2004年2月7日，19岁的大学生特蕾西·约翰逊的尸体在一家制药公司的实验室里被发现，她用围巾吊死在淋浴杆上。约翰逊没有明显的抑郁症迹象，她自杀的原因是个谜。她的死与其他此类悲剧的不同之处在于，她是一项实验性抗抑郁药试验的对象。制药公司礼来公司指出，在早期试验中服用该药物的另外四名患者也曾自杀。不久之后，在约翰逊的死亡和其他事件的促使下，美国食品和药物管理局警告医生，抗抑郁药可能会增加儿童和青少年自杀的风险。
约翰逊的死以及FDA的警告突显了治疗儿童抑郁症的难度。治疗方法是否比疾病本身更糟糕？在医生开始给儿童服用抗抑郁药近二十年后，他们仍然无法明确回答这个问题。
格雷厄姆·埃姆斯利是达拉斯德克萨斯大学西南医学中心的精神病学家，是最早用抗抑郁药治疗儿童的精神病学家之一。他的病人——儿童和青少年——正遭受危及生命的抑郁症的折磨。他希望为他们提供比当时唯一的选择——谈话疗法更多的东西。
支持科学新闻报道
如果您喜欢这篇文章，请考虑支持我们屡获殊荣的新闻报道，方式是 订阅。通过购买订阅，您正在帮助确保未来能够持续发布关于塑造我们当今世界的发现和想法的有影响力的故事。
百忧解和越来越多类似的后续药物当时正被证明在治疗成人抑郁症方面有效。但是这些药物尚未在儿童柔软的年轻大脑中进行测试。由于缺乏其他选择而感到沮丧，埃姆斯利和其他人开始无论如何都开这些药。他们希望收益大于风险——尽管没有证据支持这一点。
尽管存在未知数，但在 1990 年代，儿童和青少年抗抑郁药的使用量激增。马里兰大学研究儿童抗抑郁药使用情况的研究员朱莉·M·齐托表示，美国约有 150 万 18 岁以下的儿童正在服用这些药物。（这个数字来自保险业和医疗补助数据。）
然而，现在的研究表明，自杀只是潜在风险之一。研究发现，类似百忧解的药物可能会干扰儿童仍在发育中的大脑的正常生长模式。尽管这项研究尚无定论，但服用抗抑郁药的儿童可能会用一种精神疾病诊断换取另一种。服用这些药物的儿童——在某些情况下从学龄前开始——可能会发现短期缓解，然后长大后变成焦躁、焦虑、功能失调的成年人。
塑造神经线路？
阿米尔·拉兹是麦吉尔大学精神病学系临床神经科学教授，他是少数几个对儿童和青少年持续使用抗抑郁药表示担忧的研究人员之一。“人类大脑在我们非常年轻的时候呈指数级发展，”他说。“接触抗抑郁药可能会影响或影响大脑的神经线路，尤其是在涉及与压力、情绪和这些调节相关的某些要素时。”
有问题的药物，百忧解及其相关药物——包括西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林等——会影响大脑中神经递质血清素的水平，血清素有助于在神经元之间传递信号。这些药物被称为选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs），因为它们抑制血清素从突触间隙（神经元之间的空间）中移除，从而使更多的递质可用于通过神经元受体发挥其作用[参见第 40 页的方框]。
拉兹认为，干扰儿童体内的血清素是个坏主意。除了作为化学信使外，血清素在生命的第一年还充当生长因子。它促进神经元之间连接或突触的形成，并且对于成年后获得对焦虑事件的正常反应至关重要。它也存在于身体的其他部位，在那里执行各种其他功能。拉兹说，在这些关键的发育年中改变血清素的药物可能会以不可预测的方式改变大脑功能。
不久前，正统观点是，大脑在童年时期快速生长，大约到 12 岁时，大脑就已连接完毕并准备就绪。无论好坏，那将是你余生所依赖的大脑。
“这仍然在大学的心理学课程中广泛教授，”美国国家心理健康研究所的精神病学家杰伊·吉德说。吉德是推翻这一观点的先驱之一。相反，他们发现的是，青少年大脑仍在不断发展，至少在 20 多岁中期——甚至更长时间——都在持续变化和改造[参见莱斯利·萨巴赫的《青少年大脑，努力工作》；大众科学思想，2006 年 6 月/7 月]。
