肾脏透析是一项蓬勃发展的业务——它也是一项被操纵的业务吗？

乔·卡拉巴什非常了解她的透析诊所。在今年夏天转为居家治疗之前，这位前高中英语教师花了五年半的时间，走访了遍布北加州各地的数十家达维塔透析诊所。她在其中一家诊所前角的米色椅子，每周三次的预约都在那里进行，很快就成了她的第二个家。

自从2015年被诊断出肾衰竭以来，卡拉巴什已经接受了大约820次中心透析治疗，血液透析机代替了她不再能工作的肾脏，从她的血液中过滤废物和多余的液体。（她说她给她的机器起了个昵称“罗科，我的机器人肾脏”。）每次治疗大约需要四个小时，这意味着卡拉巴什一生中大约有4.5个月的时间是在透析诊所的椅子上度过的。

节日、野火、地震——她说没有哪一个比她的透析更重要。即使错过一次透析治疗也可能造成严重的健康问题。如果卡拉巴什错过两次治疗，她可能会在第三次治疗前死亡，因为液体会在她的体内积聚，使她呼吸困难。在她的最后日子里，她可能会经历呕吐和意识模糊，然后她的心脏最终停止跳动。

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卡拉巴什说，在她58岁的人生中，她处理了很多事情，但当涉及到她的透析时，她需要一切顺利。“别跟我找麻烦，”她说。

因此，当达维塔的一名工作人员在2019年春天告诉卡拉巴什，一项新的加州法案可能会危及她从美国肾脏基金会（AKF）获得的经济援助时，这个非营利组织帮助支付她的治疗费用，她感到天塌下来了。“我只是惊恐地坐在那里。就像，你一定是在开玩笑吧。他们为什么要这样做？”卡拉巴什说。“加州立法机构为什么要关心肾脏基金会是否帮助我？”

本系列是Undark和《大众科学》的联合制作，并获得了国家医疗保健管理基金会的报道资助。

该法案的支持者说，他们之所以关心，是因为他们认为像丹佛的达维塔这样的公司在玩弄系统。州长加文·纽瑟姆于2019年10月签署了290号议会法案（AB 290）。该法案要求透析中心向接受美国肾脏基金会经济援助的人收取医疗保险费率，或由争议解决程序确定的费率。它还强制该慈善机构向保险公司提供其资助的所有人员的姓名。法案通过后不久，卡拉巴什收到了一封来自AKF的信，称它将不再支付她的保费援助，因为它认为AB 290与其联邦运营准则相冲突。

根据立法者吉姆·伍德于2019年1月发布的新闻稿，这位来自圣罗莎的民主党人提出了AB 290，该法案专门旨在防止像达维塔这样的公司“通过一项计划来资助患者的医疗保健保费，从而增加他们已经过高的企业利润”。民主党参议员康妮·莱瓦在2018年提出了类似的法案，但被时任州长杰里·布朗否决。

根据伍德和其他批评者的说法，该计划的运作方式大致如下：几乎所有患有终末期肾病（ESRD）的美国人都有资格获得医疗保险的覆盖，即使他们未满65岁。联邦计划为每次治疗支付约240美元的固定费用。接受医疗保险的患者支付年度自付额，之后他们继续负责每次就诊的20%的共同支付额，约为48美元。

然而，拥有私人保险的患者——包括那些由雇主支付医疗福利的患者——情况则不同。这些保险公司必须与营利性透析中心协商付款，研究表明，这些中心在谈判中占有优势——他们利用这种优势抬高价格。去年发表在《美国医学会杂志·内科学》上的一封研究信函发现，私人保险公司平均为每次治疗支付超过1000美元——大约是医疗保险固定费用的四倍。

一个可能的原因：超过80%的透析患者接受达维塔或费森尤斯医疗的治疗，后者总部位于德国，这两家公司占据了美国247亿美元透析市场80%以上的份额——并且对向私人保险公司收取的费用具有重大影响力。更重要的是，众所周知，这两家公司都向美国肾脏基金会捐赠了数亿美元，涵盖了该非营利组织预算的绝大部分。伍德认为这是一个问题。毕竟，在美国肾脏基金会的帮助下，更多的患者能够更长时间地保持私人保险，因此这两家公司都有动力保持AKF的资金充足。更多拥有私人保险的患者意味着达维塔和费森尤斯可以为他们的透析服务收取更高的价格——并增加他们的利润。

