在 2021 年初，急诊室医生托莉·麦高恩希望疫情最糟糕的时期已经过去。她和她的同事已经适应了导致 COVID 的病毒，在接诊每位患者之前都穿戴了多层防护，但他们设法保持了事情的顺利运转。麦高恩居住的俄勒冈州中部地区——一个被白雪皑皑的山脉环绕的高沙漠高原——在很大程度上躲过了第一波袭击纽约市等地区的 COVID 浪潮。
然后，病毒的 Delta 变异株以惊人的速度袭击了俄勒冈州中部，麦高恩一直维持的脆弱平衡崩溃了。突然，COVID 患者涌入她工作的医院的急诊室，她不得不告诉许多患者，她无能为力帮助他们，因为她拥有的少量药物在疾病后期不起作用。“这感觉真的很糟糕，”麦高恩说。“这不是我们任何人想要加入的。”
麦高恩无法帮助的不仅仅是 COVID 患者。还有其他人。人们仍然带着他们会立即得到照顾的期望来处理医疗紧急情况。但在疫情高峰期，没有床位。“我没有直升机可以把你从我的医院送到下一家医院，”她说，“因为他们都满了。”一位疑似结肠癌的患者在急诊室出血，麦高恩内心的冲动尖叫着她需要立即让这位女士住院进行检查。但由于没有床位，她不得不让病人回家。
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对于麦高恩来说，放弃自己的标准，眼睁睁地看着人们受苦和死去已经够难受了。然而，同样令人困惑的是，越来越多的患者不再关心她或任何其他人会发生什么。她曾以为她和她的病人都遵守相同的基本规则——她会尽最大努力帮助他们好转，他们会支持她，或者至少人道地对待她。
但随着病毒的蔓延，这些关系破裂了。未接种疫苗的 COVID 患者不顾医院的规定，不戴口罩走进诊室。他们因为她告诉他们感染了病毒而咒骂她。“我听过很多人说，‘我不在乎我是否会传染给别人并杀死他们，’”麦高恩说。他们的冷酷无情让她感到既恐惧又愤怒——尤其因为她家里有一个免疫功能低下的丈夫。“每个月我都要花好几个小时进行继续教育，”麦高恩说。“我犯过错误的每个病人，我都可以告诉你关于他们的每一件事。想到人们对生命如此冷酷无情，而我却如此重视别人的生命——这让人难以承受。”
道德伤害是一种特定的创伤，当人们面对严重违反他们的良知或威胁他们的核心价值观的情况时，就会产生这种创伤。那些与之抗争的人，例如麦高恩，可能会与内疚、愤怒以及一种他们无法原谅自己或他人的强烈感觉作斗争。
这种情况影响着数百万人的许多角色。在医疗资源配给的气氛中，医生必须接收少数患者，而拒绝许多患者。士兵为了完成分配的任务而杀害平民。兽医必须在没有人站出来收养动物时将其安乐死。
这种创伤比大多数人意识到的要广泛和更具破坏性。“我们非常清楚，它无处不在，”宾夕法尼亚州卡莱尔市非营利组织 医疗保健道德伤害 的总裁兼联合创始人温迪·迪恩精神病学家说。“它是社工、教育工作者、律师。” 美国的调查研究报告称，超过一半 的 K-12 专业人士，包括教师，中度或强烈同意他们曾面临涉及他人的道德伤害情况。欧洲的类似研究表明，大约 一半的医生 在高水平上接触过可能造成道德伤害的事件。
鉴于公众对道德伤害的认识不足，这些数字甚至可能被人为地压低：许多人还没有词汇来描述他们身上正在发生的事情。无论确切的数字是多少，对心理健康的影响都是巨大的。在伦敦国王学院对 13 项研究进行的 荟萃分析 中，道德伤害预示着更高的抑郁症和自杀冲动发生率。
当 COVID 席卷全球时，道德伤害危机变得更加紧迫，因为对伦理造成困境的局面成为新常态——不仅对医疗保健工作者而言，对其他一线岗位的工作人员也是如此。商店员工不得不冒着自己和弱势家庭成员的安全风险来谋生。律师常常无法与客户亲自会面，这使得充分代表这些客户几乎不可能。加州公设辩护律师珍妮·安德鲁斯说，在这种情况下，“无论你多么努力工作，你总是会达不到要求。”
