1997年10月，58岁的戴维·何在听巴赫的录音时，有了一次不寻常的经历。“我开始跳舞，假装指挥，”他说。“当我练习时，我感觉自己不是在跟随音乐，而是在创造音乐。我进入了一种忘我的境界，就像一种恍惚状态。我的思想爆发了。洞察力的火花倾泻而下，我看到处处是美，在面孔、生物和宇宙中。我变得无拘无束、 spontanous、自由自在。”
何正处于他的第一次躁狂发作中。他的描述听起来像是令人羡慕的创造性能量爆发，但躁狂的症状也可能包括自尊心膨胀、夸大妄想、思维奔逸、滔滔不绝、睡眠需求减少、活动增加或躁动、鲁莽行为、妄想和其他精神病性事件。严重的 episodes 可能会损害日常功能，有时甚至需要住院治疗。
关于这些案例，最令人惊讶的或许是，在精神病学界看来，躁狂症并非作为一种独特的、纯粹的疾病而存在。躁狂症通常被称为双相情感障碍的“正面”。对大多数人来说，它与抑郁期（“负面”）同时发生。但自1997年以来至少经历了20次躁狂发作的何，从未患过抑郁症。美国有成千上万人有同样的经历。然而，与仅经历抑郁症的人不同，仅患有躁狂症的患者与患有双相情感障碍的人归为一类。这使得精神病学处于一种奇怪的境地，即声称抑郁症本身与伴有躁狂症的抑郁症不同，但躁狂症本身却不是。
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大多数精神科医生都同意单相躁狂症的存在，但关于它是否在足够重要的方面与双相情感障碍有足够的差异，以至于需要一个单独的诊断，仍然存在争议。这场辩论的核心是精神病学中较少、较广泛的类别与较多、定义严格的类别之间的 tension。但缺失的诊断可能会对患者产生影响：一些研究表明，单相躁狂症患者对某些治疗的反应可能不同。如果像一些研究人员认为的那样，单相躁狂症和双相情感障碍在其潜在生物学方面存在差异，那么将躁狂症单独分类可能会加速开发更个性化和有效的新疗法。但由于单相躁狂症远不如双相情感障碍常见，因此对该病症的研究既稀少又不明确。
作为一名患者和临床心理学家，何有很好的条件来推进这场辩论。 2016年，他在Psychosis杂志上发表了一项自我研究，记录了他的症状，包括增强的记忆力、增强的同理心和精神体验。他遭受了一些不良影响，包括严重的疲劳、困惑和引起朋友和同事担忧的行为：他曾在一次讲座中突然哭了起来。但他的专业训练帮助他控制了自己的冲动，避免了妄想思维。总的来说，他认为他所谓的“疯狂”丰富了他的人生，而不是损害了他的人生。“我意识到我的案例可能不典型，”何说。“正因为如此，它挑战了流行的精神病学观点，这些观点未能承认精神障碍的积极价值。”
一种现代疾病
现代双相情感障碍概念的功劳通常归于19世纪的法国精神病学家让-皮埃尔·法尔雷，他称之为folie circulaire，或“循环性精神错乱”，指的是其病态的 elevated 和 depressed 情绪时期，通常被不同长度的无症状期隔开。这个想法在20世纪初成为公认的真理，当时现代精神病学之父埃米尔·克雷佩林提出了一个具有历史意义的 hypothesis。
当时，精神病学区分了所谓的反应性精神病（被视为对外界事件的反应）和内源性精神病（是先天的）。克雷佩林将所有内源性精神病分为两大类：早发性痴呆症（现在称为精神分裂症）和躁郁症（现在称为双相情感障碍）。因此，内源性抑郁症被归类为躁郁症的一种形式。所有躁狂症也属于同一范畴，因为躁狂症被认为绝不是对外界事件的反应。也有持不同意见者，特别是著名的德国神经病学家卡尔·韦尼克，他认为躁狂症与神经放电的过度活跃有关，而抑郁症与神经活动减少有关。但克雷佩林的观点占主导地位，并持续存在于今天的诊断系统中。
关于将什么纳入双相情感障碍范畴的问题在1966年重新点燃。在分别进行的调查中，瑞典于默奥大学的精神病学家卡洛·佩里斯和瑞士苏黎世大学的朱尔斯·安格斯特各自研究了约300名患有真性双相情感障碍或单纯抑郁症的患者，以及2000多名他们的近亲。