吉德和其他人使用最新的脑部扫描技术表明，灰质——由神经细胞组成——在青春期前经历了爆发式的过度生产。在青少年时期，一些灰质被修剪掉，因为大脑会丢弃不需要的神经元。一些神经元连接得到加强；另一些则被削弱。例如，一位年轻的钢琴学生可能会加强她大脑听觉部分的连接。其中一些相同的连接可能会在数学专业的学生身上消失，而他会加强他大脑中负责抽象数学思维的部分的连接。这是一个神经学上的“用进废退”的命题。
这个过程尚未完全理解。但是，如果青少年大脑仍在不断变化——根据外部刺激重塑自身——那么用影响血清素的药物——以及谁知道还有什么——来浸泡它可能是一个非常糟糕的主意，一些研究人员说。
生于百忧解
这不仅仅是一个理论上的担忧。哥伦比亚大学萨克勒发育精神生物学研究所精神病学教授杰伊·A·金里奇的一项研究为支持拉兹的观点提供了证据。
金里奇使用了基因改造的小鼠，这些小鼠缺乏清除血清素的能力。实际上，它们是“生于百忧解”。他想看看抑郁症与血清素和去甲肾上腺素（另一种神经递质）之间的关系。“我们简单的想法是，这些小鼠看起来会像长期用百忧解治疗的小鼠，”金里奇说。它们应该没有任何类似小鼠版本的抑郁症或焦虑症。
金里奇发现了完全相反的情况。因为他无法与它们谈论它们的感受，所以他对小鼠进行了压力测试。（无法应对压力是抑郁症的标志之一。）他在它们的笼子一侧的地板上放了一个小电荷。正常的小鼠会很快学会通过跑到另一侧来躲避微小的电击。这些小鼠没有。“它们有冻结的倾向，”他说。“它们停留在受到电击的同一侧，或者它们逃跑得慢得多。”这些小鼠——尽管它们一生都像服用百忧解一样生活——却患有所谓的焦虑症。
金里奇承认，小鼠对压力测试的反应“听起来离人类的抑郁症还很远”。很难想象一只抑郁的小鼠——早上无法起床，饱受怀疑和恐惧的折磨，对奶酪失去兴趣，并且怀有自毁的黑暗想法。但是小鼠的大脑与我们的大脑非常相似：我们共享一些相同的血清素相关基因。而且神经线路也大致相同。“你可以证明它们行为的变化与抑郁症患者的变化有一些相似之处，”他指出。
金里奇认为，也许这些焦虑的小鼠是因为它们的基因被篡改而受苦。为了弄清楚，他重复了这个实验，这次是在正常小鼠非常年轻的时候给它们服用百忧解。他让它们长大成年并测试它们的压力反应。他在 2004 年发表了这两项实验的结果。“它们真的崩溃了，”金里奇说。“这是它们大脑神经线路发生的一些变化。而这发生在百忧解的影响下。”
在小鼠身上发现这些影响与证明同样的事情发生在人类身上还有很长的路要走。但是，此类动物研究的目的是寻找潜在的问题并提出问题。金里奇的研究无疑提出了关于儿童抗抑郁药安全性的问题。
金里奇并不是唯一提出此类问题的人。加拿大不列颠哥伦比亚大学的儿科医生蒂姆·奥伯兰德在 2005 年 2 月报告说，出生前接触过 SSRI 的婴儿对疼痛的敏感度低于未接触过 SSRI 的同龄婴儿。目前尚不清楚这一发现与金里奇的研究有何联系，只是它也引起了人们对 SSRI 对发育中的大脑的影响的怀疑。
2003 年 1 月，FDA 报告称，服用百忧解 19 周的儿童平均比服用安慰剂的儿童长得矮了近半英寸，体重也轻了两磅。《科学》杂志援引 FDA 精神药物评估负责人托马斯·劳夫伦的话说：“我们不知道这是一种暂时性影响还是会随着时间的推移而变得更加明显。” “这就是在儿童中使用药物的问题之一：我们不知道长期风险。”
诊断是关键
然而，即使面对这些证据，许多精神病学家仍然认为，抗抑郁药对儿童和青少年的益处远大于危害。就像德克萨斯州的埃姆斯利一样，纽约大学精神病学教授、纽约市顶级儿童精神病学家之一哈罗德·科普莱维茨十多年来一直在儿童和青少年中使用 SSRI。“我可能是第一个在临床上给儿童使用这些药物的人，”他说。就在几年前，大多数精神病学家认为他们应该先尝试对儿童进行谈话疗法，然后再给他们用药。但他宣称，这种情况已经改变了。
他已经看到了未接受治疗的青少年会发生什么。“在他们经历过一次抑郁症发作后，他们再次发作的可能性会高出 60%。如果他们发作两次，他们第三次发作的可能性会高出 90%。随后的发作更难治疗……每位优秀的临床医生都会告诉你，不服用药物的风险大于”服用 SSRI 可能存在的风险。
