在哥伦比亚麦德林植物园内一座两层砖楼里，离兰花和鬣蜥不远的地方，野生动物技术员豪尔赫·阿斯普里拉演示了如何从蛇身上提取毒液。首先，他用一个带有加长手柄的金属钩子钩住一条五英尺长的蝮蛇。然后他必须抓住它的头部，同时避免被咬——这是一项他在与数十种毒蛇物种打交道超过 25 年后才掌握的技能。
很快，阿斯普里拉就牢牢抓住了蛇的铲形头部，它肌肉发达的身体被夹在他的双腿之间。他手中的蛇在当地被称为菱斑蝰蛇，这种蛇是哥伦比亚大多数蛇咬伤事件的罪魁祸首。自从阿斯普里拉开始在安蒂奥基亚大学的蛇园工作以来，他已经被咬过两次，但他并不想详细描述这种经历。“Duele mucho，”他说。（“非常疼。”）
在哥伦比亚，每年约有 5,000 人被毒蛇咬伤；其中 20 至 40 名被咬伤者死于伤势。尽管哥伦比亚有能力生产和分发抗蛇毒血清——毒蛇咬伤的解药——但约有 20% 需要抗蛇毒血清的受害者没有得到救治。在全球范围内，每年有多达 270 万人遭受蛇毒侵害。其中，多达 40 万人永久残疾，估计有 81,000 至 138,000 人死亡。与传染性病毒和细菌感染相比，毒蛇咬伤可能较少受到卫生组织的关注，但其毒性作用使其成为最致命的被忽视的热带病之一。
阿斯普里拉将钩子伸进菱斑蝰蛇的嘴里，就在其苍白的弯曲毒牙后面。当他用手按摩蛇的头部时，一滴金色的毒液从一颗牙齿中渗出。这种液体既能带来生命，也能夺走生命：它可以在几天内杀死一个人，也可以用于生产抗蛇毒血清，从而通过抵消毒咬来拯救某人。然而，尽管存在这种抗蛇毒血清，人们仍在不断死亡。阿斯普里拉的工作是一个旨在改变这种状况的项目的一部分。
蛇咬伤不仅限于低收入国家。例如，澳大利亚的毒蛇比无毒蛇更多。但由于生活方式因素和获得医疗保健的机会，该国每年因蛇咬伤造成的死亡人数相对较少。在许多低收入国家，危险的咬伤是一种普遍存在的威胁。大多数被蛇咬伤的人生活贫困，他们中的许多人居住在远离良好医疗条件的农村地区。他们是赤脚在田里劳作的稻农，是在灌木丛中放牧牲畜的牧民，是睡在地板上、房屋有大量入口供蛇及其捕食的啮齿动物进入的家庭。
“这些人，这些农民，是沉默的。他们没有任何良好的代表，”尼日利亚卡诺贝耶罗大学传染病和热带病医生阿卜杜勒拉扎克·哈比卜说。对于许多受害者来说，抗蛇毒血清来得太晚，甚至根本没有。
究竟有多少人被咬伤，以及其中有多少人死亡，很难确定。官方记录往往低估了发病率。受害者可能在到达诊所之前就已死亡，或者他们可能向传统治疗师寻求治疗。即使那些去看医生的人也可能未被统计在内。在许多国家，医生没有义务向政府报告蛇咬伤事件。基于家庭调查的估计也并不总是准确的。但很清楚的是，印度和巴基斯坦首当其冲地受到了影响。据估计，2019 年，全球超过 75% 的蛇咬伤死亡人口是这些国家的居民。在印度，毒蛇每年杀死约 5 万人。在美国，尽管每年有 7,000 或 8,000 人被毒蛇咬伤，但其中约有 5 人死亡。
世界卫生组织在一些成员国的压力下，于 2017 年将蛇咬伤中毒列入其被忽视的热带病清单，并在两年后制定了预防和控制战略。该组织的目标是到 2030 年将死亡人数和残疾病例数减半。但世界在这方面进展甚微，许多专家认为这个目标是不现实的。