根据伍德的说法，达维塔或费森尤斯每向美国肾脏基金会捐赠1美元，他们就能从私人保险公司那里获得大约3.50美元的回报。难怪这两家透析巨头在2019年的净收入总计约为22亿美元，据报道，在2018年向该非营利组织捐赠了2.47亿美元——约占该基金当年年度预算的80%。（AKF自己的财务文件没有直接点名这些公司，而是提到了两家未具名的公司。当被要求确认这些捐助者的身份时，该组织发言人塔玛拉·鲁吉耶罗表示，AKF被卫生与公众服务部监察长制定的规则禁止这样做——具有讽刺意味的是，这是为了“确保患者在选择透析服务提供商时不会受到不当影响”。）

伍德称之为一场彻底的骗局，但基金会的代表反驳了这种说法，称新法律将使他们无法帮助加州居民。只有在最后一刻的初步禁令——美国地方法院在2019年12月应基金会以及达维塔和费森尤斯等请愿者的动议而授予的禁令——才挽救了卡拉巴什的每月援助。

费森尤斯和达维塔的代表都拒绝了多次要求，不愿让公司官员接受关于此报道的公开采访。达维塔通讯经理艾丽西亚·帕特森在一份准备好的声明中表示，该公司认为伍德的法案将剥夺数千名加州人至关重要的医疗保健援助。“我们将继续反对这项有害的法律，同时继续专注于为我们的患者提供高质量的护理，”该公司表示。费森尤斯发言人布拉德·普弗在一份声明中表示，该公司旨在为所有患者提供护理，无论其保险提供商是谁，并且阻止AB 290实施的禁令对于让患者继续获得他们需要的护理至关重要。“目前对这个问题的关注无助于改善整体患者护理，”普弗补充说，“我们的目标是帮助更多人获得移植和居家透析治疗。”

关于该立法的最终裁决尚未做出，这使得美国肾脏基金会在加州的财政支持的最终命运处于不确定状态——美国肾脏基金会总裁兼首席执行官拉瓦恩·伯顿认为这是问题的一部分。伯顿说，她的组织曾多次询问立法者，“如果你不希望美国肾脏基金会帮助这些患者，你打算做些什么来确保他们获得医疗保健？”

“从来没有计划，”她说。

对于像卡拉巴什这样的患者来说，这些担忧与持续不断的、迫在眉睫的透析需求相去甚远。卡拉巴什说，她不否认达维塔可能从他们对肾脏基金会的捐款中获益，但她自己也是如此。她坚持认为，如果没有他们的帮助，她无法负担得起她的保险费，这意味着失去美国肾脏基金会的援助将是生死攸关的事情。

杨百翰大学的健康经济学家保罗·伊莱亚森认为，从短期来看，纠正基金会与营利性透析诊所之间关系中固有的利益冲突显然将使整个社会受益，至少在降低医疗保健成本方面是这样。但他补充说，这些冲突是否真的会损害患者，还有待观察。

“我确实认为，通过限制这些公司的利润，你实际上可能会看到大型连锁店——达维塔、费森尤斯——在加州的增长放缓，”伊莱亚森说。“这在某些方面是好事，在某些方面是坏事。我认为这可能意味着获得护理的机会将减少，患者可能不得不走更远的路程，并在更拥挤的设施中接受治疗。”

2016年，近125,000名美国人开始接受终末期肾病治疗。无论是由于多囊肾病等遗传疾病，还是糖尿病和高血压造成的损害，慢性肾脏病的诊断都意味着肾脏难以从血液中过滤废物和多余的水分。在肾脏完全衰竭之前，许多人没有任何症状表明身体出了问题。在这个阶段，慢性肾脏病只能通过血液或尿液检查来诊断。

对于51岁的加州莫德斯托居民伯纳德·扎卡里来说，他成年后一直从事建筑工作，在感觉良好的时候去看医生似乎是在自找麻烦。“我一直在工作，一直被告知要预约医生，我不想产生医疗账单或其他任何东西，”他说。

