查了患者在世界上的功能能力：他们是否需要帮助进行医生所说的“日常生活活动”（起床、穿衣、洗澡、吃饭、如厕）以及诸如管理金钱和药物、做饭、洗衣服和协商公共交通等“工具性活动”。
城市希望综合癌症中心的老年肿瘤学家阿尔蒂·胡里亚 (Arti Hurria) 说，很像儿科医生用来评估幼儿健康发育里程碑，日常生活活动涉及多个身体系统协同工作，因此非常能反映老年人的健康状况——并能预测他们承受治疗的能力。 不幸的是，这种彻底的评估在大型医疗中心之外很少提供。 为了解决这个问题，胡里亚和她的同事开发了一个自我管理版本，患者只需平均 22 分钟即可完成。 他们还设计并测试了一种用于确定老年患者化疗耐受性的工具，该工具于 2011 年发表在《临床肿瘤学杂志》上。 “它有 11 个问题，而且不难做，”刚刚完成国际老年肿瘤学会主席两年任期的胡里亚说。 她认为这是一种帮助肿瘤学家改进老年患者治疗计划的工具。 巴尔杜奇和他在莫菲特癌症中心的同事也开发了一种类似的工具。
其目的是为被迫即兴发挥的医生提供更多指导。 对于像我的父亲和姑姑这样的老年癌症患者，他们患有多种慢性健康问题，医生通常会修改标准治疗方案——可能使用两种化疗药物而不是三种，或者降低标准剂量——希望修改后的治疗方案能够足够有效。 这 11 个问题的工具得出的分数可以预测——从 0% 到 100% 的范围内——化疗产生严重副作用的风险。 纽约市纪念斯隆-凯特琳癌症中心的肿瘤学家威廉·特 (William Tew) 说：“如果风险评分非常高，您可能会在与患者讨论后，决定采取不那么积极的方法。” 他说，更清楚地了解患者的风险状况尤其重要，尤其是在处理已从身体原始部位扩散的癌症时，因为这种情况往往需要长期而艰苦的治疗。
预测反应的工具也为与患者及其亲人就他们认为多少风险以及何种风险是合适的进行对话提供了框架。 年轻患者可能愿意为了延长寿命而忍受极端的副作用和长期住院。 对于老年患者来说，由于副作用而不得不进入疗养院可能看起来比死亡更糟糕。 胡里亚和福尔摩斯说，他们花费大致相等的时间来说服八十多岁的患者考虑治疗，并警告他们不要承担过多的风险。 福尔摩斯说：“有时我们会说，‘您实际上非常健康。’ ‘也许您会像对待 55 岁的人一样对待癌症。’” 正如像我父亲这样的老年幸存者可以证明的那样，活了很多年绝不会使您失去争取更多时间的资格。
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