二战结束后不久，美国大量富商开始死于心脏病发作。生理学家安塞尔·基斯对当地报纸上不断增加的讣告感到震惊，决定对此展开调查。他的研究结果将从根本上改变我们未来几十年的饮食方式。
基斯不明白为什么能够获得充足食物的美国高管，其冠心病发病率远高于战后欧洲食物短缺地区的人们。然后他突然意识到：饮食中的脂肪与心脏病之间是否可能存在关联？1955年，基斯在世界卫生组织的一次会议上热情洋溢地提出了他的饮食-心脏假说。六年后的1961年，他的照片登上了《时代》杂志的封面，他在杂志中敦促读者避开乳制品和红肉等高脂肪食物。
基斯的“七国研究”于1958年启动，调查了芬兰、希腊、意大利、日本、荷兰、美国和南斯拉夫近13000名中年男性的饮食、生活方式和冠心病发病率1。研究结果表明，血液胆固醇水平和心脏病死亡率在饱和脂肪饮食较高的国家（如美国和芬兰）最高。在基斯开展试验的同时，“弗雷明汉研究”2对马萨诸塞州一个小镇的5000多名居民进行了调查，确定高胆固醇是冠心病的主要风险因素。
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这些具有里程碑意义的研究为20世纪70年代和80年代美国和英国膳食指南的引入奠定了基础。这些建议告诫公民减少饱和脂肪的摄入量，使其约占总能量摄入量的10%，以降低血液中的胆固醇，从而降低心脏病发作的几率。在公众意识中，低脂饮食从此成为健康的代名词。
但并非所有人都同意。乌夫·拉夫斯科夫是一位居住在瑞典隆德的丹麦独立研究员，他对膳食脂肪、胆固醇和冠心病之间的关系不屑一顾，称之为“现代医学史上最大的丑闻”。像拉夫斯科夫这样的批评者认为，基斯的“七国研究”中的数据点是经过挑选以符合结论的。例如，基斯没有纳入法国的数据，尽管当时法国人的饮食中脂肪含量很高，但心脏病的发病率相对较低。拉夫斯科夫的“国际胆固醇怀疑论者网络”拥有约100名成员（其中一些是心脏病专家），他们表示，数百万人因为害怕心脏病而被“劝诱”食用“乏味且无味的饮食”。
胆固醇困惑
罗伯特·杜布罗夫是新墨西哥大学阿尔伯克基分校的一位心脏病专家，他过去曾将膳食脂质与心脏病联系起来的理论奉为圭臬。但大约在15年前，他注意到科学文献中开始出现批评这种教条的社论。这场辩论促使他重新审视“弗雷明汉研究”。他惊讶地发现，患上冠心病的人和未患冠心病的人的胆固醇水平几乎相同，除非总胆固醇异常高（每分升超过380毫克）或低（每分升低于150毫克）。杜布罗夫说：“对于绝大多数处于中间水平的患者来说，胆固醇水平实际上并不能区分哪些人会患上心脏病，哪些人不会。”
当胆固醇被认为会导致心血管问题时，罪魁祸首并非脂质本身，而是将胆固醇输送到细胞和从细胞输送出来的脂蛋白。广义上讲，这些脂蛋白可以分为两类：高密度脂蛋白 (HDL)，俗称“好胆固醇”；以及低密度脂蛋白 (LDL)，或“坏胆固醇”，它会阻塞动脉并增加心脏病发作的风险。这种区分是由美国内科医生约翰·戈夫曼在20世纪50年代确定的。他对心脏病发作患者的血浆进行分析的实验发现，LDL水平显著升高，而HDL水平低于正常水平。1984年，一项对约3800人进行的试验发现，LDL水平较低的人心脏病发作或需要搭桥手术的风险降低，胆固醇理论因此获得了广泛认可3。
玛格丽特和安塞尔·基斯。图片来源：Pete Hohn/Star Tribune/Getty Images
英国牛津大学的流行病学家简·阿米蒂奇说，LDL与心脏病之间的联系是无可争辩的。作为证据，她指出了对家族性高胆固醇血症患者的研究——这种疾病是由编码LDL受体蛋白的基因突变引起的。这种蛋白质通常会从血液中清除LDL胆固醇，但在患有这种疾病的人身上，这种蛋白质是有缺陷的。因此，家族性高胆固醇血症患者的LDL胆固醇水平异常高，如果不加以治疗，他们患冠心病的可能性是正常人的13倍。
他汀类药物的出现——这种药物通过抑制肝脏中产生胆固醇的酶来降低LDL——进一步巩固了LDL胆固醇在心脏病中起重要作用的观点。在20世纪90年代早期，斯堪的纳维亚辛伐他汀生存研究表明，辛伐他汀这种他汀类药物能有效降低LDL胆固醇，并降低心脏病发作的风险4。从那时起，大量的随机临床试验表明，他汀类药物可以减少心脏病发作、中风和死亡。2016年的一项综述得出结论，对于每10000名血管疾病患者，每日服用他汀类药物将预防1000例心脏病发作、中风和冠状动脉搭桥手术5。阿米蒂奇说：“鉴于如此有力的证据，人们仍然怀疑他汀类药物能够挽救高危人群的生命，这似乎令人难以置信。”
