编者注：本文中所有患者姓名均为化名。
当我第一次见到茱莉亚时，她是我见过的最焦虑、最抑郁的孩子。她十二岁，已经停止去学校，也很少离开她的公寓。她的眼睛因恐惧而睁得大大的。当她说话时，声音非常轻柔、沙哑，而且还会口吃，仿佛在努力寻找词语。
茱莉亚害怕任何看到她的人都会立刻知道她有问题。当她鼓起勇气冒险外出时，她会打开门向外窥视；如果她在走廊里看到邻居，她就会关上门，等到周围没有人的时候再出去。她无法舒适地与朋友见面或去任何地方，而她的禁闭让她感到绝望。
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茱莉亚患有社交焦虑，这是一种源于被他人——以及自己——评价、评判和认为自己不足的感觉的恐惧。根据美国疾病控制与预防中心的数据，美国约有 180 万儿童患有临床上严重的焦虑症，焦虑类型与儿童的发育水平有关。例如，分离焦虑在学龄前或小学早期最为普遍，因为儿童通常在这个阶段学会与依恋对象分离。社交焦虑往往在青春期前后出现，此时儿童会更加关注周围的人。
即使是经验丰富、充满活力的临床医生的谈话疗法对茱莉亚也无效。她和她的治疗师讨论了她的生活有多么艰难，但她并没有了解为什么或者如何让生活变得更好。事实上，谈话疗法对于像茱莉亚这样的孩子可能会适得其反。她的治疗师曾告诉她不要去上学，直到他们能够找到她焦虑的根源，但是孩子离开她的社交世界的时间越长，她就越难回去。
在我看来，茱莉亚的最佳途径与她之前的治疗师所采取的途径截然不同。我没有探索焦虑的根源，而是讨论它的影响。我不让恐惧引导行为，而是改变行为来消除恐惧。我对儿童进行所谓的认知行为疗法 (CBT)，数据表明它有效。在强化疗法中，我每天或几乎每天进行两小时的疗程，直到患者病情稳定。我告诉茱莉亚的父母，如果他们坚持我制定的计划，我有信心我们可以向他们的女儿展示如何重新掌控自己的生活。
消除焦虑
传统的心理治疗师将焦虑症视为童年时期未解决问题的体现，例如不成功的如厕训练或令人不安的性冲动。治疗是一个试图识别和解决那些过去的问题的过程，这些问题通常被埋藏在潜意识中。另一方面，认知行为治疗师认为，焦虑部分是由基因引起的，部分是由习得的思想和行为模式引起的。
CBT 旨在消除这些消极习惯。它基于这样的假设：我们的思维和行为方式都会影响我们的感受。通过改变扭曲或功能失调的思维，我们可以积极地影响我们的情绪状态。此外，如果我们认识到某些行为会产生和加强伤害我们的感受，我们可以通过改变这些行为来减轻这些情绪。
CBT 的认知成分可以追溯到 20 世纪 50 年代，当时一位名叫阿尔伯特·埃利斯的临床心理学家对精神分析的无效性感到沮丧，他开发了一种他称之为理性情绪行为疗法的方法：积极的、以目标为导向的治疗，治疗师让患者参与识别、挑战和替换自我挫败的想法和信念，他称之为“歪曲的思维”。20 世纪 60 年代，宾夕法尼亚大学的精神病学家亚伦·贝克也对精神分析感到失望。他专注于患者的负面看法，开发了他称之为认知疗法的方法，以帮助他们重新构建这些观念。CBT 的行为矫正部分的根源出现在 20 世纪初以及更晚的时期，当时行为主义的先驱，如伊万·巴甫洛夫、约翰·华生和 B. F. 斯金纳，尝试了条件反射——将行为与环境刺激联系起来——并使用积极和消极强化来改变行为。认知和行为方法在 20 世纪 70 年代后期合并。
超过 20 年的研究明确表明，CBT 是减少严重焦虑症状最有效的治疗方法。在 2012 年发表的一项针对儿童焦虑症 CBT 的 48 项对照研究的荟萃分析（统计回顾）中，当时在英国东安格利亚大学的临床心理学家雪莉·雷诺兹和她的同事确定，这种疗法对儿童的焦虑症也有效，特别是如果它是根据儿童经历的恐惧类型量身定制的。其他研究人员已经展示了 CBT 如何影响大脑。1996 年，加州大学洛杉矶分校的精神病学家杰弗里·M·施瓦茨和他的同事报告说，为期 8 至 12 周的 CBT 疗程，每周约两小时，与大脑回路内的特定代谢变化有关，该回路被认为与焦虑症有关，这表明该疗法通过改变该回路的功能来解决症状。
