在持续不断的 COVID-19 疫情、乔治·弗洛伊德被杀事件以及随之而来的反对警察暴行的抗议活动的背景下，“医疗保健”的定义在危机和混乱中变得模糊不清。冠状病毒和国家认可的暴力行为已经使“医生”的角色超越了医学范畴，涵盖了公共卫生、公共安全和政治。医学与政治之间的界限过去一直很模糊，尤其在学院医学和医学院校中，例如美国医师协会反对枪支暴力的论文，或 #ThisIsMyLane 标签，以及医学生在 2014 年“黑人的命也是命”示威活动中的“静坐示威”。
今天成为一名即将入学的医学生意味着什么？当我在纽约保持社交距离，在经历了叙事医学和创意非虚构双硕士学位的最后几周到毕业完全转为线上之后，我问自己，在全球疫情期间开始医学院校学习会是什么样子。在 2020 年，很明显，不存在非政治性的医学，因此，考虑一名进入医疗保健领域的医学生的角色至关重要。
在 COVID-19 之前，我认为医生的角色本质上是公正而简单的：治疗症状、维护自主权和尊重意愿。这种想法在我 12 年前经历第一次死亡时就已根深蒂固。我的祖父因侵袭性食道癌扩散到多个器官而去世，就像瓷砖地板上的弹珠一样。尽管他非常痛苦，但他还是在姑息治疗下平静地去世了。我记得用手触摸他的皮肤，指尖下的皮肤光滑，由于殡仪员涂抹的粉底而呈粉状，僵硬而宁静，像大理石一样。他看起来很放松，还是他自己。
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我记得在日本，在运送棺材的车后面开车去火葬场，这是一个常见的仪式，然后看着棺材进入火化炉，火焰吞噬了木头，然后是身体。他变成了一副骨架，躺在冰冷的金属床上。我的家人在那里围着他，用筷子将他的骨头收集到骨灰盒中。我当时 13 岁，但我那时就知道屈服于疾病意味着什么，我也知道有尊严地生和死意味着什么。
我带着这份记忆，度过了大学和研究生院，希望能为晚期癌症患者伸张正义。但面对最近发生的事件，中立或非政治性医学的幻想已经破灭，或者更确切地说，已经完全改变。
政治医学
医学教育，从本科预科课程到临床培训，通常在非政治性的面纱下运作。事实上，“不伤害”原则表明，正式的政治派别可能会使人们质疑医生的决策或在不歧视患者的情况下进行治疗的能力的伦理和努力。我的预科教授很少谈论卫生政策的下游影响，或者缺乏卫生政策的下游影响，而关于医学政治决策的对话在很大程度上局限于标准课程之外的课程。
也许正是因为这种省略，当政治运动席卷医院时，才变得无法忽视。我记得浏览我的社交媒体，受到 2014 年静坐示威或 2018 年 #ThisIsMyLane 运动（为回应枪支暴力）的鼓舞和启发，尤其是在这些运动在学术机构中获得势头并引起主流媒体关注时。在 2020 年春季，#HealthCareHeroes 运动引发了医疗保健工作者群体发声，反对在个人防护装备持续短缺的情况下肤浅的神化和赞扬。在 2020 年夏季，医学生、医生、护士和急救医疗技术人员继续单膝跪地，声援抗议者，他们正在与该国警察暴行和不成比例的黑人苦难作斗争。
现实情况是，医学一直具有政治性，优先考虑某些群体而不是其他群体。COVID-19 表明，非裔美国人、美洲原住民和拉丁裔人口的死亡率高得惊人。移民医生占美国执业临床医生的四分之一，他们面临着因 COVID-19 相关的残疾或死亡而被驱逐出境的威胁。作为一名国际学生，我不敢抗议和加入全国性的悲痛和愤怒，因为害怕被捕和签证被吊销。7 月 6 日，美国移民和海关执法局 (ICE) 宣布，完全在线学习的国际学生不得留在美国；尽管该机构在强烈抗议后撤销了该命令，但这一刻让我痛苦地意识到我对联邦政府来说并不重要，尽管多年来我一直在公立医院、免费诊所和惩教机构为该国最脆弱的群体服务。