然而，一些研究人员仍然心存疑虑。杜布罗夫认为，支持他汀类药物的大量证据从未得到适当的验证。他对已发表的比较几种降胆固醇药物与安慰剂的临床试验进行了系统评价，发现这些药物不一定能降低死亡风险6。他说，虽然大多数专家普遍认为他汀类药物的证据是确凿的，但对于作用机制不同的降胆固醇药物，如贝特类和他汀依泽麦布，情况就并非如此。“如果降低胆固醇的概念是有效的，”他问道，“那么为什么这些其他药物在减少心血管事件方面没有同等的效果呢？”
脂肪还是虚构
阿米蒂奇坚持认为胆固醇理论在科学上是合理的，但她承认很难从膳食研究中得出关于心脏病的直接结论。在黄金标准的随机对照试验中，人们用多不饱和脂肪酸（如植物油中的多不饱和脂肪酸）代替饮食中的饱和脂肪，这会降低血液中LDL胆固醇的水平。但是，奇怪的是，大多数试验都未能显示出死亡率的益处。许多其他关于心脏病的膳食研究都是观察性的，依赖于参与者凭记忆完成食物问卷——这种方法有其局限性。“这些方法可以大致表明哪些类型的食物与心脏病有关，”英国谢菲尔德大学的心脏病专家蒂姆·奇科说。然而，他补充说，“关联性并不能证明存在因果关系”。
这种相互矛盾的发现漩涡可能表明，饱和脂肪的危害被夸大了，而其他导致心脏病发病机制的膳食成分可能被忽视了。在基斯登上《时代》杂志封面四年前，英国生理学家约翰·尤德金提出了一个观点，即对公众健康的真正危害是糖。他的研究结果在当时基本上被忽视了。然而，在2016年，有消息透露，20世纪60年代淡化糖在冠心病中作用的具有影响力的研究是由制糖业资助的7。
就在这一消息披露后不久，“前瞻性城乡流行病学 (PURE) 研究”的结果表明，高碳水化合物而非高脂肪饮食才是早逝的罪魁祸首。该研究发现，高脂肪摄入量与心脏病发作或心血管疾病的发生之间没有关联8。此外，该研究表明，高饱和脂肪饮食实际上使中风风险降低了约 20%。加拿大汉密尔顿人口健康研究所的营养学家、首席研究员马希德·德赫甘说：“新兴数据正在向我们表明，我们饮食中的主要罪魁祸首可能是精制糖，而不是脂肪。”但 PURE 是一项观察性研究，依赖于问卷调查，因此与许多其他营养研究一样具有局限性。
杜布罗夫并没有完全称自己为胆固醇怀疑论者，但他确信，将责任归咎于坏胆固醇最多只能提供片面的情况。“仅仅关注 LDL 是对非常复杂疾病过程的过度简化，”他说。他指出，拉夫斯科夫共同撰写的研究发现，LDL胆固醇水平最高的人似乎比LDL胆固醇水平最低的人活得更长9。2019年的一项研究表明，LDL的特定亚类水平可能比LDL总量更能预测心脏病发作10。杜布罗夫说，要消除关于胆固醇影响的困惑，就需要对其他可能导致心脏病的生化机制和膳食成分进行更多研究，例如胰岛素抵抗和炎症。
尽管批评者对基斯最著名的著作提出了质疑，但基斯的生活方式似乎对他本人很有效。他于2004年去世，享年100岁，一生中大部分时间都遵循地中海饮食（富含橄榄油、淀粉类食物和蔬菜，饱和动物脂肪含量低）。奇科建议他的病人也采用这种饮食计划。如果他们想放弃意大利面，并使饮食也保持低碳水化合物，他也不会在意。“为什么一定要二选一呢？”他说。“我非常希望看到就如何应对心脏病的多种影响进行更具建设性的讨论，而不是在一两种方法之间进行受欢迎程度的竞赛。”
本文是《自然瞭望：心脏健康》的一部分，这是一份由第三方资助制作的编辑上独立的增刊。关于此内容。
参考文献
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DuBroff, R., Malhotra, A. & de Lorgeril, M. BMJ Evid. Based Med. https://doi.org/ghzn8g (2020).
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Hua, J. & Malinski, T. Int. J. Nanomed. 14, 8973–8987 (2019).