两位研究人员都发现，双相情感障碍患者的亲属比单纯抑郁症患者的亲属患有更多的情绪障碍。他们还发现，虽然双相情感障碍在双相情感障碍患者的亲属中很常见，但在抑郁症患者的亲属中，其常见程度并不高于普通人群。佩里斯和安格斯特认为，这些发现表明，双相情感障碍和抑郁症在基因上是不同的疾病。
因此，当第三版精神疾病诊断与统计手册，即DSM，于1980年出版时，它将重度抑郁症作为一种不同于双相情感障碍的疾病包括在内。佩里斯和安格斯特的研究只关注抑郁症，没有涉及躁狂症。“没有足够的纯躁狂症病例来做任何合理的事情，”安格斯特说。
单相躁狂症是否应该有自己的诊断，因双相情感障碍的临床多样性而变得复杂。躁狂期和抑郁期的严重程度以及其中一方或另一方占主导地位的程度各不相同。 episodes 的模式因人而异且不可预测。混合状态（同时涉及相反情绪极端方面的状态）有时也会发生。事实上，许多精神科医生认为，情绪障碍最好被认为位于一个 spectrum 上，范围从重度抑郁症到各种双相情感障碍表现，再到纯躁狂症。
寻找亚型
症状的多样性，以及大型精神病遗传学研究中暗示众多生物学因素的发现，表明双相情感障碍包括一系列细微不同的疾病。“在经过50年的深入研究后，我们对双相情感障碍的理解仍然有限，其中一个原因是它被视为一个实体，但显然不是，”多伦多大学精神病学家保罗·格罗夫说。
格罗夫说，对亚型化的抵制可能部分是由于过去几十年研究 funding 的变化，因为制药行业逐渐从大学手中接管了越来越多的精神病学研究。制药公司通常只想知道一种新药是否比安慰剂更好，患者群体越大，发现显着差异的可能性就越大。将双相情感障碍细分为较小的人群会使这些努力复杂化。该行业也更喜欢研究食品和药物管理局认可的诊断——而单相躁狂症不在其名单上。
制度惯性也会发挥作用。每次重写精神疾病诊断与统计手册都是一个费力的过程。每个版本都基于前一个版本，任何更改都必须有新的证据支持，并向委员会提交论文来证明该决定的合理性。最新版本DSM-5于2013年出版，在负责审查情绪障碍的委员会看来，单相躁狂症已包含在称为BP-I的双相情感障碍诊断中，BP-I是指伴有或不伴有相关抑郁症的躁狂症。“关于躁狂症是否应该单独存在，讨论非常有限，因为疾病的发病和病程与BP-I没有那么大的不同，”斯坦福大学精神病学家特里莎·苏佩斯说，她是DSM-5情绪障碍工作组的成员。
缺乏单独的诊断可能使证据更难收集。在DSM下用于研究诊断的标准化临床访谈没有单相躁狂症的类别，这意味着对该病症的调查将不得不依赖于可能与其他研究中使用的技术不一致的 ad hoc 技术。因此，单相躁狂症正处于一个两难境地的中心：缺乏诊断是研究的障碍，而研究的匮乏使得创建诊断的可能性降低。
在确实发生的研究中，缺乏对单相躁狂症的正式 designation 使得结果难以比较。“一个主要问题是定义，”伦敦国王学院精神病学家艾伦·扬说。一个 disagreement 的来源是病例符合躁狂症资格所需的症状严重程度。另一个是 episodes 的频率。一些研究包括任何至少有过一次躁狂发作且没有抑郁症史的人，而另一些研究则要求三到四次。还有一些研究规定了最短的患病年限。这些差异导致了对单相躁狂症患病率的广泛 disparate 估计，范围从双相情感障碍患者的1.1%到65.3%。
迄今为止完成的大多数研究也存在方法学问题。大多数是回顾性的，研究人员只是要求参与者回忆过去的经历——这个过程已知会低估抑郁症，可能夸大纯躁狂症的估计。前瞻性研究跟踪患者多年并包括定期评估会更好。“你真正想要的是一个一生都活在躁狂症中，经历过多次躁狂 episodes，但从未患过抑郁症的人，”扬说。“我看到的第一个这样的女士在她60多岁时去世，并在21岁时经历了她的第一次 episode，这已经接近50年了，所以这非常令人信服。”