尽管存在这些障碍，但我很荣幸能够正式进入医学培训，但我仍然担心成为又一位持有签证、处境不稳的非公民医生的影响。作为一名即将入学的学生，我无法提供医疗建议或重新分配财政资源来充分支持当地有需要的群体。我接受过医学故事研究的培训，以阐明差距，放大弱势群体的声音，并通过叙事医学思考和彻底想象临床医生在社会中的作用。我配备了语言工具，但在前所未有的情况下进入医学院校。因此，我问自己，今天成为一名医生意味着什么，“护理”的轮廓究竟是什么。
结构性思维
在最近发表于《美国医学会杂志》的一篇观点文章中，范德比尔特大学的乔纳森·梅茨尔及其同事写道：“美国对 COVID-19 疫情的应对凸显了医学需要明确的政治声音。” 医学和未来的医生需要政治声音来捍卫遭受不成比例苦难的弱势群体，无论原因是什么；冠状病毒和警察暴行都会导致死亡，两者都在医疗保健的范围内。我很幸运能加入一所医学院校，该校在我们夏季阅读书目中邮寄了哈里特·华盛顿的《医疗种族隔离》副本，这在乔治·弗洛伊德被杀和政治格局改变的几周前。但我不相信所有医学院校都愿意回顾美国医学史上的种族主义，并承认这段历史，以了解医学的现状。数百名医学生正在发起反种族主义倡议，但这些旨在消除种族偏见诊断并从根本上改变医学中种族观念的努力需要机构支持；特别是为了在系统本身中根深蒂固的等级专业关系中，在更上游推广这种思维方式。
结构性能力的概念由梅茨尔与纽约大学的海伦娜·汉森提出，它要求未来的医生应接受培训，以识别疾病的上游原因。COVID-19 揭示了联邦资源分配和支持对于充分为灾难和流行病做好准备以及在灾难和流行病来临时做出适当反应的必要性。COVID-19 表明，与许多疾病一样，少数族裔的死亡率明显更高，检测、接触者追踪和护理的可及性需要在结构层面加以解决。警察暴力也需要卫生专业人员重新构想新的、公正和更有效的方式来投资社区护理和健康教育，同时保护那些受到不平等监视和伤害的人。虽然医学院校已经开设了关注健康的社会文化决定因素的课程，但结构性能力进一步放大范围，鼓励临床医生不仅要治疗患者，还要了解社会和经济不平等、偏见和歧视在医疗干预之前很久就影响了一个人的健康。
增加多样性培训和关于制度性种族主义的研讨会不足以推动可操作的变革。在线视频教程并没有积极地让参与者反思和改变行为，正如增加警察的偏见培训并没有阻止手无寸铁的黑人男孩或无辜的黑人男子死亡一样。我不相信当前的医学教育将结构性能力融入其基础核心，并为培养装备精良、在经济、社会和学术上得到充分支持的医生创造途径，从而通过优先考虑社区、教育和决定下游不良健康、痛苦和苦难的政策来重新构想医疗保健。也许在 COVID-19 期间被迫进行的在线学习为重新思考在更大范围的医疗保健中纳入结构性能力培训的方法带来了机会。
除了结构性能力之外，我们还必须审视医学史，以便在更广泛的背景下理解这种种族化的现实。哈里特·华盛顿的学术作品集提供了关于非裔美国人社区医学实验的丰富而细致的历史，从内战前时代到今天。她这本书最有效的部分也许是不断提醒人们，臭名昭著的塔斯基吉梅毒研究只是一个历史事件，尽管是悲剧性的和道德上应受谴责的，但无数其他实验已被忽视或遗忘。