尽管道德伤害尚未在诊断手册中列出，但人们越来越一致认为，它是一种不同于抑郁症或创伤后应激障碍 (PTSD) 的疾病。这种共识催生了旨在帮助人们解决长期存在的伦理创伤的治疗方法。这些治疗方法——对广泛的创伤疗法的至关重要的补充——鼓励人们正面面对道德冲突，而不是抹杀或解释它们，并且它们强调社区支持在长期康复中的重要性。在某些情况下，治疗客户甚至制定计划来弥补造成的伤害。
即使道德伤害研究是一个年轻且不断发展的领域，科学家和临床医生已经一致认为，对于遭受道德伤害的人来说，无论是接受治疗与否，走向康复的关键一步都与掌握他们所面临情况的真实性质有关。他们不是绝望的、“坏种子”或无可救药的。他们可能不符合 PTSD 或其他精神疾病的标准。相反，他们正在遭受他们所信奉的道德原则与正在发生或已经发生的事情的现实之间的严重脱节。迪恩说，在道德伤害中，“你作为一个人是谁的感觉受到了质疑”。“我们有很多人说，‘这是我过去 20 年一直在寻找的语言。’”
古老的起源
尽管弗吉尼亚州的精神病学家乔纳森·谢伊在 1990 年代创造了“道德伤害”一词，但这种现象的出现早于其命名数千年。《伊利亚特》这部古希腊史诗中，英雄阿喀琉斯在战斗中失去了他最好的朋友帕特罗克洛斯，然后内心折磨自己，因为他未能保护帕特罗克洛斯免受伤害。当 20 世纪爆发世界大战时，人们将那些带着精神创伤回来的士兵称为“战斗疲劳”。实际上，他们中的许多人并非因炮弹休克而痛苦，而是因他们感到太羞于讲述的战时行为而痛苦。1980 年代，内布拉斯加大学医学中心伦理学家安德鲁·贾梅顿 观察到，这种道德困境并不局限于军事领域。他写道，它通常“发生在一个人知道什么是正确的事情时，但约束使他几乎不可能采取正确的行动方针”。
然而，促使人们首次对道德伤害进行严格研究的是，在越南、伊拉克和阿富汗战争中服役后苦苦挣扎的大量美国士兵。退伍军人事务部波士顿医疗保健系统的心理学家布雷特·利茨看到相当多的退伍军人在部署结束后对咨询反应不佳。他们似乎停滞在对他们所犯下的行为（例如在战区杀害平民）的长期悲痛之中。他们让利茨想起他过去的一位治疗师，这位治疗师看起来异常冷漠，在房间里从不精神集中。事后利茨弄清了原因。“可能在我去看他之前的几个月，他打开车门，杀死了一个正在路上骑自行车的孩子，”利茨说。“他非常崩溃。我亲眼目睹了那是什么样子。”
在与退伍军人的长时间对话中，利茨越来越相信他所目睹的情况与 PTSD 和抑郁症不同。当某人的生命或安全受到威胁时，PTSD 通常会生根发芽。但利茨在退伍军人身上看到的许多挥之不去的创伤与直接的人身威胁无关。它与日益增长的内疚和绝望有关，“不人道的全部、缺乏意义以及参与令人作呕的战争事件，”他说。“他们是被社会遗弃的人——或者至少感觉如此。”
在谢伊早期工作的基础上，利茨决心制定一个关于道德伤害的工作概念，以便研究人员可以深入研究它，并弄清楚如何最好地治疗它。“我当时想，‘这将会影响我们的文化，并且会产生广泛的影响，’”他说。“我们需要将科学应用于此。我们需要定义术语。”
为此，利茨和他的同事在 2009 年发表了一篇关于道德伤害的综合论文，概述了退伍军人面临的常见道德困境，并 提出了一种治疗方法，其中包括为造成的伤害做出具有个人意义的补偿。他还指出，并非所有“可能造成道德伤害的事件”都会导致道德伤害。如果你杀了一个人，并且你觉得自己这样做完全是正当的，你可能根本不会经历道德伤害。当你的世界观从根本上是公平和美好的，而你所做或所目睹的事情摧毁了这种世界观时，道德伤害往往会出现。