毒理学家大卫·威廉姆斯说，从表面上看，减少蛇咬伤死亡人数似乎很容易，他为世卫组织评估抗蛇毒血清。然而，深入挖掘一下，问题的真正复杂性就显现出来了。并非每个国家都有相同种类的毒蛇。具有不同毒素的物种需要不同的抗蛇毒血清。世界生产的抗蛇毒血清少于需求量，而且生产质量参差不齐。制造这种药物的成本高于大多数患者的承受能力。而且那些被咬伤的人往往居住在偏远地区，无法迅速获得抗蛇毒血清。
然而，最棘手的障碍是冷漠。蛇咬伤中毒是“被忽视的热带病中最被忽视的”，蛇咬伤专家穆罕默德·阿布·法伊兹说，他是一位退休医生，也是孟加拉国毒理学学会现任主席。似乎很少有政治家关心解决这个问题。
要结束蛇咬伤危机，就需要教育、合作、研究，最重要的是资金。威廉姆斯说，各国需要将这个问题列为优先事项：“如果他们选择不投资[这个问题]，那么，坦率地说，我们其他人做什么都无关紧要。我们将永远无法改变任何事情。”
生产困境
今天的抗蛇毒血清生产是 120 年前首次使用的技术的一种现代化版本。技术人员在几周内将微量的毒液注射到马或绵羊体内，然后收集它们的血液并提取抗体——所有的抗体。威廉姆斯说，在大多数情况下，“你在小瓶中得到的不仅仅是针对蛇毒液的特异性抗体，还有马曾经接触过的所有其他抗原的抗体。”
一旦抗蛇毒血清被注射到患者体内，其中一些抗体将与蛇毒液的各种成分结合并中和它。由于不同种类的蛇携带不同的毒素，因此抗蛇毒血清通常必须与物种相匹配。这种方法可以防止毒液造成损害，但无法逆转已经造成的损害，因此在咬伤后的最初几个小时内效果最佳。这意味着一个人必须迅速到达治疗机构，该机构必须备有合适的抗蛇毒血清，并且医生必须对其进行管理。该系统劳动密集、效率低下且障碍重重。
近年来，哥伦比亚的抗蛇毒血清生产已从三个来源减少到一个来源。哥伦比亚国家卫生研究院每年生产约 10,000 至 20,000 瓶。安蒂奥基亚大学毒理学家塞巴斯蒂安·埃斯特拉达-戈麦斯计算，这还不够，他帮助创建了抗蛇毒血清公司 Tech Life Saving，该公司是该大学的衍生公司，也是一家名为 Tech Innovation Group 的生物技术开发公司的一部分。在一位天使投资人的帮助下，埃斯特拉达-戈麦斯已经开始在麦德林郊外与他的“工作人员”一起生产抗蛇毒血清：“Diabla”、“Elisa”、“Margara”以及十几匹其他光滑的棕色和白色马匹，这些马匹是他抗蛇毒血清生产的一部分。政府提供液体制剂抗蛇毒血清，但埃斯特拉达-戈麦斯正在努力制造一种无需冷藏且保质期更长的冻干产品。
立足本地
斯里兰卡是一个略大于西弗吉尼亚州的岛国，拥有约 100 种蛇类，其中约四分之一是毒蛇。专家估计，那里每年有多达 6 万人被毒蛇咬伤，其中 200 人死亡。该国几乎所有的抗蛇毒血清都来自印度，印度是世界上最大的抗蛇毒血清生产国和出口国。
印度抗蛇毒血清的目标是该地区“四大”毒蛇物种：印度眼镜蛇、银环蛇、罗素蝰蛇和锯鳞蝰蛇。这四个物种占印度大多数毒蛇咬伤事件。斯里兰卡也是所有这些蛇的家园，但其最常见的蛇毒侵害来自驼鼻蝮蛇，目前尚无市售抗蛇毒血清可用于治疗。尽管它的咬伤很少致命，但会引起剧烈的疼痛和肿胀。在某些情况下，它们会导致肾脏损伤。咬伤部位周围的组织死亡可能需要植皮或截肢。儿童的咬伤最为严重。