但在2016年2月，在处理了持续的脚部肿胀后，扎卡里去了医院。检查显示他患有高血压，并且他的肾脏已经衰竭。扎卡里需要立即透析。他选择了一种称为腹膜透析的治疗方法，该方法使用腹部的血管和一种称为透析液的清洁液。这使得扎卡里可以在每晚睡觉时在家中进行治疗，而不是每周几次去诊所。

达维塔为他的透析提供设备和医疗支持。

研究表明，大约23%到38%的肾衰竭患者像扎卡里一样“突发”透析，这意味着他们在没有肾脏专科医生事先护理的情况下，以一种计划外的方式开始透析。这些患者中的许多人在此时病得太重，无法全职工作。另一些人，如扎卡里，可能有潜力继续工作，但透析妨碍了他们。他建筑工作的体力劳动会使他的透析导管脱落，所以他不得不辞职。卡拉巴什多年来都知道她的肾脏正在衰竭，并提前辞去了工作，与丈夫一起从事辅导工作。与许多美国人一样，他们失业意味着失去了雇主赞助的医疗保险。

事实上，由于终末期肾病经常伴随着失业，国会在1972年通过了一项法律，规定即使未满65岁（通常是医疗保险生效的年龄），符合社会保障资格的患者在确诊后三个月也有资格享受医疗保险。一项后来法案的修正案要求所有终末期肾病患者在确诊后30个月内使用医疗保险作为他们的主要保险。鉴于只有三分之一的透析患者能存活五年，最初的30个月是达维塔和费森尤斯等公司赚取利润的时间——也是他们花费数百万美元争夺的关键窗口。根据AKF提供的数据，2019年，大约四分之一的保险援助接受者拥有雇主提供的或其他私人保险。

起初，卡拉巴什和她的丈夫设法每月凑出近835美元，以继续她现有的凯撒医疗机构的教学保险，但经济压力导致她的抑郁症螺旋式上升。也许，她开始想，她的家人没有她会更好。她在透析中心的社工注意到了她的情绪低落和日益消沉，卡拉巴什最终坦白了一切。社工停顿了一下，然后问她是否听说过美国肾脏基金会。

AKF成立于1971年，最初是一小群人为一位需要帮助支付透析费用的朋友筹集资金。在近半个世纪的时间里，它已成为美国最大的非营利组织之一，为透析患者提供资金，以支付保险费和其他相关费用。伯顿说，迄今为止，该组织已能够帮助所有符合其资格要求的人，目前的资格要求是家庭收入超过支出不超过每月600美元，资产总额不超过7,000美元，不包括患者的主要车辆和房屋、退休账户和基本家庭用品。

卡拉巴什轻松地满足了这些要求，并几乎立即开始获得帮助。对她来说，这改变了一切。“我非常感谢他们，并对他们感到有信心和安全感，”她说。“因此，获得帮助来支付这笔账单似乎对我来说是可行的。感谢上帝，这种帮助是可用的。”

卡拉巴什是每年从美国肾脏基金会获得帮助的超过80,000名低收入美国人之一——其中3,700人在加州。从表面上看，这种安排似乎很和谐：一个慈善机构帮助低收入慢性病患者接受救生治疗。但是，诉讼和加州立法都对这种对基金会及其工作的乐观看法提出了挑战。

在20世纪70年代，当AKF成立时，门诊透析还相当新，而且该行业规模很小。医疗保险的覆盖范围扩大了能够负担得起透析的人数，而糖尿病和高血压患病率的增加，以及人口老龄化，意味着需要透析的人数也在增加。根据美国肾脏数据系统（USRDS）的数据，2018年，超过500,000名美国人正在接受某种形式的透析治疗。起初，许多提供商规模较小且独立拥有。从20世纪90年代末开始，透析领域的两位早期领导者达维塔和费森尤斯开始收购较小的诊所。

通过一个接一个地吞并个体诊所，这些公司可以避免联邦政府对公司合并的监管，这种监管通常仅在收购价值超过一定金额时才启动。在2001年之前，该门槛为1500万美元。今天，它为9400万美元。

芝加哥大学经济学家托马斯·沃尔曼指出，问题在于透析诊所为当地客户服务。纽约的充分竞争并不能说明南达科他州的情况。沃尔曼说，例如，他知道德克萨斯州有一个地区，那里有两个透析诊所紧挨在一起，但在任何方向60英里内都没有其他诊所。每家诊所的价值可能只有300万美元或500万美元，远低于联邦贸易委员会担心的数字。