最长的 prospective 研究之一由现任布朗大学荣誉退休教授戴维·所罗门领导，始于1978年，并于2003年发表。它最初是对229名双相情感障碍患者的研究，其中27名患有躁狂症，但没有抑郁症史。研究人员跟踪了这27名患者长达20年；其中7人在整个期间都没有抑郁症。结果表明，在最初的229名患者中，有3%患有单相躁狂症。所罗门不主张为单相躁狂症创建一个单独的诊断，除非未来的研究证实其在发生、预后或治疗反应方面存在差异。但如果研究中报告的比率适用于普通人群，那么美国患有单相躁狂症的人数将约为10万——全球将有数十万人。
单相躁狂症患者的故事有助于解释为什么一些研究人员确信这种疾病是一个独立的实体。来自缅因州波特兰的滑雪教练林赛就是这样一个案例。她18岁时第一次经历躁狂症。 18年后，她从未患过抑郁症，但她仍然被诊断为双相情感障碍。“我是我认识的最快乐的人，”她说。“我从不接受我的诊断。”结果，她拒绝治疗并继续发作 episodes。她曾五次住院，不止一次入狱。
林赛的 episodes 从 euphoria 开始，但可能会 spirale into 妄想和说话困难。当她躁狂发作时，她感觉不到疲劳、饥饿或疼痛。在她20多岁时的一次 episode 中，当她在新墨西哥州徒步旅行时，她被一个世界即将毁灭的 vision 所征服。林赛给她的父亲打了电话，她的父亲飞来与她会合，开车送她回家到缅因州。“她有药，”她的父亲说。“她只是没有吃。”在纳什维尔过夜停留的清晨，林赛开始在酒店大堂弹钢琴。一名员工报了警，林赛开车逃跑了。
在随后的冒险中，她故意迷路，把她的财物埋在铁路轨道附近，并弃车而去。然后她跳上一列货运火车，在田纳西州乡村的中间下了车，爬出一个岩石环绕的山谷，漫步到一个小教堂，牧师在那里收集到足够的信息联系了她的家人。在恢复开车回家后不久，林赛在高速公路休息站从她父亲身边跑开，开始在一个围起来的电气区域采摘雏菊。警察再次被叫来，尽管警官敦促她和父亲一起离开，但她坚持要被逮捕。
在她的牢房里，一名狱警向她喷洒了胡椒喷雾，她最终来到了监狱辅导员的办公室。此时，林赛几乎说不出话来，但她在黑板上反复写着“单相”。然后辅导员给林赛读了一段关于躁狂症的描述。她认为这次遭遇是她接受需要服药的时刻。辅导员给了她 Zyprexa（奥氮平），一种抗精神病药。她康复了，并且一直服用至今，尽管并非没有 reservations。“我的药物就像一剂悲伤、饥饿、疲劳和痛苦，”她说。林赛在整个 ordeal 中都感到 euphoria，即使在被喷洒胡椒喷雾时也是如此。只有她周围的人在受苦。“我觉得我受到了这种让我如此快乐的疾病的祝福，”她说，“但我感到自私，因为它影响了我的家人。”
林赛于2015年与记者安迪结婚，不久之后，安迪亲眼目睹了她的最后一次住院。“最终，这使关系更加牢固，”他说。“我看到了她如何挣扎着恢复理智。这令人印象深刻。”她治疗中最重要的因素是医生是否接受她不是双相情感障碍患者。“当这一点被忽视时，她就不再信任那个人了，”安迪说。
一切都变得真实起来
关于这种被忽视的疾病，一个奇怪的 quirk 是，患病率估计在全球范围内各不相同，并且在非西方国家持续较高。精神病学家克里斯托弗·格罗布勒1997年在南非获得资格后，曾在爱尔兰的一家住院部工作，那里的双相情感障碍患者大多处于 depressed 状态。当格罗布勒在2009年回到南非时，他注意到相反的模式：他的患者大多处于躁狂状态。为了调查，2010年，他和他的同事使用标准诊断问卷调查了三家医院的103名双相情感障碍患者。他们发现，32%的患者符合单相情感障碍的条件，定义为在四年或更长时间内至少有五次躁狂 episodes。“当我在会议上展示这个时，人们会走过来说，‘我们一直都看到这种情况’，”格罗布勒说。
区域差异很难解释，因为文化差异会发挥作用：例如，在非洲，抑郁症更可能被认为是正常生活的一部分。医疗保健系统的质量和程序各不相同，其他原因，包括感染或中毒，也可能是一个因素。但格罗布勒确信，地域差异起源于基因，因此单相躁狂症代表一种独特的疾病。