对非裔美国人生育的优生控制、对非裔美国男性注射致命的钚、对贫困家庭男孩进行的 XYY 研究以测试犯罪行为和暴力行为，以及对被监禁人员进行的虐待性监狱研究，所有这些都有助于将偏见的政治医学的悠久历史置于背景之中。《医疗种族隔离》可能可以作为分配给所有即将入学的医学生的读物，但这也很可能表明年轻的医学生已经愿意接受此类叙事材料。我们必须为实习临床医生和执业医生实施此类教育计划，并定期回顾这些历史，使其成为临床实践的组成部分，而不是人文补充。
立即行动
当我打开医学院校的暑期阅读书目，并意识到这本书已被分配并附有一系列发人深省的问题，供迎新小组讨论时，我感到欣慰，因为这是一个真正的学习机会，而不是道德信号。但我仍然不相信全国的医学教育机构正在尽其所能，以防止弱势群体一次又一次地承担重担。即使反对国家暴力的抗议活动促使学校和医院纳入反种族主义培训，结构性变革也需要时间。所以，我问自己，我能为医学做些什么。当这些结构尚未到位时，我如何才能对护理、安全和正义的责任负责？
“医生”的定义随着每次抗议和冠状病毒高峰而变化。我越深入思考成为一名社会公正、结构性能力强的医生意味着什么，我就越感到提供优质护理和达到社区投资和教育的高道德标准的责任压得我喘不过气来。我意识到我唯一确定的是，“医生的职责”的轮廓在不断变化。而这种不断变化的不确定性也许是我现在需要拥抱的。进步不是线性的。
今天进入医学领域既令人兴奋又令人感到责任重大。看到医学生提前毕业被部署到临时重症监护病房，看到医生和护士制作自己的个人防护装备，阅读前线医生的叙述，看到医护人员走上街头，说出艾哈迈德·阿伯里、布伦娜·泰勒和乔治·弗洛伊德的名字；我不仅仅是进入医学院校，我是在变革的时刻进入一场运动。
因此，我再次问自己，成为一名即将入学的医学生意味着什么，以及我对我的职业的渴望是什么：我希望以谦逊的态度对待患者。我希望在治疗一位无家可归的病人的症状后，能够将他送到收容所，并保证他有食物和床位。我希望在被监禁者中更早地筛查和发现癌症，并提供适当的治疗和充分的支持，以便他们能够健康地重新融入社会。我希望更好地理解食物荒漠的经济复杂性，以便结构性干预成为医学讨论的正常组成部分。我想要全民医疗保健。
我意识到，从临床医生的角度进入医学领域意味着承担起提升那些被剥夺声音的人的声音的责任：那些未被听到、被低估或被忽视的人。医学界正处在辩论“我们的职责范围”是什么的阵痛之中，年轻的医生必须接受培训，以区分职责范围，并为那些无法发声的人发声。全民医疗保健当然是我们的职责范围，解决医疗不公平、获得医疗保健以及防止痛苦的种子扎根也是如此。
除了阅读反种族主义文本并在健康人文学科课程中讨论或举办反种族主义电影俱乐部之外，我们作为医学生，必须使用结构性能力视角来审视疾病和健康，利用我们的流动性和集体性来投资当地社区并建立长期关系，有效地利用社交媒体纠正错误信息的传播并将个人引导至可靠来源，致力于提升公共信息和社区智慧，并成为自我批评、善于发现问题的学习者。在医学院校才接触反种族主义文本为时已晚，我们必须更早地介入，更早地促进平等。
学术研究对于理解历史和拥抱反种族主义立场至关重要，但我们不能将高度的智力参与与倡导或行动混淆。如果我们想要激发可持续的变革，我们必须扩大我们的范围，但也必须超越隐喻性的“我们的职责范围”。我们是下一代护理人员，总有一天我们会站在公共或全球健康危机的最前沿。这不是想象力的练习；这是必要的经验。
今天成为一名医生意味着什么？为了超越重新构想一个改进的医疗保健系统，并将这些愿景变为现实，我们可以采取哪些具体步骤？我们必须对自身负责，认识到我们是医疗保健讨论的核心和重要组成部分，并团结起来成为一股强大的政治力量。我已准备好并兴奋地与您并肩站立，共同建设更美好的未来。