但是，“如果一家收购另一家，那对竞争是毁灭性的，因为它基本上是商业垄断，”沃尔曼说。根据他最近撰写的一篇国家经济研究局工作论文，在1997年至2017年间透析服务提供商提出的4,000起设施收购中，约有一半免于报告。

作为大型连锁店，达维塔和费森尤斯更有能力降低药品和其他所需用品的价格。这增加了他们的利润率，并使他们能够收购更多的夫妻店诊所。今天，这两家公司拥有美国约70%的透析诊所。

研究表明，竞争的急剧下降因护理质量的下降而加剧。杨百翰大学的伊莱亚森及其同事对12年内的1200起收购进行的分析表明，大型连锁店用更便宜的技术人员取代了高技能和高成本的护士，并将每位员工的患者负荷增加了11.7%。这项发表在2019年11月《经济学季刊》上的分析表明，每个透析站治疗的患者人数也增加了4.5%。结果，患者护理质量下降。他们发现在营利性诊所接受透析的患者中，肾移植较少，住院率较高，总体生存率较低。

“我认为，我们在市场上看到的情况确实对患者接受的护理产生了影响，”休斯顿贝勒医学院的肾脏病学家和健康政策专家凯文·埃里克森说。

伊莱亚森及其同事的研究发现，被大型连锁店收购的透析中心也使用了更多昂贵的注射药物来治疗贫血，因为大多数慢性肾脏病患者产生新红细胞的能力下降。像所有药物一样，这些注射剂也可能产生副作用，包括心脏病发作和死亡风险增加，尤其是当患者接受的剂量过高时。根据达维塔2005年的一份财务文件，这些注射剂以及维生素补充剂占该公司透析总收入的40%。伊莱亚森及其同事发现，一种名为依博定——或通用名依泊汀α——的药物的剂量在一家独立诊所被大型连锁店收购后增加了129%。

“我们能够观察到同一患者在同一设施中在被这些大公司收购之前和之后的情况，我们看到对于该患者，他们的[依博定]剂量直线飙升，”伊莱亚森说。

但在2011年，当医疗保险实施一项将透析费用与治疗期间使用的药物费用捆绑在一起的系统（从而消除了过度处方的经济动机）时，依泊汀α的剂量骤降。

对昂贵的处方药的需求和使用只是治疗终末期肾病成本如此高昂的原因之一。根据USRDS的数据，2018年，医疗保险支付了313亿美元的按服务收费支出——政府为提供的每项服务单独向提供商付款——用于治疗美国超过500,000名透析患者。尽管肾衰竭患者仅占医疗保险按服务收费人群的1%左右，但他们占此类医疗保险支出的7.2%。伯顿怀疑，肾衰竭患者的高昂医疗费用是保险业支持AB 290的原因之一，因为这将意味着他们必须向透析中心支付更少的费用。当然，将昂贵的肾脏疾病患者转移到政府保险上会增加他们自己的利润率。

她说，当保险公司设定保费时，“他们已经考虑到他们将会有肾衰竭、癌症、心脏病等更昂贵的人。如果他们可以将此纳入他们的保费，然后让这些人脱离他们的保险，他们的利润就会更高。”

但正是使用美国肾脏基金会的援助来潜在地提高透析公司的利润率，首先引发了加州立法机构的斗争。

目前，美国门诊透析诊所的数量超过了汉堡王餐厅的数量，这些诊所的普及向伍德等批评者证实，透析是一项庞大的，而且，从他的角度来看，利润过高的业务。“以牺牲患者和公众为代价来牟取暴利是不道德的，它应该只被视为它本来的面目——一种自私自利的骗局，”他在去年1月的新闻稿中指出。

在那份新闻稿中，伍德表示，达维塔和费森尤斯向美国肾脏基金会的捐款被用来引导患者选择更高保费的商业保险计划。由于这些保险计划为达维塔和费森尤斯等透析诊所提供的每次治疗费用高于医疗补助和医疗保险，因此尽可能多地获得私人保险患者直接有利于他们的利润。