要彻底弄清这个问题，需要进行大型的、多元文化的国际研究。与此同时，科学家们正在努力弥补数据短缺的问题。早期大多数研究未能发现躁狂症和双相情感障碍之间差异的一个原因可能是，这些差异非常细微，只有在大型样本中才能可靠地检测到。现在已经90多岁的安格斯特通过整合美国、德国、瑞士、巴西和荷兰进行的9项流行病学研究的数据来解决这个问题。这项研究于2018年11月在Bipolar Disorders上在线发表，发现患有单相躁狂症的人更可能是男性，但不太可能企图自杀或患有焦虑症、药物滥用和饮食失调症。安格斯特和他的同事声称，这些发现表明，单相躁狂症“应该被确立为一种单独的诊断”。
其中一些发现与过去七年中发表的关于单相躁狂症的三项研究综述相符。所有三项研究都发现，单相躁狂症不太可能与焦虑症（通常伴随抑郁症）同时发生，但更可能伴有精神病性症状。与双相情感障碍相比，单相躁狂症似乎也带来较少的社会损害，复发次数较少，缓解率也更高。
也许最重要的是，单相躁狂症患者在对作为预防性治疗一部分给药的药物的反应方面表现出细微的差异。三项研究发现，与真性双相情感障碍患者相比，单相躁狂症患者对锂（一种情绪稳定剂，也是双相情感障碍的首选）的反应较差。
其中一项研究由当时都在伊斯坦布尔大学的奥尔凯·亚兹奇和西贝尔·恰基尔于2012年发表，该研究还 examined 了单相躁狂症是否仅仅是双相情感障碍，其 spectrum 偏向躁狂一端——即所谓的显性躁狂极性。他们将121名患者分为两组，一组是34名单相躁狂症患者，另一组是87名经典双相情感障碍患者。正如早期的研究发现的那样，单相组对锂的反应率较低，而他们对另一种一线双相情感障碍治疗药物——抗惊厥药德巴金（丙戊酸钠）的反应没有差异。
研究人员接下来根据所有121名患者的 episodes 大部分是躁狂发作还是抑郁发作，将他们分组，然后进一步细分了躁狂发作占总发作次数至少80%的患者。在至少大部分 episodes 是躁狂发作的患者中，对锂有反应的患者比例低于抑郁发作较多的患者，并且对于躁狂症使他们进入80%组的患者来说，这种差异更大。最能说明问题的是，当从分析中排除单相躁狂症患者时，这些差异消失了，这表明治疗差异与单相躁狂症有关，而与显性躁狂极性无关，从而暗示单相躁狂症是一个独立的实体。
前进之路
那些反对单独诊断的人有时指出，单相躁狂症中的躁狂症与双相情感障碍中的躁狂症无法区分。但抑郁症也是如此，许多研究发现，与双相情感障碍患者相比，重度抑郁症患者的大脑存在差异。未来比较单相躁狂症和双相情感障碍患者大脑的工作可能同样具有启发性。
关于单相躁狂症的生物学和脑成像研究很少见。但几十年前的一项研究为了解生理学差异提供了线索。佐治亚医学院奥古斯塔大学的苏克德布·慕克吉领导的1992年CT扫描研究发现，与双相情感障碍患者相比，单相躁狂症患者的第三脑室（大脑中四个相互连接的空腔之一，允许脑脊液流动）较小。
这个结果很有趣，因为随后的研究发现，经历过多次 episodes 的双相情感障碍患者比正在经历第一次 episode 的人或健康的对照组对象有更大的脑室，这暗示脑室扩大可能与病理学有关。单相躁狂症可能不会对大脑造成太大损害的暗示与该病症相关的更好结果相符。
为单相躁狂症创建一个单独的诊断仍然存在争议。一个 interim 步骤是将其认可为双相情感障碍的官方亚型。此举可能会鼓励研究并提高临床医生对该病的认识。“这里有一个我们不理解的 mystery：为什么有些人会先患躁狂症，然后患抑郁症，而另一些人则保持单相躁狂症？”苏佩斯问道。“它值得比迄今为止更多的研究。”进一步的调查也可能使那些不认同其他标签的患者受益。林赛恳求道：“我的医生能为我做的最重要的事情就是说，‘对不起，我们错了——你不是双相情感障碍患者，你是单相躁狂症患者。’”
