自 1999 年以来，药物过量已在美国夺走了超过一百万人的生命，其中大多数与非法阿片类药物有关，例如海洛因和非医疗用途的芬太尼。尽管各行各业的人每天都死于过量用药，但贫困仍然是这一惊人伤亡人数的驱动因素。风险表明，生活在或低于贫困线以下的人死于过量用药的可能性比生活在该贫困线五倍（典型的中产阶级收入）的人高 36%。
这就是为什么扩大 Medicaid（州和联邦政府为低收入个人提供的医疗保险计划）被誉为预防这种不成比例的痛苦的重要政策。Medicaid 扩张已在 40 个州实施，是《平价医疗法案》的支柱，该法案将其覆盖范围扩大到所有生活在联邦贫困线 138% 或以下的成年人（相当于个人年收入低于 20,120 美元）。医疗保险可以帮助解决药物过量危机，因为它使有需要的人能够负担得起物质使用障碍治疗，而治疗是减少过量用药的非常有效的方法。
然而，到目前为止，Medicaid 扩张尚未充分发挥其拯救生命的潜力，以帮助结束药物过量流行病。其中一个原因是，仅靠保险不足以避免过量用药。
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事实上，我们最近对 2008 年至 2018 年美国所有药物过量死亡事件的分析发现，Medicaid 扩张并未能预防贫困人口的致命过量用药；在扩张 Medicaid 的州和未扩张 Medicaid 的州，阿片类药物过量死亡率相同，约为每 10 万居民 14.5 人死亡。
这不是我们预期的结果。
因此，我们通过分析美国疾病控制与预防中心收集的关于注射吸毒人员的全国数据进行了更深入的研究。我们查看了 19,946 名生活在贫困线 138% 以下（Medicaid 扩张的资格门槛）的人。我们分析的一些州已经扩张了 Medicaid，而另一些州则没有，这使我们能够比较在已扩张和未扩张医疗保险的州注射吸毒的个人。
这些比较突出了一个关键途径的崩溃，该途径应该将 Medicaid 扩张与改善物质使用障碍治疗，从而减少过量用药联系起来。作为该政策成功的迹象，我们发现，在面临贫困、注射吸毒并居住在已扩张 Medicaid 的州的人群中，保险覆盖率提高了 19 个百分点，而在未扩张 Medicaid 的州，类似居民的保险覆盖率保持不变。此外，我们还发现，如果人们居住在扩张州，他们获得所需医疗保健的可能性增加了 9 个百分点，而在未扩张 Medicaid 的州，则没有类似的增长。
令人震惊的是，保险覆盖率的提高并未导致物质使用障碍治疗的利用率提高；我们发现，这两组注射吸毒人群的治疗使用率没有差异。其他研究也得出了类似的结论。
那么，为什么医疗保险可能不足以有效地将人们与治疗联系起来呢？首先，美国长期以来一直遭受治疗名额严重短缺的问题，因此想要接受治疗的投保人可能仍然无法获得治疗。例如，2022 年，住院治疗计划以90% 的容量运行，但当年大约有四分之三需要治疗的人没有接受治疗。我们需要增加对治疗能力的投资，特别是在历史上资源不足的低收入和农村地区。
其次，即使治疗能力增强，Medicaid 扩张也只有在治疗提供者接受其保险的情况下，才能对贫困人口的过量用药产生重大影响。不幸的是，2020 年，全国只有71% 的治疗机构接受 Medicaid。扩张州的居民情况并没有更好；我们其中一位作者之前的一项研究发现，在扩张州与未扩张州相比，Medicaid 扩张并未导致接受 Medicaid 的治疗计划的增加幅度更大。报销率低一直是提供者接受 Medicaid 的长期障碍。2021 年，美沙酮治疗（一种常见的阿片类药物使用障碍治疗方法）的全国平均 Medicaid 报销率几乎是 65 岁及以上人群的联邦保险计划 Medicare 的一半。Medicaid 与 Medicare 之间的报销差距大于其他服务（包括初级保健）的报销差距。为了帮助确保 Medicaid 扩张真正转化为增加获得物质使用障碍治疗的经济机会，政策制定者必须提高对提供者的报销。
如今，患有阿片类药物使用障碍的人不必仅依赖正式的治疗计划；他们还可以通过他们的初级保健医生和其他医疗保健提供者获得药物治疗丁丙诺啡。丁丙诺啡是一种高度有效的药物，用于治疗阿片类药物使用障碍，也可大大降低过量用药风险。然而，卧底研究人员冒充潜在患者进行的“秘密购物者”研究发现，潜在患者在透露自己有 Medicaid 时，难以预约开具丁丙诺啡处方的医生。提高 Medicaid 报销率、加强联邦合格医疗中心（为低收入个人提供护理）的提供者开具丁丙诺啡处方的行为以及扩大远程医疗的作用，是将需要帮助的投保人有效地与拯救生命的治疗联系起来的三种途径。
最后，即使是有保险且可以获得治疗的个人，也可能由于压迫性政策而仍然无法使用治疗。例如，美沙酮是一种高度有效的阿片类药物使用障碍治疗方法，也可减少过量用药。然而，联邦法律规定，只有专门的诊所才能提供美沙酮，并且患者必须每天亲自到诊所进行观察性药物给药。这些强制性规定是禁毒战争的当代做法，禁毒战争通过惩罚甚至针对与毒品相关危害的公共卫生计划来制造护理障碍。对于有工作的人、缺乏交通工具的人以及需要兼顾育儿或老年护理的人来说，每天前往诊所可能是不可能的。这些障碍在贫困吸毒者中很常见，特别是那些黑人、土著居民或有色人种，或居住在农村社区的人。
在 COVID 大流行期间，联邦紧急声明暂时用更以患者为中心的模式取代了这些惩罚性政策。紧急政策允许一些患者带回最多 28 天剂量的美沙酮。虽然这项政策在联邦紧急声明结束后仍然有效，但它只是暂时的。美国卫生与公众服务部应使这项政策永久化，并支持各州和治疗计划修订政策以支持联邦的这一变化。
我们的研究表明，扩张在让面临贫困的吸毒人员加入 Medicaid 方面取得了成功，并且它还帮助他们获得了所需的医疗保健。然而，我们的分析也令人信服地提醒人们，仅靠保险覆盖不足以扭转这一弱势群体的药物过量危机，因为它未能充分地将有需要的人与物质使用障碍治疗联系起来。我们必须加强治疗以满足需求，扩大项目和提供者对 Medicaid 的接受度，并永久放宽压迫性的美沙酮政策，以免再失去一百万人的生命。
这是一篇观点和分析文章，作者或作者表达的观点不一定代表《大众科学》的观点。