美国农村地区孕产妇保健正在消失

当这位孕妇到达最近的设有产科病房的医院时——她离开位于阿拉巴马州温菲尔德的家90分钟后——她已经准备好分娩了。直到最近退休，一直在阿拉巴马州农村地区等地为病人看病的妇产科医生丹·艾弗里回忆说，她及时赶到了。他说，太多时候，病人没有那么幸运。有些人最终不得不在路边分娩。位于该州西北部的温菲尔德确实有自己的医院——但艾弗里说，像许多农村医院一样，它不再提供产科服务，因此临产的妇女必须行驶约 60 英里到塔斯卡卢萨。艾弗里解释说，当医院预算紧张时，产科病房往往是最先被取消的项目之一。

这个问题已经在全州和全国蔓延。1980年，阿拉巴马州54个农村县中有45个县的医院提供产科服务。如今，只有16个县提供这种护理，医生们说，这意味着许多女性需要开车一小时或更长时间才能分娩，甚至从妇产科医生那里获得基本的产前护理。太多妇女无法进行如此漫长的每月跋涉，因此她们干脆放弃了。其他人则向他们的家庭医生寻求护理。

如此极端的就医问题导致了艰难的决定。阿拉巴马州农村健康协会执行主任戴尔·奎尼说，阿拉巴马州的一些妇女为了预防起见，选择剖腹产，因为她们担心自己不能及时赶到医院。尽管没有研究证明这一点，但奎尼认为，就医问题有助于解释为什么他的州是全国剖腹产率最高的州之一，2015年该州的剖腹产率为 35.4%。 （全国平均水平当年为 32%。）

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孕产妇保健消失的问题在美国农村地区很普遍。美国妇产科医师学会 (ACOG) 的最新调查数据显示，全国只有约 6% 的妇产科医生在农村地区工作。然而，该国 15% 的人口（即 4600 万人）居住在美国农村地区。因此，不到一半的农村妇女住在距离提供产科服务的最近医院 30 分钟车程的地方。只有约 88% 的农村城镇妇女住在 60 分钟车程的地方，而在最偏远的地区，这一数字为 79%。

农村地区的孕产妇死亡率也明显较高。《大众科学》 分析了美国疾病控制与预防中心的公共死亡率数据，发现 2015 年，大型中心城市地区的孕产妇死亡率为每 10 万活产 18.2 人，但在最农村的地区，这一数字为 29.4 人。究竟为什么会发生这种情况尚不清楚。高血压或糖尿病等潜在健康状况可能是因素，同时还有产前护理不良和地理因素。但这些数字令人担忧，根据对 疾病预防控制中心数据的分析，婴儿死亡率也呈现相同的趋势。

明尼苏达大学农村健康研究中心的新分析用可怕的措辞描述了这种情况：“佛罗里达州、内华达州和南达科他州超过三分之二的农村县没有县内产科服务，”该研究的作者之一、该中心的研究员凯莉·亨宁-史密斯说。这项尚未发表的分析发现，从 2004 年到 2014 年（最新分析年份）情况确实如此。这意味着这些县完全没有提供产科护理的医院，迫使妇女前往其他县就医。

不幸的是，家庭医生并没有大量涌入以填补这些护理空白。近年来，提供产科服务的家庭医生的数量减少了一半，尽管许多人仍然提供基本的产前护理：2000 年，23% 的家庭医生提供产科服务，但在 2010年调查时，这一比例仅为 10% 左右。

一些女性设法拼凑出一种变通办法。住在明尼苏达州大马雷（人口约 1,350 人）郊外的马伦·韦伯住在距离最近的进行计划分娩的医院（明尼苏达州德卢斯）两个小时车程的地方。在她 10 月份生下女儿之前的五年里，她听到过无数关于在救护车后座上前往德卢斯的途中分娩的妇女，或者不得不在当地医院急诊室分娩的妇女的恐怖故事。为了避免这些命运，她说，她决定在预产期前的几天里在她父母的房子里“安营扎寨”——距离德卢斯医院约半小时路程。韦伯和她的丈夫最终在她父母家住了整整一周，然后她才开始分娩。“我们很庆幸我们有这个选择，”她说，但他们希望他们能在家里为新生儿做准备。不过，他们很庆幸她没有在他们还在家的时候提前分娩。她说，她的家族有快速分娩的病史——两到三个小时——所以她可能无法及时赶到医院。

寻找更多答案

要理解美国是如何走到这一步的，并非易事。在过去的几十年里，由于医院关闭和越来越少的医生寻求在农村地区行医，农村地区的医疗保健总体上受到了打击。自 2010 年以来，全国范围内已有 八十家农村医院关闭，根据最新的年度农村相关性研究的调查结果，该国剩余的农村设施中约有三分之一面临关闭的风险，因为它们继续在紧张的利润率下运营。例如，根据上周在华盛顿特区举行的全国农村卫生协会 (NRHA) 年会上发布的报告，密西西比州一半的农村医疗服务提供者都处于亏损状态。然而，农村社区迫切需要护理：他们往往比城市居民更贫困、更年长，而且不那么健康。