埃里克森也有类似的看法。“我的猜测是，任何透析组织，无论是营利性的还是非营利性的，都有很大的、强烈的动机，”他说，“吸引拥有私人保险的患者，他们可以在长达30个月的时间里获得更高的私人保险报销。”

不需要很多人就能产生很大的影响。加州大学洛杉矶分校健康政策教授杰拉尔德·科明斯基等研究人员在2019年《JAMA Internal Medicine》杂志上发表的一项分析显示，即使是少量的私人保险患者也能支持该行业。2017年，商业保险平均为达维塔每次透析治疗支付1,041美元，而政府保险则为248美元。该研究表明，对于一位拥有私人保险的患者，每年总计148,722美元，而对于一位接受医疗保险或医疗补助的患者，每年总计35,424美元。尽管这项研究没有调查AKF的经济援助以及透析公司可能捐款的原因，但科明斯基认为动机是显而易见的。“我的猜测是，他们的投资回报率非常高，”他说，“——他们每投入一美元的保费支持，就能获得许多美元的回报。”

科明斯基解释说，为相同的护理支付给提供商如此多的额外资金应该会让商业保险公司陷入亏损，但事实并非如此。私人保险也希望最大化利润，但他们可以使用不同的策略来增加收入，例如提高保费。以更高的费率报销对于商业保险公司来说不是问题，因为他们不像公共保险那样面临保持低成本的压力。相反，他们可以简单地以更高的保费形式从客户那里榨取更多的钱。

伍德的通讯主管凯茜·马奇在一封电子邮件中写道，注意到医疗保健成本上升是一个长期存在的问题，这位议员已经致力于其他立法来遏制它。她写道，通过AB 290，目的是控制像达维塔和费森尤斯这样的透析公司以牺牲公众利益为代价而获得的过高利润。

该立法将迫使所有人遵守相同的规则，要求美国肾脏基金会补助金的接受者即使拥有私人保险，其透析费用也按医疗保险费率报销。尽管AKF表示透析诊所对其哪些患者获得援助没有影响，但2019年8月在马萨诸塞州解封的一起举报人诉讼支持了伍德的断言，即达维塔、费森尤斯和其他公司正在利用AKF为自己的经济利益服务。而且，由于透析市场的大部分由这两家大型公司控制，他们不需要做太多事情就可以从他们对AKF的捐款中获益。伊莱亚森说，简单的概率表明，任何接受透析的人都很可能在达维塔或费森尤斯诊所接受服务，因为他们控制着如此多的设施。

关于AB 290的停滞不前，伍德在提供给Undark的一份声明中写道：“这项禁令和法院案件长达一年的延误是重要的，因为它鼓励了费森尤斯和达维塔的企业双头垄断继续敲诈勒索医疗保健系统以增加他们的利润。”

加州监管透析市场努力的高昂经济代价在游说者花费的金额中显而易见。来自加州州务卿的记录显示，透析公司通过加州透析委员会在2018年花费了超过1.1亿美元。这场消费狂潮始于2018年的8号提案，该提案试图将透析利润上限设定为高于护理成本的15%，并一直持续到关于AB 290的辩论中。他们甚至提供了更多资金，资助了一个名为“透析是生命支持”的行业支持团体，该团体制作了视频并在CNN和其他媒体上播放广告。

该组织发言人凯茜·费尔班克斯说，这些公司只是在为他们的患者着想。当被问及企业游说是否真的可以仅凭善意来驱动时，费尔班克斯认为这个问题“愤世嫉俗”，并补充说，“如果最终结果是患者因AB 290的失败而变得更好，那么从我们的角度来看，这才是最终目标。”

无论现实如何，美国肾脏基金会与主要营利性透析提供商之间的关系似乎注定要在AB 290的通过中受到更大的监督——尽管基金会及其支持者至少看到了一条反击的途径：当比尔·克林顿前总统将HIPAA签署为法律时，它包括规则，禁止治疗提供商免除医疗保险或医疗补助患者的共同保险和自付额费用，或“免费或以低于公平市场价值的价格提供物品和服务”，同时允许各种例外情况。

为了确保像AKF这样的拨款组织不违反这些新规则，基金会要求卫生与公众服务部监察长办公室审查其做法。在1997年的一份咨询意见中，OIG表示，只要基金会不使用有关捐款金额的信息，也不使用患者正在使用的公司诊所的信息作为分配援助的标准，基金会可以继续接受透析提供商的捐款。AKF表示，自发布以来，它一直严格按照该指导意见运作，并且不向其捐助者或保险公司提供接受援助的患者姓名。