不幸的是，许多可以从 CBT 中受益的儿童并没有接受治疗。这个问题部分源于缺乏经验丰富的临床医生。此外，许多儿科医生、学校心理学家和其他人没有意识到这种疗法的好处，因此未能转诊儿童。与此同时，一些医生和治疗师错误地认为这种疗法对儿童来说太苛刻了，但事实上，这种治疗非常温和。我们按照孩子的节奏工作，提供情感支持，并要求孩子们只做他们准备好做的事情。
恐惧等级
对于患有焦虑症的儿童，这个过程首先要帮助他们和他们的父母与焦虑保持距离，让他们将焦虑概念化为大脑中的恶霸。我们鼓励孩子们给恶霸起个名字，并反击它。孩子们将他们的克星称为女巫、专横先生、查基、小丑，对于青少年来说，他们会起一些我不便重复的名字。我们解释说，我们将教授处理恶霸的技能，让孩子们明白他们可以控制自己的焦虑，而不是让焦虑控制他们。
这个过程的另一部分包括绘制焦虑如何影响孩子的生活。在茱莉亚的案例中，她的焦虑以及想要避免焦虑的愿望，使她与生活中所有她喜欢的东西隔绝，使她感到沮丧。我画了一个流程图，看起来像这样
焦虑 > 预期性焦虑 > 回避 > 抑郁
作为一名六年级学生，茱莉亚曾与朋友一起出去玩，去餐馆，拉小提琴，在公园散步。现在她什么都不做了。一年前，她数了数有七个孩子是她的好朋友；现在她只剩下一个，而且很少见到。她睡不好觉。茱莉亚的抑郁症是她的预期性焦虑造成的，预期性焦虑是一种自由浮动的焦虑形式，当一个人预期进入她认为会引起衰弱性恐惧的境地时就会感到焦虑。如果她在公共场合外出，有人可能会看到她，她可能会因焦虑而不知所措，以至于会完全爆发惊恐发作，在这种情况下，人们会体验到他们误解为心脏病发作的身体症状，并担心自己可能会死。（然而，实际症状是无害的。）所以她避免外出。而回避只会加剧和强化她的社交焦虑。一旦我勾勒出这一系列事件，茱莉亚就明白了，我也让她稍微相信，这种疗法将会与众不同。她的信任很重要，因为下一步——直面她的恐惧——将取决于她对我的信任。
治疗焦虑症的核心行为技术是暴露和反应预防。采用诗人罗伯特·弗罗斯特的说法，“唯一的出路是穿过”，这种方法缓慢而系统地帮助年轻人面对他们的恐惧，这样他们就可以对恐惧产生习惯，而不是通过不断寻求保证或从事仪式性行为（如洗手）来回避或逃避恐惧。
第一步是识别触发因素。我们设计了一个“恐惧等级”，这是一系列递增的挑战，每个挑战都是可以忍受的，加起来就是显著的进步。孩子们不再用非黑即白的术语思考——我不能摸狗，或者我不能过桥——而是被劝说考虑困难程度。例如，我们可能会问一个有污染恐惧症的孩子，“在 1 到 10 的范围内，用一根手指触摸门把手有多难？触摸并打开门呢？”对于一个害怕呕吐的孩子，我们可能会问：“写下‘呕吐’这个词有多难？”如果这个挑战是 3，那么说“我今天会呕吐”可能是 5。看到某人呕吐的卡通片可能会评为 7。观看某人呕吐的真实视频可能会被认为是 9。在等级的顶端最有可能的是吃一些孩子认为会让他或她呕吐的东西。通过对这些不同的恐惧进行评级，孩子们开始意识到，有些恐惧并没有他们想象的那么极端。
接下来，我们将孩子暴露在最轻微形式的压力源中，并支持他或她，直到焦虑消退。恐惧，与任何感觉一样，会随着时间的推移而减弱，孩子们在感受到焦虑消退时会获得一种掌控感。在茱莉亚的案例中，我们邀请了一位她不认识的同事来我的办公室进行对话。茱莉亚要问我的同事一系列预先设定的问题。之后，茱莉亚和我问我们的访客她做得怎么样。“她有眼神交流吗？她看起来焦虑吗？”听到并处理这些反馈是暴露的第二部分，因为反馈触及了她焦虑的核心，这与别人如何看待她有关。一旦她习惯了在受控环境中采访陌生人，我们就要求她走到走廊里，接近某人并进行对话。同样，她问了一些具体的问题——“我正在做一个民意调查。你最喜欢的餐厅是哪家？”——我们向她调查的人索要反馈。