利茨的论文很快引起了丽塔·中岛·布洛克的注意，当时她是加州斯塔尔国王神学院的访问学者。作为一名神学家和反战活动家，布洛克正准备召开 战争良知真相委员会，退伍士兵将在会上作证，讲述参与战斗的道德影响。
布洛克的反战活动具有个人根源。她的父亲是一名美国陆军军医，从越南回来后，就与家人疏远了。当他和亲人说话时，他会以越来越大的愤怒爆发。“我的父亲变得如此不同，以至于我甚至不想再待在家里了，”她说。布洛克的父亲去世后，她在一位表弟的帮助下，拼凑出了他更多的故事。他在部署期间曾与一名向导合作，那是一名年轻的越南妇女，后来遭到酷刑并被杀害。他对发生的事情感到震惊——并且可能也因内疚而痛苦，因为他知道他与向导的关系可能会使她处于危险之中。
布洛克一看到利茨的道德伤害论文，就立刻明白了。“当我的同事和我读到它时，我们说，‘哦，我的上帝，这就是整件事的意义所在，’”她回忆道。“我们把它发送给每个作证的人，并说，‘读读这个。’”
俄勒冈州中部急诊医生托莉·麦高恩不得不应对违反她的核心道德原则的护理挑战。图片来源：Richard Darbonne
记录难以言说的
在布洛克 2010 年的真相委员会之后，她的委员会提出了一个关键目标：制定计划，向公众宣传道德伤害。在私人 礼来捐赠基金 的资助下，布洛克在德克萨斯州的布里特神学院建立了一个道德伤害研究和教育项目。后来，当时的布里特发展官员汤米·波特向他的儿时好友、国家非营利组织 美国志愿者 (VOA) 的首席执行官迈克·金提到了布洛克的工作，布洛克和金安排时间会面。
VOA 长期以来一直专注于帮助边缘化群体，当布洛克向金描述道德伤害概念时，“它立即与我们工作的每个领域产生了共鸣，”金说。“它深刻地存在于退伍军人身上。但我可以在我们帮助出狱人员和医疗保健方面的工作中看到它。” 因此，在 2017 年，VOA 投入了约 130 万美元的资金，在弗吉尼亚州亚历山大市成立了谢伊道德伤害中心，以乔纳森·谢伊的名字命名。布洛克成为该中心的首任主任，负责旨在理解和治疗道德伤害的研究和培训项目。
与此同时，利茨实验室和其他地方的道德伤害研究开始蓬勃发展。2013 年，利茨与他的医疗保健同事一起 首次推出并进行了道路测试 他称之为道德伤害事件量表的东西，该量表衡量了人们接触可能导致道德伤害的事件的程度。该量表评估了诸如人们在多大程度上感觉自己违反了道德，他们在多大程度上感觉其他人背叛了重要的价值观，以及他们因此经历的痛苦程度。其他研究人员已经证实，道德伤害会带来重大的精神健康负担：在 2019 年对美国各地五家退伍军人事务诊所进行的一项研究中，经历过道德伤害的人的 自杀风险 始终高于对照组参与者。
其他研究也支持了利茨最初的直觉，即道德伤害与 PTSD 不同，尽管这两种情况有时会重叠。北卡罗来纳州索尔兹伯里退伍军人事务医疗保健系统的研究人员在 2019 年的一项研究报告称，道德伤害具有与单独的 PTSD 不同的脑部特征：与仅患有 PTSD 的人相比，患有道德伤害的人在有助于控制道德判断的大脑楔前叶区域的活动更多。德克萨斯大学健康科学中心圣安东尼奥分校的研究人员及其同事在 2016 年的一项研究表明，在人们遭受道德创伤后，他们表现出与遭受直接人身威胁的人 不同的脑部葡萄糖代谢模式。结果支持了道德伤害是一种独特的生物实体的发展理论。
