2014年末，当时40岁的凯瑟琳·本森被诊断出患有IV期肺癌，并被告知她的生命不到一年。“她震惊了，”她的父亲里克·诺兰说，他是明尼苏达州的前国会代表。本森从不吸烟，是一位年轻、健康的四个孩子的母亲。“她是最后一个你期望会得这种病的人，”诺兰说。
肺癌每年在美国夺去约13万人的生命——超过乳腺癌和结直肠癌的总和。但早期检测会带来显著差异：如果在局部阶段诊断出肺癌，则五年生存率几乎达到60%。而晚期检测的这一数字则降至7%。
“在美国，每天都有一架满载乘客的巨型喷气式飞机的人死于肺癌，而他们本可以进行早期检测，”纽约市西奈山伊坎医学院放射学教授克劳迪娅·亨施克说。事实上，大多数有患肺癌风险的人从未接受过筛查。加强对高危人群的外展和扩大资格范围可以改变这种状况——并挽救生命。
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限制性指南和低筛查率
美国预防服务工作组 (USPSTF)（一个独立的咨询小组）最新指南建议每年进行一次低剂量计算机断层扫描 (LDCT) 肺癌筛查。在两项大型随机对照试验中，这种筛查将肺癌死亡率降低了20%至24%。但要获得筛查资格，一个人必须年满 50 至 80 岁，有至少 20 包年吸烟史（每天一包烟 20 年，每天两包烟 10 年，依此类推），并且目前吸烟或在过去 15 年内戒烟。USPSTF 副主席、马萨诸塞州总医院的初级保健医生迈克尔·巴里表示，这些标准旨在识别风险最高且最有可能从 LDCT 扫描中获益的患者。这些指南去年也进行了更新，比 2013 年设定的更严格的指南有所放宽——将有资格进行肺癌筛查的人数从810 万增加到 1450 万。
然而，华盛顿大学外科系主任兼国家综合癌症网络肺癌筛查小组主席道格拉斯·伍德认为，新指南仍然过于严格。他说，例如，年龄上限是武断的——“没有证据表明一旦你年满 80 岁，危害就大于益处”——并且推翻了本应由患者和医生共同做出的决定。
伍德也不同意 USPSTF 的第三个标准，他认为吸烟带来的风险并不遵循严格的时间限制。“如果有人在 15 年前戒烟，并且他们担心肺癌，他们唯一可以接受筛查的方法是重新开始吸烟——或者撒谎，”他说。
巴里驳斥了 USPSTF 指南可能会鼓励吸烟的说法。他说，在修订这些指南时，“我们在我们的模拟模型中研究了最大年龄和戒烟期的其他 [截止] 点”，“我们得出的结论是坚持 [现有] 建议。”他指出，主要的肺癌筛查试验不包括戒烟超过 15 年的患者，因此 USPSTF 遵循了他们的领导。“其他指南小组有不同于我们的证据规则，”他说。但总的来说，各种指南“当然比它们的不同之处更相似”。
然而，一些研究表明，USPSTF 的资格标准——这有助于确定医疗保险和私人保险的覆盖范围——遗漏了很多人。根据今年发表在《JAMA Oncology》上的一项估计，35%的所有肺癌患者将不符合新指南的筛查资格。对于患有肺癌的黑人女性，这一数字约为60%。* 由于平均吸烟率较低，美国黑人、西班牙裔美国人和女性在肺癌筛查资格方面都经历了显着差异。例如，根据 2000 年的一项估计，全球约有一半的女性肺癌患者从未吸烟——因此永远不会符合筛查标准。
巴里说，更新后的 2021 年 USPSTF 指南“优先增加了符合筛查资格的女性、黑人和西班牙裔人的比例，因此我们向前迈出了非常重要的一步。”他还强调，该组织非常关心筛查的公平性，并补充说，“我们始终渴望获得更多证据，以便在前进的过程中微调指南。”
筛查面临的更直接的挑战是，即使在那些符合条件的人中，实际接受 LDCT 扫描的人数也非常少。事实上，只有约 5%符合旧 USPSTF 指南的人在 2015 年接受了肺癌筛查。相比之下，2019 年结直肠癌、宫颈癌和乳腺癌的筛查率约为65% 至 80%。
科罗拉多大学安舒茨医学校区医学院医学肿瘤学教授杰米·斯图茨表示，造成这种差距的原因不止一个。部分低比率可能是因为确定肺癌筛查资格对于工作过度的初级保健提供者来说可能很困难，这与其他具有简单基于年龄的标准的其他癌症筛查不同。差距也可能与围绕肺癌的耻辱感和宿命论有关，因为患者通常认为他们会因患病而受到责备，而且反正也无法幸存。
然而，关键障碍可能是医生和公众缺乏意识：近 70% 的人根本不知道肺癌筛查是可用的。其他癌症筛查已经存在25 到 50 年，而 USPSTF 仅在九年前才开始推荐肺癌筛查。将 LDCT 扫描纳入医疗保健文化可能需要时间。
提高意识和可及性