为了更强烈地触发她对尴尬的恐惧，我们要求她故意惹人讨厌，反复问同一个人同样的问题。然后，为了以不同的方式故意引起负面关注，我们引入了一顶可笑的假发。首先我戴上假发，茱莉亚和我一起询问大厅周围的其他人。然后她戴上假发，甚至从家里带来了一些更傻的假发。最终，我们戴着假发在办公室里记录咖啡订单，然后去了星巴克。
“啦啦啦，我不听”
社交焦虑并不总是表现为害羞或社交抑制。它也是许多破坏性行为的幕后推手，这些行为经常被误解为任性的攻击行为。我的一位病人，一个名叫詹姆斯的 10 岁男孩，在一次事件后发现自己身处急诊室，起因是另一个男孩问了他一个令人尴尬的问题。那个男孩说他听说詹姆斯想看他们班里一个女同学穿比基尼的照片。詹姆斯否认了，变得激动起来，并推了那个男孩。随后发生了一场争吵；詹姆斯变成了一个塔斯马尼亚恶魔，撕毁文件，扔东西。他最终去了副校长的办公室，在那里他踢了副校长，试图逃跑。学校官员拨打了 911，以便詹姆斯接受精神评估。
这已经不是詹姆斯第一次发脾气了。每个人都认为他是一个恶霸——愤怒、具有攻击性且失控。他被禁止在食堂吃饭，所以他的父母不得不每天带他回家吃午饭。他的父母尝试过一位又一位治疗师。但都无济于事。
我们发现詹姆斯的社交焦虑程度超出了正常范围。他无法接受任何——甚至是建设性的——批评。他甚至回避负面反馈的可能性，他觉得这很丢脸。当他的父母问他今天过得怎么样时，他会真的捂住耳朵，说：“啦啦啦，我不听。”所以当那个男孩走到他面前，说：“嘿，我听说你想看某某人穿比基尼的样子，”即使这个说法是真的，詹姆斯也感到非常尴尬，以至于他吓坏了。
对于像詹姆斯或茱莉亚这样功能严重受损的孩子，治疗最初应该每天进行几个小时，持续一周或几周，之后再进行典型的每周疗程。这种强化治疗可以快速启动积极的改变，并建立孩子对事情可以好转的信心，激励他或她努力工作。此外，有证据表明，最大的改变发生在疗程之间，当患者应用他们学到的技能时。当疗程间隔很近时，孩子们会更持续地完成家庭作业，从而更快地掌握技能。强化门诊治疗也使那些无法轻易接触到合格临床医生的家庭能够前往就诊。
我们每天治疗詹姆斯两周，直到他的功能大大改善，然后他每周回来 10 次。除了戴假发外，詹姆斯还在人行道上牵着宠物香蕉散步。有一次，我们去了中央车站，并安排他问陌生人“中央车站怎么走？”或“这里是坐火车的地方吗？”自从他接受治疗以来，他没有缺席过一天学，也没有受到过留校察看处分。他也重新在食堂吃午饭了。
过去六年的多项研究支持了我们的经验，即为期几周的每日 CBT 可以将焦虑减少至少相当于数月的每周疗程。在 2007 年发表的一项研究中，南佛罗里达大学的心理学家埃里克·斯托奇和他的同事发现，在 14 次家庭强化（每日）CBT 疗程后，四分之三的 20 名儿童和青少年摆脱了强迫症（OCD）的症状——强迫症患者试图通过强迫性或仪式性行为来控制恐惧或不受欢迎的想法。相比之下，只有接受相同次数每周治疗的 20 名青少年病情得到缓解。
在 2010 年发表的第二项试验中，斯托奇和他的同事发现，14 次强化 CBT 疗程显著减少了 30 名药物治疗效果不佳的青少年中的 24 人的强迫症症状，以及相关的抑郁症和行为问题。其中 16 名儿童病情得到缓解。
“你的腿有什么问题吗？”