在布洛克的谢伊道德伤害中心成立之际，她与有影响力的人士建立了联系，这些人可以宣传道德伤害——包括美国众议院现任牧师玛格丽特·基本。基本定期为众议院议员举办活动，她最近的一次谈话是关于道德伤害。布洛克报告说，参加这次活动的议员人数比平时多了大约三倍，“他们都想谈谈自己的经历。” 布洛克和基本的合作关系反映了道德伤害研究领域的一个日益增长的趋势：学者和神职人员之间的合作，他们的目标是记录难以言说的内容并帮助人们度过难关。耶路撒冷以色列精神创伤中心 Metiv 的心理学家安娜·哈伍德-格罗斯说，道德伤害“确实将许多学科结合在一起”。“很少见到牧师和心理学家共同撰写的文章。”
随着 COVID 从 2020 年开始肆虐全球，道德伤害研究和调查出现了一个明显的新转折。医疗保健工作者公开谈论医疗资源配给如何对他们产生心理影响，迪恩和她的同事布里安娜·雅各布斯和丽塔·曼弗雷迪（均来自乔治华盛顿大学医学与健康科学学院）发表了一篇 期刊文章，敦促雇主监测道德伤害的影响。“我们需要时间、精力和智力来与那些幽灵和平相处，”他们写道。
迪恩在医疗保健领域看到的道德伤害通常并非源于一次性的灾难性事件。许多提供者正在遭受她所谓的“千刀万剐”——他们必须给人们提供不合格的护理或根本不提供护理的持续、令人窒息的认知。新泽西州罗格斯罗伯特伍德约翰逊医学院的创伤外科医生格雷戈里·佩克说：“他们认为自己很糟糕。他们认为自己能力不足。” “没有人指出‘你并不糟糕。你正在遭受道德伤害。’” 精神病医生莫娜·马苏德于 2020 年创立了 医生支持热线，她听到无数医生为日常的道德妥协而苦恼。“我们会听到，‘我真的是个失败者吗？我辜负了我的使命吗？我不再是人类了吗？’”
偏离轴心
这些话肯定会引起麦高恩的共鸣。在 COVID 病例增加期间，当我们接近她定期轮班工作的医院时，一辆救护车在阴云密布的天空下，闪着灯光驶出停车场。“这可能是另一次转运，”麦高恩说。换句话说，有人占用了该地区为数不多的 COVID 床位之一，这意味着另一个人——一个同样病重的人——可能不得不放弃。在急诊室内部，一个简陋的套间房间和走廊，手套箱和黑色电线从墙壁上垂下来。当我们走动时，我们发现了未来其他道德妥协的警告信号。走廊白板上潦草的笔记写着：“绿色顶部试管严重短缺。蓝色顶部试管 0 天供应。” 麦高恩解释说，当这些试管用完时，她可能无法订购患者需要的血液检查——因此，可能很难弄清楚他们出了什么问题。
在大流行的许多日子里，麦高恩一直在努力应对在急诊室——COVID 否认者、愤怒的家人和垂死的病人组成的个人地狱——与外部世界之间的穿梭，外部世界感觉令人不安地正常。她想知道，当她几分钟前把一个几乎无法呼吸的人送回家时，人们怎么能若无其事地聊天和喝咖啡呢？当更大的世界几乎没有晃动地继续运转时，她自己的道德世界怎么会被如此深刻地偏离轴心呢？
麦高恩去看治疗师来帮助她处理她所面临的情况，她说这很有帮助。然而，她继续与道德困境的后果作斗争，这反映了一个日益增长的共识，即传统的治疗可能并不总是足以帮助遭受道德伤害的人摆脱挥之不去的阴影。那些寻求帮助的人有时会在基本的认知行为疗法 (CBT) 中取得进展，认知行为疗法是目前保险公司中的黄金标准。一些研究人员认为，CBT 方法足以治疗道德伤害。
但是 CBT 的一个症结在于它侧重于纠正客户扭曲的思维模式。哈伍德-格罗斯说，对于那些经历过痛苦事件并颠覆了他们整个价值体系的道德伤害患者来说，伦理困境是真实的，而不是扭曲思维的产物。如果道德伤害患者只是试图重新训练他们的思想，他们可能会感到不满意和未得到治愈。