埃尔内·阿博莱达站在咖啡树旁，他在那里被一种俗称睫毛蝮蛇的蛇咬伤。他杀死了这条蝮蛇，以便向一小时车程外的城市医院的医生展示咬伤他的是什么物种。在当地寻找解药后，他在三个小时后接受了治疗，然后在医院观察了四天才被送回家休息。图片来源：胡安·阿雷东多
更复杂的是，针对同一物种的抗蛇毒血清在不同的地区可能效果不佳。一些证据表明，例如，使用印度罗素蝰蛇毒液开发的抗蛇毒血清对斯里兰卡罗素蝰蛇毒液的效果较差。
在理想的世界中，斯里兰卡将自行生产抗蛇毒血清。大约十年前，来自美国、哥斯达黎加和斯里兰卡的合作者组成了合作伙伴关系，以实现这一目标。一家总部位于美国的名为国际动物毒液研究的非营利组织帮助建立了斯里兰卡的第一个蛇园，并培训工作人员提取毒液。斯里兰卡技术人员收集了毒液，并将其运往哥斯达黎加的克洛多米罗·皮卡多研究所，该研究所是世界上首屈一指的抗蛇毒血清生产机构之一。该研究所生产了 3,000 多瓶针对五种物种的抗蛇毒血清，包括驼鼻蝮蛇。斯里兰卡佩拉德尼亚大学的研究人员随后使用这些小瓶启动了一项临床试验。试验正在进行中，尚未公布结果。
但参与该项目的医生和抗蛇毒血清研究员卡拉纳·马杜瓦格说，数据显示，仅一瓶抗蛇毒血清就可以中和驼鼻蝮蛇咬伤。对于罗素蝰蛇咬伤，抗蛇毒血清似乎比其他可用选择产生更少的过敏反应。
最终目标是将技术从哥斯达黎加转移到斯里兰卡。马杜瓦格甚至在哥斯达黎加接受了培训，学习如何生产抗蛇毒血清。但当他回到斯里兰卡后，他和他的同事们无法获得资金来推进该项目。蛇园仍然存在，现在在澳大利亚阿米代尔新英格兰大学工作的马杜瓦格说，如果斯里兰卡能够生产抗蛇毒血清，斯里兰卡政府愿意购买。但该团队至少需要 1000 万美元来建造生产设施。他理解为什么投资者可能会犹豫。马杜瓦格说，抗蛇毒血清生产成本高昂，斯里兰卡的需求有限，因此可能需要数年才能盈利。“这不是一个容易赚钱的项目。”
毒理学家和克洛多米罗·皮卡多研究所前所长何塞·玛丽亚·古铁雷斯·古铁雷斯说，缺乏盈利能力不仅是斯里兰卡的问题，也是世界各地的问题。这个问题可能是仅靠市场无法解决的问题。相反，他说，需要公共部门更多地参与，这种方法在哥斯达黎加运作良好。克洛多米罗·皮卡多研究所由公共资金资助，不仅提供足够的抗蛇毒血清来满足哥斯达黎加的需求，而且还向整个中美洲以及南美洲和撒哈拉以南非洲的国家运送抗蛇毒血清。该国有大量毒蛇，但已设法将蛇咬伤死亡人数保持在较低水平，每年死亡人数为三人或更少。
昂贵的治疗
加强抗蛇毒血清生产只能解决部分问题。这种药物不仅必须容易获得，而且价格也必须合理。但通常两者都不是。例如，在尼日利亚，一种小型且脾气暴躁的蛇，称为西非地毯蝰蛇，是该国大多数咬伤事件的罪魁祸首。政府免费提供抗蛇毒血清，但数量不足以帮助所有需要帮助的人。2017 年，尼日利亚政府在其抗蛇毒血清计划上仅花费了 192,000 美元，这笔钱仅够治疗该国约 4% 的蛇咬伤事件。为了像世卫组织希望的那样将死亡人数减半，尼日利亚将不得不花费大约 50 倍的金额。