当AB 290要求AKF向医疗保险公司提供受助人名单时，伯顿说，这将直接违反咨询意见的指导，因此他们将不得不停止帮助加州居民。“立法机构通过他们的行动让我们别无选择，”伯顿说。“为了保护加州的患者，并保护我们在全国各地服务的患者，我们别无选择，只能回去起诉加利福尼亚州。”

众议员凯蒂·波特（Katie Porter）是加利福尼亚州第 45 区的国会议员，她认为 1997 年的指南存在问题，因为现在的透析市场与那时相比已大相径庭。在 2019 年 7 月的一封信中，她敦促时任 HHS 代理监察长的乔安妮·基耶迪（Joanne Chiedi）暂停该指南，并对 AKF 与透析服务提供商的关系进行调查。一些保险公司确实知道哪些客户接受了 AKF 的保费援助，因为 AKF 直接支付了一些受助人的账单。该组织表示，这样做是经过患者知情和同意的，这与 AB 290 法案要求的清单不同。（该法案明确指出，它将确保其条款不违反任何联邦隐私法。）

联邦法官戴维·卡特（David Carter）是加利福尼亚州中央地方法院法官，他在 AB 290 法案生效前两天发布初步禁令，显然并未被说服。卡特认为，州政府没有表明美国肾脏基金会的援助会增加医疗保健保费，也没有显示任何患者导流的证据。原定于春末进行的初步审判定于延期，尚未达成最终裁决。

所有这一切让像 41 岁的布莱恩·卡罗尔（Brian Carroll）这样的患者感到左右为难，他们夹在美国肾脏基金会的援助和 AB 290 法案之间。卡罗尔因肾脏疾病（一种名为局灶节段性肾小球硬化的罕见疾病，会导致肾脏形成疤痕组织）而无法工作，他失去了私人保险。在加入医疗保险并随后寻求自己的补充保险后，他被迫在 2016 年 12 月搬回家与父母同住，以负担得起保费。

卡罗尔此后接受了肾移植手术，并希望很快能够恢复健康重返工作岗位。他说，虽然他从美国肾脏基金会获得的援助将在月底结束，但“积少成多，总有帮助”。

尽管卡罗尔对收到的资助表示感激，但 DaVita 和费森尤斯（Fresenius）可以通过美国肾脏基金会来增加利润的想法让他感到愤怒。与卡拉巴什（Karabasz）将 AB 290 法案及其幕后推手归咎于她的处境不明朗不同，卡罗尔表示，美国肾脏基金会也负有一定的责任。“如果你们仍然可以支持其他 49 个州和透析患者，却不能支持加利福尼亚州，我无法理解，”他说。

卡罗尔说，即使在初步禁令生效的情况下，该基金也已开始要求更频繁的文件来核实他的收入和透析状况。他说，以前他每年填写一次表格，但现在他开始每隔几个月就必须完成文件。“你总是笼罩在‘这会不会是他们最后一次这样做？’的阴影之下，”他在回忆他获得的援助时说道。

在 DaVita 的电子邮件声明中，该公司表示：“如果 AB 290 法案得以实施，它将影响近 4,000 名低收入、主要是少数族裔的加利福尼亚州透析患者，他们依靠慈善支持来支付医疗保健费用。我们认为该法律威胁到需要透析才能生存的加利福尼亚州公民，并且是违宪的；因此我们加入了法律挑战，并对法院发布初步禁令阻止 AB 290 的实施感到高兴。”

与此同时，埃里克森（Erickson）认为，围绕 AB 290 的任何决定都不会产生完美的系统。“当政府制定政策试图监管私人保险市场以降低价格时，就会有权衡，”他说。“而且，在这种情况下，如果像这样的法律确实降低了私人保险的价格，那么这样做可能会以牺牲一些患者为代价，这些患者本可以从他们不再能获得的经济支持中受益。”

卡拉巴什说，她不反对 DaVita 盈利。“我没有时间让他们重组和重新思考如何做，”她说。“我只有两天时间。如果我两天内无法接受治疗，我的生命就危在旦夕。”