哈伍德-格罗斯的经验表明，针对 PTSD 的疗法同样无法满足道德伤害患者的需求。以 PTSD 为中心的方法教导客户适应创伤触发因素，例如听起来像枪声的烟花，但这种暴露方法并没有真正帮助他们解决深层次的伦理冲突。哈伍德-格罗斯说，有效的道德伤害咨询“更多的是关于处理过程”。“必须要有那种转变：‘我如何看待它的本来面目，并从那里发展出更有意义的东西？’ 这是一种更精神层面的方法。”
认识到道德伤害的独特挑战，利茨等心理学家一直在创建更直接地满足客户需求的疗法。利茨和其他提供者开创了一种称为 适应性披露 的道德伤害治疗方法。澳大利亚拉筹伯大学和昆士兰大学的研究人员开发了一种类似的方法，称为 牧师叙事披露。后者涉及与牧师或其他精神顾问而不是医生讨论道德问题。
这些疗法强调道德清算的重要性。它们鼓励客户接受令人不安的真相：“我领导了对伊拉克平民的袭击”；“我让那个痛苦的病人回家而没有治疗。” 然后，在客户的参与下，咨询师可以帮助他们制定弥补或寻求了结的策略——例如，向一个孩子被他们伤害的家庭道歉。
早期证据表明，这些方法在其他方法无法奏效的地方取得了进展。在利茨对 44 名海军陆战队员进行的适应性披露的初步试验中，参与者 对自己和世界的负面信念有所减少。大多数人还表示，这种疗法有助于解决他们的道德困境。
今年早些时候，利茨完成了在波士顿、明尼阿波利斯、圣地亚哥、旧金山和德克萨斯州中部退伍军人事务部站点进行的 173 人 适应性披露临床试验。该试验的结果尚未公布，但利茨发现，总的来说，适应性披露随着时间的推移提高了参与者的功能水平。利茨说，他的目标不是抹去人们的道德污点，而是恢复他们茁壮成长的能力。“当你想到发生的事情时，你永远不会感到不糟糕，”利茨补充道。“那将成为新的常态。问题是‘你如何康复并过上足够好的生活？’”
对于布洛克的 VOA 团队来说，道德伤害康复还包括一系列同伴支持计划。谢伊道德伤害中心的核心小组服务“韧性力量训练”(RST) 是一项 60 小时的面对面计划，道德伤害患者在其中分享关于导致道德伤害的事件的故事，参与关于宽恕（对自己或他人）的讨论，并进行练习以帮助他们定义自己的价值体系和未来的目标。在对两个 VOA 项目地点的调查研究中，参与者在 创伤后成长量表上的平均得分比他们开始该项目之前高出 46%，在感知生活意义量表上的得分高出 19%。尽管面对面计划在大流行期间暂停，但目前正在制定重启计划。
2020 年，VOA 为医疗工作者和其他人员创建了 RST 的在线版本，称为韧性力量时间 (ReST)。免费的 ReST 课程每周运行几次，与会者可以根据自己的意愿注册尽可能多的课程。
在最近的一次 ReST 视频会议上，有几个人出现，花了一个小时谈论他们在医疗保健前线的道德挑战。一位女士谈到，当她看到一位病人口头辱骂一位接种疫苗的护士时，她感到无助。同伴会议领导人布鲁斯·贡塞斯和吉姆·黄都是退伍老兵，他们仔细倾听了每位与会者的困境并表示同情，经常分享他们曾面临的类似情况的回忆。“对我来说，我们在战争中经历的与一线工作人员正在经历的完全相同：无形的敌人，”黄告诉小组。“你可能会觉得你让其他人失望了。你可能会观察到其他人从事有害行为。你并不孤单。我们在这里支持你。”
在大多数治疗关系中，治疗师和客户之间存在权力差异。VOA 的小组中，成员和辅导员轮流变得脆弱，使参与者处于更加平等的地位。这种开放性建立了支持人们康复的纽带，确保他们的道德斗争不会使他们孤立。“这些人非常了解他们，而且至关重要，”布洛克说。“道德伤害是一种关系破裂——你会经历身份危机。你必须建立新的关系来维持你。”
