由于 COVID-19 感染和住院人数在全国范围内仍然居高不下，我们 薄弱的公共卫生系统让一线临床医生感到前所未有的沮丧。虽然将责任归咎于政客很吸引人，但这也不够充分。为了理解为什么这场疫情会产生如此有害的影响，我们必须审视一下为什么对疾病的诊断和治疗研究会与对疾病预防的研究分离——或者更简洁地说，为什么医学和公共卫生被认为是彼此分离的。
追溯这种不幸的脱节，我们将原因追溯到 110 年前：《1910 年弗莱克斯纳报告》。
在 20 世纪初，医学院校的培训时长、重点和质量各不相同，导致医生之间的水平差异很大。为了改变这种混乱的局面，美国医学会委托卡内基基金会帮助改革医学教育。他们共同聘请了成功的预科学校创始人、普林斯顿大学著名高级研究院的未来创始主任亚伯拉罕·弗莱克斯纳来评估医学教育的状况。在考察了北美洲的每一所医学院校后，他撰写了这份报告。
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弗莱克斯纳报告——以及与其执行相关的资金——是我们今天熟悉的医学教育体系：竞争激烈的入学标准、传统的教学方法以及作为其核心原则的科学方法。该报告确立了个人生物医学模型，该模型专门关注疾病的生物学原因，排除了任何社会和环境因素，并将其作为黄金标准。
它还导致了历史上黑人医学院的不成比例的关闭，导致了至今仍然存在的医生队伍差异，并有效地将医学研究与公共卫生研究分割开来。
即使过了一个多世纪，一些现代医学学者仍然坚持这种范式。前宾夕法尼亚大学医学院院长斯坦利·戈德法布在《2019 年华尔街日报》的评论文章中将这种观点推向了黄金时段，文章标题为《服用两片阿司匹林，并按我的代词称呼我》，他在文章中将枪支暴力、种族偏见、健康差距和气候变化等主题称为“仅与治疗疾病略有相关的进步事业”，不值得纳入课程。
戈德法布并不是唯一一个呼应弗莱克斯纳报告的人。阿拉巴马大学医学教授托马斯·赫德尔在2011 年《学术医学》杂志上发表的一篇文章中，驳斥了倡导社会公益超出学术范围的观点，他表示：“尽管倡导可能与研究和教育等核心大学活动并存，但就其影响这些活动而言，倡导很可能会颠覆这些活动，因为倡导寻求变革而不是知识。”
但是戈德法布和赫德尔以及同意他们观点的人在医学界只是少数。
美国医师学会强烈驳斥了戈德法布的文章，并引导批评者阅读其公共卫生政策声明。在其最近的立场声明中，普通内科医学会呼吁采取跨领域行动来解决健康的社会决定因素，并声明“直接的政策行动将对改善健康、公平和福祉产生最深远的影响。” 美国家庭医师学会制定了广泛的政策建议，以促进健康公平，美国儿科学会呼吁开展全面工作来对抗种族主义，因为“除非解决种族主义问题，否则健康公平是无法实现的。”
甚至美国医学会的《医学伦理原则》也要求医生积极“支持所有人获得医疗保健。”《医师宪章》承认“患者福利至上、患者自主权和社会公正”。
尽管有这些大胆的行动号召和大多数人的支持，但弗莱克斯纳报告仍然对医学教育有着影响。公平地说，没有人引用弗莱克斯纳报告来为医学现状辩护，而且生物心理社会模型已经取代了许多环境中的生物医学模型。
但弗莱克斯纳报告的遗产仍然以这种“卓越传统”的形式延续下来，这种传统最大限度地忽视了社会和环境因素，并因此削弱了我们对疾病的理解和治疗。
例如，研究人员经常引用种族这一个人属性作为疾病的风险因素，而没有探究相关的种族主义环境体验。同样，医学教育的视角通常包括贫困但不包括压迫，种族但不包括种族主义，性别但不包括性别歧视，同性恋但不包括恐同症。我们可以看到生物医学模型的影响在精神病学领域体现在医生评估患者的神经生物学并用处方药治疗，而治疗师评估心理社会因素并用疗法治疗之间的明显分工。
只要科学方法继续完全支配医生的行为，医学就会抵制参与解决疾病社会原因的上游工作的责任。倡导——由医生倡导者定义为“在健康和社会政策的制定中促进科学和循证医学作用”的活动——一直被视为不科学，因此是一种不值得努力的事业，尽管通过其各种专业组织的公共政策立场，大多数医生认为情况恰恰相反。虽然一些培训项目教授倡导，但它并非普遍适用，并且课程是异质的。缺乏指导、学术医学中对倡导的赞助和资助对将其纳入医生职业生涯构成重大挑战。
我们看到了多年前导致弗莱克斯纳报告委托进行的类似情况。该报告的目的是标准化教育，以便医生接受统一的培训。倡导教育虽然很受欢迎，但并没有标准化，至少没有以正确的方式标准化；大多数人支持它，但只有少数人接受它。
但美国现在正处于公共卫生的关键转折点，医学倡导不再是可有可无的。COVID-19 和警察暴行的双重危机引起了我们的集体关注，并暴露了我们相当大的脆弱性。当前的COVID-19 统计数据显示，美国的感染率和死亡率位居世界前列；我们最近的每日感染率达到了 70,000 例。警察暴行是一个独特的美国问题；每年有 1,000 多人被警察杀害，而在其他七国集团国家，此类事件极其罕见。黑人和棕色人种社区受到 COVID-19 和 警察暴行 的不成比例的影响，这使种族主义成为美国一项根本性的公共卫生问题。
COVID-19 暴露了我们国家健康方面的裂痕，表明我们仍然需要从过去这些明显过时的假设中发展出来。医学作为一门学科，需要坚实的公共卫生基础。对抗 COVID-19 最有效的公共卫生策略——全民口罩、检测/追踪/隔离和关闭——都因政治原因而受阻。
为了开始重新整合医学和公共卫生，我们必须将倡导纳入整个教育领域的的核心能力：从医学院到住院医师培训再到继续医学教育。公共卫生不仅仅是政客的事。我们必须为医生配备必要的技能，以便有效地倡导我们迫切需要的政策来照顾我们的患者。
弗莱克斯纳报告需要被另一份文件取代，将医学和公共卫生重新缝合在一起。弗莱克斯纳报告的替代品可以催化具体行动，并可能为那些在将倡导纳入医学教育和实践时遇到阻力的人提供掩护和理由。
即使这仅仅是一个象征性的姿态，表明放弃过时的思维方式，美国医学会也应该明智地委托另一份报告，以表明弗莱克斯纳的思想虽然在他那个时代具有革命性，但现在已经不适用了。