创意大脑的精神燃料
疯子天才可能不仅仅是一个 cliché
在所有关于艺术家和精神疾病的 tropes 中，最持久的是关于处于躁狂症发作的天才的 trope。从威廉·布莱克到欧内斯特·海明威再到科特·柯本等标志性人物，都被认为或被相信患有双相情感障碍。这种关联具有直观的吸引力：躁狂症的 euphoria、充沛的精力和思维奔逸是创造力的可靠燃料。
关于这种关联的科学证据大多是不确定的。大部分数据来自历史资料，大多数描述都是 anecdotal 的。现代调查技术揭示了关于躁狂症发作期间大脑中发生的事情的惊人之处很少，部分原因是脑成像需要最小的头部运动，因此扫描处于 floridly 躁狂状态的人是一项挑战。作为一个涉及多个大脑网络相互作用的动态过程，创造力也很难研究。
但是，将双相情感障碍研究的发现与某些创造力研究进行比较，揭示了联系的暗示：认知“ disinhibition ”似乎是创造性状态（被描述为处于“ flow ”状态）和双相情感障碍中改变的大脑回路的共同特征。
脑成像研究发现，在前额叶皮层的一部分区域活动减少，该区域有助于调节情绪，这可能与双相情感障碍患者的冲动控制受损和极端情绪有关。（前额叶皮层是大脑的“管弦乐队指挥”，负责指导各种心理过程。）其中一些研究还发现，在抑制那种似乎从无意识中涌现出来的自发性思维的区域，活动有所减弱，这种自发性思维似乎凭空出现。
这些结果让人联想到2008年对即兴爵士音乐家的研究和2012年对 freestyle 说唱歌手的研究，这些研究由当时在美国国立卫生研究院的语言神经科学家艾伦·布劳恩的团队进行，他们发现前额叶皮层中抑制自发认知的区域活动减少。研究人员还发现，在前额叶皮层的一个区域活动增加，该区域是所谓的默认模式网络的一部分，当一个人不专注于任务，而是想象事物或反思过去时，该网络就会启动。他们认为，他们观察到的现象反映了专注注意力和控制力的放松，为创造性思维过程让路，在这种过程中，灵感从无意识中涌现出来。其他研究发现，在有创造力的大脑和双相情感障碍大脑中，某些皮层区域的厚度都有所降低，这可能与大脑活动改变和 disinhibited 认知有关。
创意人士和躁狂症患者思维模式的另一个要素是，他们能够建立其他人难以捉摸的精神联系。爱荷华大学的神经科学家南希·安德烈亚森发现，创意人士在所谓的 association cortices 中表现出更高的活动，这些区域的任务是将相关的认知元素联系起来。这些大脑区域不致力于处理特定的感觉或运动功能，而是参与诸如将书面文字与其声音和意义联系起来的任务。安德烈亚森认为，创造性的想法可能发生在这些类型的联想在无意识的精神状态下在大脑中自由发生时，当思想暂时变得混乱时——这与躁狂症的精神病性状态没有什么不同。
这种观察与临床心理学家戴维·何产生共鸣，他在躁狂 episodes 期间经历过思维奔逸和异常增强的记忆力，这使他能够毫无 inhibition 或自我怀疑地写作。“随着压抑的消失，我的思维以整体统一的方式运作，”他说。“创造性的想法像雨点般倾泻而下，我应接不暇。”研究人员不知道 association cortices 在躁狂症中是否更活跃，但所有这些发现表明，在创造过程的关键时刻，我们的思维过程会更自由地流动，视觉、声音、记忆、意义和感觉的新颖组合会产生洞察力和创造性作品的原创性，这或许类似于躁狂症期间发生的情况。
当然，精神疾病既不是创造性才能的必要条件，也不是充分条件，严重的躁狂 episodes 很可能使人衰弱，无法进行任何形式的持续活动。但研究人员发现，双相情感障碍患者的家庭成员也往往比普通人更具创造力，这支持了这种疾病的轻微表现可能提供认知益处的观点。
重要的是不要美化主要引起痛苦的疾病，但躁狂症可以增强某些人的创造力的证据可能有助于减少诊断的 stigma。“在有尊严的生活中保持一定程度的疯狂是可能的，”何说，“即使在疯狂状态下也能保持尊严。”——S.M.