解决道德伤害的疗法可以增强客户的目标感，这与奥地利心理学家维克多·弗兰克尔开发的疗法有着共同的目标，弗兰克尔认为，个人对意义的追求可以促进创伤康复。为了在纳粹集中营（包括奥斯威辛集中营）的监禁中幸存下来，弗兰克尔专注于是什么激励他继续前进——他对妻子的无限爱，他致力于重写纳粹摧毁的研究手稿。“一切都可以从一个人身上夺走，但有一件事不能，”弗兰克尔写道，“人类自由的最后一种——在任何给定的情况下选择自己的态度，选择自己的道路。” 1945 年获释后，弗兰克尔完善了一种称为意义疗法的治疗方法，该方法强调目标感可以帮助人们忍受最严重的痛苦。
正如弗兰克尔所做的那样，利茨和哈伍德-格罗斯等治疗师鼓励客户接受世界上的不人道深渊，而不是试图抹杀对不人道的认识。然后，基本问题——与弗兰克尔面对的问题相同——变成了：“在已经发生和仍在发生的事情中，我如何在生活中找到意义？”
布洛克说，临床医生和宗教领袖之间的伙伴关系有助于促进对意义的探索。心理健康治疗可能会让人感觉像是一种正式的设置，其中“专业人士的角色不是要变得个性化”，她说。但神职人员通常擅长在更非正式、更人性的层面上进行联系——这在处理那些开始怀疑自己人性的道德伤害患者方面是一项优势。“牧师不是按小时收费的，”布洛克说。“他们花时间陪伴人们。”
没有简单的出路
道德伤害治疗是与内疚和伦理眩晕作斗争的人们所需的安全阀。即便如此，正如前线老手指出的那样，推动道德伤害患者走向自我修复只能到此为止。治疗可以帮助你摆脱过去的抉择，但除非你的雇主雇用更多员工或提供更多资源，否则你很可能不得不继续做出违反你的道德规范的决定，从而加剧你的创伤。加州公设辩护律师安德鲁斯说，许多导致道德伤害的问题“需要在更广泛的层面上采取系统性解决方案”。
然而，许多组织正在走简单的出路，迪恩说。他们没有启动可以帮助预防道德伤害的系统性改革，而是提供“健康解决方案”，例如按摩和冥想技巧，这可能相当于在断骨上贴创可贴。“如果我不得不再次听到‘吃好、睡好、做瑜伽’的对话，我会想吐，”纽约市急诊室医生简·金说。她认为，更好的是就一线工作人员实际需要做什么才能在伦理上做好他们的工作，而不是外部健康服务提供商认为他们需要什么，进行深入的、全系统范围的对话。她认为，基于这些坦诚的内部评估的改革将使工人和他们服务的人员都受益。“我们关心其他人，”她说。“但如果我们自己都崩溃了，我们怎么可能帮助别人呢？”
随着疫情的持续，类似的想法占据了麦高恩的脑海。尽管她所在地区的 COVID 住院人数有所下降，但工人一直在大量辞职，这意味着仍然没有足够的医护人员为患者提供充分的治疗。“我把它比作巴丹死亡行军。看不到尽头，”麦高恩说。在她灯光明媚的农舍的书架上，一块牌匾上写着：“在你被迫坚强之前，你永远不知道自己有多坚强。”
窗外俯瞰着一片干旱的田野——麦高恩的农民丈夫去年因干旱只种植了他通常干草作物的一小部分。在某些方面，他们面临着相同的生存困境：当超出你控制范围的力量使你最高的意图枯萎时，你会怎么做？
为了对抗绝望的想法，对抗她辜负了她的医疗使命的想法，麦高恩试图专注于她能够完成的具体善行。当她不在急诊室时，她担任俄勒冈州空中国民警卫队的陆军中校，她的部队已经为超过 100,000 人接种了 COVID 疫苗。
指导其他医生——在他们处理与她经历过的相同类型的痛苦选择和遗憾时提供建议——也让她感到振奋。“这帮助我学会对自己好一点，”麦高恩说。“我对他们说的话，我试着对自己重复：你已经尽力了。” 她吸了一口气，犹豫了一下。“而且你仍然是一位好医生。我仍然会让你照顾我的家人。”