患者倡导者和研究人员希望加快这一纳入过程，首先是重新开展公众意识宣传活动。来自加利福尼亚州的 60 岁退休公设辩护人丹尼斯·李亲身了解了它们的重要性。在下班回家的路上，她被堵在路上，看到一块广告牌告诉她，肺癌筛查可以挽救她的生命。李决定向她的医生提出这个问题，但被告知她不符合资格。一年后，在使用在线测验确定她最终符合资格后，李与她的医生进行了随访，进行了 LDCT 扫描，并被诊断出患有 IB 期肺癌。现在作为一名四年肺癌幸存者，她只是简单地说，“一块广告牌救了我的命。”
斯图茨说，意识宣传活动不需要花哨，但它们应该更具区域针对性和个性化。自 2014 年以来，他一直领导肯塔基州 LEADS 合作组织，在那里他与社区合作伙伴网络面对面会见初级保健提供者，向他们宣传肺癌筛查指南并解决他们的担忧。斯图茨还强调了将戒烟和肺癌筛查讨论相结合的重要性，因为两者对于降低死亡率至关重要，并且初级保健提供者已经进行了前者。在肯塔基州以外，也可能有机会在全国性的“戒烟”广告中利用这种信息组合。但斯图茨强调，鉴于反烟草运动在历史上帮助增加了肺癌耻辱感，因此需要采取以同理心为先的方法。
加州大学洛杉矶分校 (UCLA Health) 心胸影像科主任阿什利·普罗斯珀认为，肺癌筛查与其他筛查项目之间也存在有希望的合作。除了开展外展工作以提高黑人社区的筛查率外，普罗斯珀还参与了乳腺摄影项目，以评估已经接受乳房 X 光检查的女性是否符合肺癌筛查资格。她称这种方法为“机会性筛查”，这是一种利用一种测试的高依从性率来为另一种测试服务的方法。
去年，西弗吉尼亚大学 (WVU) 癌症研究所的乳腺癌外科医生兼主任汉娜·哈泽德-詹金斯也启动了LUCAS——一个在拖拉机拖车上运行的肺癌筛查单元。这辆 18 轮卡车沿着阿巴拉契亚山脉的乡间小路行驶，追随 WVU 的流动乳腺摄影车邦妮巴士的脚步，为该州最偏远地区的居民提供肺癌筛查，无论其保险状况如何。在当地医生评估患者的筛查资格后，LUCAS 到达现场进行 LDCT 扫描。扫描结果在 WVU 读取，患者被转诊到离家较近的地方进行后续护理。“我们必须在将医疗保健带给人们方面更具创造性，而不是总是强迫他们来找我们，”哈泽德-詹金斯说。
扩大资格范围
亨施克说，促进筛查的另一种方法可能是简单地扩大检测标准。自 2001 年以来，她领导了一项倡议，作为研究方案的一部分，向任何40 岁或以上的人开放肺癌筛查，无论其吸烟史如何。“显然，你会在有更多吸烟史的人中发现更多肺癌，”她说，“但每年被诊断出患有肺癌的人中，有四分之一的人从未吸烟。”亨施克不想剥夺这些患者的救命工具。前国会议员诺兰也同意她的观点，并且同样希望为 40 岁或以上的每个人提供肺癌筛查。他帮助起草了《2020 年凯瑟琳肺癌早期检测和生存法案》（以他的女儿命名），以使其成为法律。尽管该法案的修订版于去年在国会提出，但尚未进行投票。
如果获得通过，该法案将代表与 USPSTF 指南的重大转变。诺兰说，这将为不符合年龄标准但仍因家族史、接触放射性气体氡或其他与吸烟无关的风险因素而处于肺癌高风险中的个人开放通道。“我认为扩大筛查标准，就像西奈山那样，如果作为临床试验的一部分进行，是合适的，”伍德说。然而，他对将这种扩大范围制定为法律持更加谨慎的态度。“不幸的是，尽管我每周都会看到从未吸烟且患有肺癌的患者，但这仍然不常见，”伍德补充道。“并且在收益和危害方面存在权衡。”
权衡风险和收益
巴里说，潜在的危害包括导致焦虑和额外检查的假阳性结果——以及对永远不会危及生命的小肺结节的过度诊断和治疗。扫描本身的辐射暴露也可能增加患癌症的风险。普罗斯珀承认这些考虑因素以及与患者讨论这些因素的必要性。然而，她指出，LDCT 扫描的辐射风险是最小的——相当于六个月的自然背景辐射——并且假阳性率正在下降。在 2011 年国家肺癌筛查试验中，这些比率对于基线扫描为 22%，对于随访扫描为 27%，但通过肺 CT 筛查报告和数据系统 (Lung-RADS)（一种标准化放射科医生报告和随访建议的分类工具）降至5% 至 13%。
哈泽德-詹金斯承认，过度诊断在乳腺癌病例中确实是一个重要问题。但对于肺癌，她说，“目前，我不确定你是否会过度筛查，因为我们目前的筛查严重不足。”
最终，肺癌筛查以及正确进行筛查所涉及的风险是巨大的。“政策制定者必须明白，肺癌筛查目前是改变癌症结局最重大的错失机会，没有之一，”斯图茨说。尽管专家们对部署 LDCT 扫描的最佳方式存在分歧，但几乎所有人都认为 5% 的筛查率是不可接受的。
在本森去世前几个小时，诺兰告诉她，“我期待尽快与你在一起。”她回答说，“不，爸爸，除非你让我的法案通过。”诺兰说，他正在努力实现女儿的遗愿，以帮助拯救美国每年仍死于肺癌的数十万人。
*编者注 (2023 年 10 月 31 日)：此句在发布后进行了更新，以更正更新后的指南中不符合资格的黑人女性肺癌患者的百分比。研究作者于 2023 年 8 月 31 日发布了针对该统计数据的更正。研究的结论保持不变。