父母在暴露疗法中也发挥着重要作用。他们不仅敦促孩子做家庭作业，而且还必须学会停止做那些助长焦虑的事情。出于好意，父母经常让孩子回避他们害怕的东西，有时甚至禁止使用会触发孩子焦虑的词语、声音或物体。我建议父母鼓励孩子面对恐惧，而不是做出这样的迁就。例如，如果茱莉亚说，“我不能去取邮件，”她的父母不应该说，“没关系，我去取，”而是应该挑战她。“你的腿有什么问题吗？”他们可能会开玩笑地问。如果茱莉亚真的不能去取邮件，她的妈妈和爸爸学会了找一些她可以做的事情，比如只是打开门或走一部分路。
在迈克尔的案例中，他是一个 11 岁的孩子，患有严重的强迫症和污染恐惧症，他的母亲为他开门，这样他就不用碰门把手了。她把他的脏衣服放进脏衣篓，这样他就可以避免接触脏衣服。他认为被污染的东西包括他的哥哥和姐姐。所以，如果迈克尔的妈妈给他端食物，而他的姐姐走在她前面，她就会把食物扔掉。迈克尔已经 15 个月没有和家人一起在餐桌上吃饭了。
我们向迈克尔的母亲解释说，如此不遗余力地保护迈克尔免受焦虑实际上是在强化焦虑。“在我知道什么是迁就之前，我以为我是在帮助他，”她告诉我。“得知我实际上是在助长强迫症，我感到非常沮丧。”
一旦我确定了迈克尔的妈妈正在做的迁就行为，我就与她合作，一旦我觉得迈克尔准备好了，就逐渐消除这些迁就行为。因此，当迈克尔对触摸门把手感到焦虑时，她没有试图帮助迈克尔感到安全，而是鼓励他承受焦虑，知道焦虑会过去，他就能自己打开门。
一些证据支持父母在这个过程中的重要性。在 2006 年发表的一项研究中，加州大学洛杉矶分校的儿童心理学家杰弗里·J·伍德和他的同事将 6 至 13 岁的焦虑症青少年随机分配到以家庭为中心的 CBT 组，在该组中，父母在儿童接受治疗的同时被教授更有效的沟通策略，或者分配到父母参与最少的 CBT 组。接受家庭疗法的儿童的焦虑症状减少了 79%，而未参与父母的疗法组的儿童的焦虑症状改善了 53%。
许多焦虑症儿童也可以从药物治疗中获益，尤其是抗抑郁药，无论是单独使用还是与 CBT 联合使用。除非孩子的情况太差而无法进行 CBT，或者家庭不愿意参与其中，否则我们建议在最初几个月单独进行治疗，以更好地评估其疗效，然后在必要时添加药物。CBT 和药物联合治疗已被证明是治疗中度至重度焦虑症最有效的方法。
登上世界之巅
在最初的三个星期里，我每周见茱莉亚三到五次，每次两个小时。我想增强她的信心，让她重返社会。一旦她感觉更有活力，抑郁症也开始消退，我就给她布置了家庭作业。我安排她在公园里散步 10 分钟；她不必和任何人说话，只要在户外就行。然后我告诉她去一家餐馆拿一份菜单。一家餐馆变成了三家——后来，五家。接下来，她必须去梅西百货买东西。最终，我们开始努力与朋友见面。起初，朋友来她的公寓拜访她。后来，我安排她和朋友一起去餐馆和电影院，作为重新融入城市社交生活的方式。我们的方法与她之前的治疗师所倡导的方法完全相反：待在家里，直到他们挖掘出她焦虑的根源。
经过六周的强化治疗，茱莉亚感觉——以及表现——都接近了她以前的自己，我们改为了每周一次的疗程。然而，她还没有回到学校，因为她觉得那里的环境要求太高、太苛刻。茱莉亚的父母为她找到了一所新学校。
夏天，茱莉亚带着她的焦虑行动计划和与我们的生命线一起去欧洲旅行。“你可以随时发短信或打电话给我，”我告诉她。但我没有收到她的消息。当她回来时，她比离开前快乐和自信得多。到了秋天，茱莉亚已经为她的新学校做好了准备。在那里待了几个星期后，她开始结交朋友——很快她就有很多朋友了。她加入了田径队，并进入了音乐无伴奏合唱团。
有一天，她回到原来的学校去看她的朋友们参加才艺表演。她一个朋友的乐队的主唱生病了，其他成员临时要求茱莉亚代替她唱歌。在全校师生面前，茱莉亚唱了一首阿黛尔的歌。她从那场表演中走出来时，感觉自己站在世界之巅，这次经历让她清楚地意识到，在摆脱了她一直以来的忧虑之后，她的生活变得多么美好。
“当你不再 постоянно 害怕事情时，”她说，“时间过得快多了。”