对于南非的科萨人来说，男孩的成年通常以一套精心而漫长的仪式为标志。其中一项考验是割礼，传统上由治疗师进行，有时会导致无效的切割、感染甚至死亡。然而，从仪式中健康走出来的年轻人，不仅获得了新的社会地位，而且感染艾滋病毒的可能性也大大降低。
成人男性割礼，即通过手术切除阴茎包皮，已成为降低感染风险的更有效方法之一。一些研究发现，它可以将异性恋男性感染艾滋病毒的几率降低 57% 或更多。由于艾滋病毒疫苗研究进展缓慢，避孕套使用不足，以及大型阴道凝胶试验“阴道和口服干预控制流行病”（VOICE）因结果令人失望而于上周初被提前叫停，这项手术已逐渐受到重视。
在过去的三年里，位于艾滋病毒/艾滋病流行中心的非洲南部和东部的 13 个国家一直在执行一项任务，即到 2015 年为 80% 的男性进行割礼，以期将该疾病的性传播率从 2011 年的水平降低一半。周二在线发表在PLoS Medicine上的一系列九篇新论文评估了这些雄心勃勃的目标是否能够实现，以及它们是否值得。
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马萨诸塞州总医院的住院医师和研究员 Atheendar Venkataramani 说，这些分析“给出了相当乐观的评估”，他没有参与新的论文。但他根据自己在该领域的研究表示，他倾向于认同这种乐观态度。
削减成本
由于艾滋病毒和艾滋病仍然无法治愈，感染意味着终生抗逆转录病毒疗法。因此，随着每天有更多人感染，不断增长的全球艾滋病毒人口的治疗成本也在增加。外科手术，例如割礼，也不便宜，但与无限期的治疗相比，一次性切割有望成为一种节省成本的方法。
其中一篇论文的作者表示，为了使所有 13 个国家（博茨瓦纳、肯尼亚、莱索托、马拉维、莫桑比克、纳米比亚、卢旺达、南非、斯威士兰、坦桑尼亚、乌干达、赞比亚和津巴布韦）到 2015 年达到 80% 的男性割礼率，估计价格约为 15 亿美元。为了使这种饱和度再保持 10 年不变，将再花费 5 亿美元。然而，根据新的研究结果，这 2030 万例割礼可以预防男性和女性中约 340 万例新的艾滋病毒感染。从 2016 年到 2025 年，在考虑到初始支出后，这些项目将节省约 165 亿美元。
之前的研究已经得出结论，男性割礼项目将具有成本效益，但这是首批大规模工作之一，将特定于国家（在某些情况下，特定于地区）的信息纳入其中，以评估成本和节省。美国国际开发署的 Emmanuel Njeuhmeli 指出，最近的数据可以直接交给各国的卫生部长，甚至更重要的是交给各国的财政部长，他是其中几篇论文的合著者。“仅仅了解科学是不够的——他们需要拥有资源，”他在谈到各国的卫生部门时说。对于撒哈拉以南非洲国家（如莱索托）来说，这可能是一个很高的要求，莱索托的 GDP 为 21 亿美元，而且该国大部分人口甚至缺乏基本的医疗保健。
“做好这项手术并不难，”Venkataramani 说。“一旦有人接受过培训，你一天可以完成数百例手术。”但是，找到可以培训的医务人员可能是一个挑战。“如果你的医疗保健资源有限，你打算从劳动力库中抽调人员吗？”他问道。“这是否会转移他们做其他事情，”例如给儿童接种疫苗或帮助接生婴儿？
新的需求
该手术的术语，自愿医疗男性割礼，听起来可能几乎有些古怪。然而，美国全球艾滋病协调员办公室技术领导主任 Caroline Ryan 说，在过去的几年里，一些公众意识宣传活动在教育男性了解割礼的好处（这也扩展到降低其他性传播感染的风险）方面非常有效，以至于“创造需求和服务之间的适当平衡”已成为新的挑战。
对于男性割礼是文化不可或缺的一部分的群体来说，转向更医疗化的程序可能很棘手。“如果你引入一些触及人们信仰核心的东西，并且它被认为是不尊重的，那么这可能是你接触该人群的最后机会，”Venkataramani 说。他还发现，与早期接受医疗程序的男性相比，接受不完整或延迟割礼的男性更容易感染艾滋病毒。“你不能指望传统割礼会起到保护作用，”他说。
然而，一些群体和村庄已经采用了医疗化的方法。例如，在津巴布韦，在传统的割礼出现问题后，村里的男孩并不总是能从他们的成年仪式中返回。因此，一些村长鼓励使用医疗割礼，方法是让医生和护士参加仪式营地，允许男孩去诊所就诊，或培训传统治疗师如何进行更安全的手术。
“社会规范已经发生了变化，社区已经完全接受了医疗男性割礼，”Njeuhmeli 在谈到其中一些村庄时说。许多当地妇女也支持这一举措。“你可以看到一位母亲非常高兴，所有的男孩都会活着回来，而且身体健康。”
尽管如此，正如美国疾病控制和预防中心全球艾滋病项目肯尼亚分部的 Zebedee Mwandi 领导的研究论文之一显示，到目前为止，只有肯尼亚有望实现 80% 的目标，该国已有三分之二以上的男性接受了割礼——是全球平均水平的两倍多。
有风险的预防
并非所有艾滋病预防领域的人都相信这种方法会像承诺的那样有效。正如旧的经济逻辑所说，一旦人们认为自己受到了某种保护，他们就更有可能承担更多风险。因此，接受割礼的男性可能更倾向于进行无保护性行为或与更多伴侣发生性关系。然而，到目前为止，研究尚未证实这一点。
“这也是接触男性的一种非常好的方式，”Ryan 在谈到日益普遍的手术时说。在许多这些国家，妇女在医疗保健系统中花费的时间要多得多，因为她们经常在怀孕期间寻求护理。但是，随着成年和青少年男性前来接受割礼，医生和护士有机会向他们提供有关避孕套和其他降低艾滋病毒风险的方法的信息，以及识别已经感染逆转录病毒的男性，并让他们在患病早期开始接受治疗。
既然割礼是一种不完善的保护措施，为什么不把钱投入到更可靠的东西上，比如避孕套呢？尽管进行了多年的宣传和分发，但男女避孕套都没有像之前希望的那样得到广泛使用。正如 Ryan 指出的那样，许多其他团体都在支持避孕套项目，因此她和其他与美国总统防治艾滋病紧急救援计划 (PEPFAR) 合作的人员正在寻找其他项目未涵盖的方法。
Ryan 指出，与避孕套不同，手术是一次性干预。“现在我们有一些非常好的数据，所以我们可以产生极其强大的影响。”随着感染男性人数的减少，女性感染艾滋病毒的风险也会降低。但是，正如她指出的那样，影响也与规模扩大的广度和速度成正比。如果接受割礼的男性人数较少，或者目标年份在几年后才实现，那么疫情将继续更快地蔓延。这种势头也是针对性活跃男性和青少年而不是婴儿的原因。虽然保护下一代是一个长期目标，但为了尽快遏制疫情——并降低今天出生的孩子长大后感染该疾病的风险——分析表明应该将资金投入到年龄较大的男孩和男性身上。
“这并不能消除我们考虑其他政策的必要性，”Venkataramani 说。但“从减少危害的角度来看，”他指出，“这是我们目前能做到的最好的了。”