越来越多的证据支持科普莱维茨的立场。为了准确了解抗抑郁药在年轻患者中的作用机制，韦恩州立大学儿童和青少年精神病学主任大卫·罗森伯格正在使用脑部扫描仪观察抑郁症儿童和青少年。“我们看到了大脑化学方面的显著变化，”罗森伯格说。但不是药物批评家可能期望的变化。他的研究重点是化学信使谷氨酸。“谷氨酸有点像大脑的灯开关，”他指出。“如果血清素是房间里的照明，那么谷氨酸就是打开和关闭血清素的开关。”
罗森伯格发现，大脑某些部位谷氨酸水平降低与抑郁症有关。抗抑郁药的效果是显而易见的：治疗后，谷氨酸恢复正常，抑郁症症状减轻。“如果处方得当，抗抑郁药的益处远大于不使用的益处，”他说。
更重要的是，罗森伯格的脑部扫描显示，在抑郁症患者中不使用抗抑郁药也可能对大脑产生持久的影响。他发现，未经治疗的抑郁症会侵蚀大脑的重要部位。“在成年人中，患病时间越长，杏仁核、海马体和颞叶区域的灰质就越少，”他说。所有这些大脑区域都与思维和学习有关。初步结果表明，儿童和青少年也可能如此。
罗森伯格谨慎地说，只有在抗抑郁药处方得当时，益处才大于潜在的危害。“如果诊断不准确，抗抑郁药可能会很危险，”罗森伯格说。“如果你没有真正的临床抑郁症，却在服用抗抑郁药，那么最好的情况可能是没有帮助，最坏的情况可能会造成很大的伤害。”
这对儿童来说尤其是一个问题，因为许多儿童被误诊。科普莱维茨说，青少年抑郁症很难诊断，因为它看起来像是类固醇上的青春期。患有抑郁症的成年人通常会意识到自己有问题，并且他们想解决它。儿童和青少年很少要求看精神科医生。他们必须被哄骗、劝诱或以某种方式诱骗到精神科医生的办公室。而到达那里只是问题的一部分。除了科普莱维茨等专家外，精神科医生——甚至是儿童专家——在诊断抑郁症方面也不是很擅长。家庭医生和儿科医生——他们开出大部分抗抑郁药——更糟糕。通常，诊断是通过反复试验做出的。医生尝试一种药物。如果不起作用，他们会开另一种药物，直到他们找到有效的东西。
对于想要研究抗抑郁药对儿童长期影响的科学家来说，像科普莱维茨和埃姆斯利这样的临床医生的患者是最好的资源，他们是最早接受抗抑郁药治疗的儿童之一。如果从小就服用 SSRI 的儿童能够成长为没有重大心理问题的年轻人，那么也许所有的担忧都是徒劳的。埃姆斯利继续跟踪他 15 年前首次给予抗抑郁药的一些患者。这些患者尚未经过严格检查，但根据粗略检查，他们似乎没事。“就任何明显的事情而言，我们没有看到任何发育问题的证据，”他说。
埃姆斯利尚未对这些百忧解长大的儿童进行正式研究。如果这些药物引起大脑发育的细微但重要的变化，他很容易错过它们。为了确保他们是健康的，他需要将他们与对照组进行比较——未在儿童时期服用百忧解的类似年轻人。如果这些患者在年轻时没有服用百忧解，他们现在的情况可能会更糟。但是，在没有正式研究的情况下，这是不可能知道的。而且这是一个难以研究的问题：对于需要药物的儿童来说，不给他们可能有效的药物是不道德的，而对于不需要药物的儿童来说，给他们药物也是不道德的。
埃姆斯利认为，在仍在发育的年轻大脑中使用抗抑郁药实际上可能会阻止抑郁症的神经线路发展。“在非常早期的年龄段，你可能会影响神经递质的发育方式，”他说。对于儿童，“你可能不会看到在成人身上看到的相同副作用。”
另一个令人鼓舞的消息出现在 4 月，匹兹堡大学的研究人员回顾了 27 项关于儿童和青少年抗抑郁药的研究，并得出结论，益处远大于风险。研究人员呼吁 FDA 重新考虑其关于儿童和青少年抗抑郁药使用的警告。
这些问题可能需要数年才能解决。与此同时，埃姆斯利和其他人将继续在儿童中使用 SSRI——因为他们担心另一种选择。儿童未经治疗的抑郁症是一种祸害，不仅折磨着他们，也折磨着他们的父母、兄弟姐妹、老师和朋友。它将童年变成了一场黑暗的、内在的生存之战。精神病学家并不是唯一主张继续使用抗抑郁药的人；他们的许多患者和患者的父母也在寻求这些药物。“似乎，”埃姆斯利说，“抑郁症的影响，我们所能判断的最好情况是，大于治疗的影响。”科普莱维茨同意。“目前，”他说，“青少年抑郁症的最佳治疗方法是类似百忧解的药物。”