当没有免费抗蛇毒血清时，个人的费用可能会高得令人望而却步。治疗费用从每瓶 60 美元到 150 美元不等，一位患者可能需要不止一瓶。然而，40% 的尼日利亚人口每天的收入不足 2 美元。哈比卜说，抗蛇毒血清“是一项灾难性的医疗支出”。最重要的是，患者还必须承担与咬伤相关的伤害的高昂费用，这些伤害必须在医院接受治疗。由于地毯蝰蛇咬伤会导致出血和组织腐烂，因此一些受害者可能需要输血。更不幸的人可能需要将坏死组织从伤口中切除或截肢。
这些由 Tech Life Saving 公司开发的粉末状抗蛇毒血清样品可稳定保存长达两年。图片来源：胡安·阿雷东多
由于住院费用如此之高，许多人试图完全避开医院。“受害者首先会去看传统治疗师，”哈比卜说。“它更便宜，也可能更容易获得。”但它也是无效的。这些治疗师提供的疗法——从伤口中吸出毒液、使用止血带和提供称为“黑石”的烧焦的动物骨骼——不仅延误了获得护理的时间，而且还会导致其他医疗并发症。
即使可以获得抗蛇毒血清，障碍仍然存在。由于抗蛇毒血清中含有马蛋白或生产过程中受到污染，这种疗法可能会引起危及生命的过敏性休克或其他过敏反应。发生反应的风险可能高达 40% 或更高，具体取决于患者的易感性、给药的小瓶数量以及抗蛇毒血清的纯度。在严重的情况下，医生可能不得不提供肾上腺素来对抗反应，甚至为患者插管。当医院没有适当的设备来处理这些并发症时，抗蛇毒血清可能会致命。
对这些结果的担忧使得一些医生和护士过于紧张，不敢使用抗蛇毒血清疗法。印度韦洛尔基督教医学院的医生拉维卡尔·拉尔夫说，蛇咬伤患者通常从偏远地区前往最近的医疗中心接受治疗。但是，考虑到所有潜在的并发症，这些小型诊所的医生常常会怀疑自己是否有能力治疗蛇咬伤，并将患者送到更大的医院。一项调查发现，只有三分之一的印度医疗保健专业人员知道如何正确处理对抗蛇毒血清的不良反应。“通常发生的情况是，这些患者随后被送往更大的医院，”拉尔夫说。由此造成的治疗延误可能是生死攸关的问题。
医疗保健工作者对抗蛇毒血清缺乏信任也蔓延到了普通大众。“如果你邀请社区成员来医院，但你无法提供服务，那么他们为什么要来呢？”法伊兹说。
可以通过教育宣传活动来消除这种恐惧和不信任。当 2018 年肯尼亚巴林戈县的蛇咬伤病例激增时，无国界医生组织介入。该组织帮助培训了 200 名医疗保健工作者来处理蛇咬伤，并教会社区成员如何避免咬伤以及为受害者提供急救。无国界医生组织在巴黎的被忽视的热带病政策顾问朱利安·波特说，培训加上更好的抗蛇毒血清获取途径，在巴林戈县产生了重大影响。波特说，这只是一个例子，但它表明了什么是可能的。
新进展
蛇咬伤中毒可能是最被忽视的热带病之一，但越来越多的人开始关注并从各个角度努力改善患者的预后。各种工具正在向前发展，从检测血液中毒液的测试，到更易于生产的抗蛇毒血清，再到甚至在受害者到达医院之前就可以提供帮助的口服药物。
在斯里兰卡，延误护理并非交通困难或医生回避的结果——被咬伤的人通常会在一小时内到达医院。然而，一旦到达医院，该国的蛇咬伤管理指南建议医生等待患者出现全身性中毒迹象，如出血或肾功能衰竭，以避免在蛇无毒或未释放任何毒液的情况下引起不必要的副作用。（对于某些种类的毒蛇，大约一半的咬伤是“干咬”，没有毒液。）“当患者出现临床特征时，器官损伤已经开始了，”马杜瓦格说。这就是他开始研究快速床旁血液毒蛇毒液检测的原因。“我知道如何开发这种即时检验设备。我拥有这项技术，”他说。“它受到了资金和资助的阻碍。”