但是，妇产科护理尤其脆弱，因为分娩是一项非常昂贵的业务，占医院成本的5% 以上 。为什么它如此昂贵？与髋关节置换术不同，很难准确预测分娩需要多长时间，因此在整个分娩过程中必须提供的护士、医生、外科医生和麻醉师的数量加起来就相当可观。农村美国人也更不可能购买保险，而且更有可能使用医疗补助来支付他们的医疗费用——医疗补助对医生的报销率低于私人保险，这使得医生和医院难以收回成本并获得利润。较低的出生量使得产科部门的经济状况更加困难：农村社区普遍老龄化，这一人口统计事实减少了出生数量，使得医院难以在经济上证明拥有产科病房的合理性。当这些病房无法获得足够的收入时，就会导致它们关闭。

这个问题还具有乘数效应。“这是一个生活质量问题。你不想成为方圆 150 英里内唯一的妇产科医生。你永远睡不着！”堪萨斯大学医学中心农村卫生教育副主任迈克尔·肯尼迪在 NRHA 会议上说。

解决这种情况的蓝图充其量仍然是模糊的。一些医学院认为，部分解决方案是为农村工作培训更多的医生。威斯康星大学医学院和公共卫生学院正在启动全国第一个针对“非常农村”地区的正式妇产科住院医师培训项目，第一位住院医师计划于下个月选出。“增加医生队伍非常重要，”该学院妇产科住院医师项目主任艾伦·哈滕巴赫说。“很大一部分人在完成住院医师培训后在同一地区执业，因此我们新培训方向背后的理论是让人们在较小的社区接受培训并增加他们的接触，”她说。（ACOG 表示，大约一半的住院医师在其接受培训的州执业。）

哈滕巴赫说，在农村地区已经有其他的妇产科住院医师培训项目，并且在家庭医学方面也有其他专科医生的农村培训方向。但是，农村的官方定义通常只是意味着“非城市”，她说，威斯康星州的住院医师培训项目将确保被认为是“非常农村”的社区——那些服务人口少于 20,000 人的社区——将成为关注的焦点。“你在其他地方很难找到这种情况，”她说。

但这只是一个项目，预计 2017 年只有一名住院医师。农村医疗保健倡导者也在推动政策行动，以帮助推动进一步的变革并激励在美国农村地区工作。《改善孕产妇保健法案》已在众议院获得通过，但尚未在参议院提出，它将要求卫生和公共服务部进一步收集数据，了解哪些地理区域需要这些孕产妇保健专业人员，并为在那里的妇产科工作提供学生贷款减免——目前在一些服务不足的社区为牙医和初级保健医生提供这种福利。

农村卫生专家表示，远程医疗——为患者提供在线视频通话服务——也可能成为产前护理的解决方案之一。但众议员特里·休厄尔（Terri Sewell，民主党，阿拉巴马州）的立法助理希拉里·比尔德（Hillary Beard）表示，缺乏宽带网络接入仍然阻碍了这一解决方案在阿拉巴马州许多农村地区的实现。“我认为这并非阿拉巴马州独有的问题，”她说，“这是许多农村地区都面临的问题。”她还表示，休厄尔选区的人们经常反映说，他们不得不在路边分娩，因为他们无法及时赶到医院。

亨宁-史密斯（Henning-Smith）表示，修改州法律，允许注册助产士和执业护士执行更多的临床任务也可能有所帮助。但她补充说，可能还需要其他文化上的改变才能真正吸引更多的临床医生搬到农村地区。她进行的一项分析发现，农村地区（至少在她研究的威斯康星州）提供托儿服务的可能性低于城市地区。这对有工作的父母及其生活质量当然很重要。

然而，尽管妇产科医生短缺的情况普遍存在，但关于这些医疗服务获取差距的长期影响的可靠数据仍然很少。“我们对医疗机构关闭和劳动力挑战了解很多，但我们并不真正了解这些事情如何影响妇女和婴儿的健康，”芝加哥大学NORC沃尔什农村健康分析中心的高级研究科学家布里塔·安德森（Britta Anderson）说。“我们需要更多的数据来了解长途跋涉就医的妇女是否会遭受更多负面影响——包括情绪上和身体上。”

来自明尼苏达州的新手妈妈韦伯（Webb）表示，了解这种潜在的危害——并减轻这些距离带来的负担——至关重要。“没有人做过关于这些距离是否会增加不良后果的研究，”她说。然而，情感上的负担是显而易见的。“如果道路不通畅并且遇到暴风雪，从我家出发可能需要两个多小时，这也会增加压力，”她说。“当你要分娩时，你不想有这种额外的压力！你希望一切顺利。”