研究人员还在研究更好的解药。蛇毒液由多种毒素组成，由数十种不同的蛋白质和肽制成。单克隆抗体是在人体细胞中产生的实验室制造的抗体，其生产速度可能比抗蛇毒血清更快——几天而不是几个月——并且可以避免它们引起的一些过敏反应。但单克隆抗体治疗也很昂贵，并且每种蛇类仍然需要不同的抗体组合。
毒理学家塞巴斯蒂安·埃斯特拉达-戈麦斯迎接他用来孵育和生产抗蛇毒血清的马匹之一。图片来源：胡安·阿雷东多
一家总部位于加利福尼亚州的生物技术公司 Ophirex 旨在消除这个问题，并正在寻求一种近乎通用的疗法。由于蛇毒液是如此复杂的分子混合物，Ophirex 正在瞄准似乎是常见成分的一种成分：一种称为分泌型磷脂酶 A2 (sPLA2) 的酶，它存在于 95% 的蛇毒液中。2021 年，该公司启动了一项随机、双盲、安慰剂对照研究——临床试验的黄金标准——以评估其药物 varespladib 对被毒蛇咬伤的人的安全性和有效性。波特说，如果它有效，这种疗法不会是万能药，但它可能会为人们争取时间到达医院。
如果这些疗法被证明是安全有效的，它们将是非常有价值的工具，但获得批准可能还需要数年时间。“几十年来，我一直听到人们谈论通用抗蛇毒血清，”世卫组织的威廉姆斯说，他补充说，这个过程需要很长的时间。“我们仍在等待它的实现。”理想情况下，他希望看到更多资金和精力用于改进现有的抗蛇毒血清生产，以提高效力和安全性。蛇咬伤专家、法国国家可持续发展研究所前研究主任让-菲利普·奇波同意这一观点。奇波说，即使存在新药，医院也必须储备它们，医生必须接受培训才能使用它们，患者也必须能够负担得起它们。“我不介意研究人员尝试使用新的、闪亮的工具，只要他们不会吸走该领域的所有资金，”他补充说。
从理论上讲，即使按照世卫组织建议的数量减少蛇咬伤死亡人数也并非不可能。更好的抗蛇毒血清，加上社区教育、对医疗保健工作者的额外培训以及可及的医疗保健，现在就可以挽救生命。“在孟加拉国，在一些医院，死亡率为零。所以这是可能的，”法伊兹说。
然而，即使是最好的治疗方法也无法开始触及根本问题：贫困。“顾名思义，被忽视的热带病在农村地区或弱势群体中蔓延，”波特说。“蛇咬伤也不例外。”
预防蛇咬伤需要改善用水条件、建造室内厕所、使用带蚊帐的床铺、安装照明和改变耕作方式。预防死亡和慢性损伤需要全面加强医疗保健系统。“在你做到这一点并提高这些弱势社区的社会和经济地位之前，你真的无法解决蛇咬伤问题，”拉尔夫说。
回到麦德林那栋小砖楼里，阿斯普里拉将蛇放回它的家——一个从地板延伸到天花板的玻璃饲养箱。他说玻璃后面有五条蛇，尽管只有三条显眼。
“事故就是这样发生的——你看不到蛇，”埃斯特拉达-戈麦斯说。他和阿斯普里拉在蛇园工作了近二十年，但他仍然不愿意从蛇身上提取毒液。离门口最近的那条蛇将身体弯曲成一系列 S 形弯曲。“它正在积蓄能量准备攻击。”
埃斯特拉达-戈麦斯发现与马匹合作更有价值。蛇园的大部分毒液都用于在麦德林机场附近的农场生产抗蛇毒血清，他在那里工作。他的目标是确保哥伦比亚有足够的抗蛇毒血清供应。他无法解决所有问题，但他可以尽力解决这个问题。
“如果你有一种你知道有效的疗法，它可以挽救生命，而且你可以生产它，为什么人们还在死亡？”他说。“令人难以置信的是，仍然有人在死亡。”