走进德克萨斯州圣安东尼奥的 Kalypso 健康中心，您可能会接受五种“专利混合”氯胺酮中的一种治疗。它们价格不菲——每次输注 495 美元——而且不包含在保险范围内，但该公司提供“每月”会员计划以降低成本，并为军人和急救人员提供折扣。
Kalypso 推广氯胺酮，这种药物长期以来一直用作手术麻醉剂，最近又被用作俱乐部药物，用于治疗二十多种疾病，包括抑郁症、慢性疼痛和偏头痛。“恭喜你重置了生活！！！”它在输注后递给患者的 表格 上欢快地告诉患者。
Kalypso 从 19 个月前的一个办事处开始，迅速扩张以满足患者对氯胺酮的激增需求，现在管理着另外两个德克萨斯州的诊所和北卡罗来纳州和纽约的办事处。它通过在线广告和广播广告，甚至通过拜访疼痛患者、抑郁症患者、急救人员以及失去孩子的悲伤父母的支持小组来招募客户。
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“您说得出的，我们都做过，”诊所联合创始人兼麻醉师 Bryan Clifton 博士说。
STAT 的一项调查显示，在蓬勃发展的氯胺酮治疗业务中，Kalypso 的广泛主张并非罕见。近年来，美国各地开设了数十家独立的诊所，向迫切需要有效治疗且希望氯胺酮能够帮助他们的患者提供该药物。但调查发现，诊所之间存在广泛的不一致之处，从患者的筛查到输注的剂量和频率，再到与患者心理健康提供者的协调。许多诊所偏离了美国精神病学协会去年发布的建议。
STAT 采访了氯胺酮诊所的所有者、精神科医生和患者，并审查了数十家氯胺酮诊所的在线员工页面和筛查协议，以评估如何选择和治疗患者。 其中发现：
一些诊所没有彻底筛查患者，专家担心他们会向任何负担得起的人提供这种药物。诊所每次输注的费用从 350 美元到接近 1000 美元不等，许多患者至少接受六轮治疗。
在许多情况下，诊所没有精神科医生或其他心理健康专业人员，尽管他们正在与对其他治疗没有反应且可能有自杀念头的具有挑战性的患者合作。并非所有诊所都与患者自己的心理健康提供者密切合作，甚至不要求患者在整个治疗过程中都必须有心理健康提供者。
诊所有时会过度宣传氯胺酮的疗效，将其用于尚未充分研究的用途，并宣扬专家表示没有已发表证据支持的特殊混合物。
哥伦比亚大学医学中心首席精神科医生 Jeffrey Lieberman 博士说，患者“正在接受他们可能不需要或无效的治疗，或者他们接受的治疗超出了他们需要的量”。他补充说，氯胺酮使用激增带来的最大风险之一是“人们被骗了”。
Clifton 说，Kalypso 与转诊医生或心理健康提供者密切合作，并确保任何寻求自杀念头治疗的人“获得充分的心理健康护理”。其他诊所告诉 STAT，他们会尝试与患者的心理健康提供者或其他医生合作。
对于重度抑郁症，显然需要新的治疗方法，专家们一致认为，氯胺酮有可能在某些患者（尽管远非所有患者）中快速治疗抑郁症，并可能治疗其他精神健康疾病。制药公司正在测试用于治疗抑郁症、自杀倾向和双相情感障碍的类似药物，但尚未批准用于这些疾病。
这一事实并没有减少患者尝试氯胺酮的愿望。Actify Neurotherapies 负责管理 10 家提供该药物的诊所，表示自 1 月以来，他们仅通过呼叫中心或在线申请表就收到了近 28,000 次咨询。
“氯胺酮已经成为一种现象，”Lieberman 说。持续的媒体报道助长了这种兴奋，在患者和医生中都产生了极大的兴趣和乐观情绪。
精神健康专家并不嫉妒医疗机构敞开大门，在获得食品和药物管理局批准之前，为渴望缓解的患者提供一种潜在有益的治疗方法。但他们说，一些诊所在他们的承诺方面走得太远，并且没有适当地照顾患者。
“这不是蛇油。它不是必须被消灭的东西，”Lieberman 说。“这是必须加以控制的东西。”
在实验性疗法中看到希望
Rory Basurto 深知他第一次接受氯胺酮治疗的日期：2017 年 10 月 17 日。十多年来，他一直遭受着毁灭性的 抑郁症 和强烈的焦虑，感觉“就像一直披着湿毯子走路”。这位 36 岁的人可以快速说出一长串他尝试过的治疗方法：帕罗西汀、来昔普罗、舍曲林、利他林、氯硝西泮、神经反馈、心理治疗。
“它帮助了我，直到它帮不了我。直到我彻底崩溃，”住在加利福尼亚州恩西尼塔斯的 Basurto 说。那是去年秋天，当时他不得不辞去家庭企业的工作并试图自杀。
像许多与重度抑郁症作斗争的患者一样，Basurto 需要 另一种选择。许多人对传统的抗抑郁药（如 SSRI）没有反应。对于其他人来说，这些药物起效速度不够快，需要几周才能起效。
康涅狄格州南温莎诊所使用氯胺酮治疗患者的精神科医生 Lori Calabrese 博士说，“患者越来越沮丧，因为他们获得的帮助让他们失望了”。
氯胺酮已开始填补这一空白。自 2000 年代初以来，小型研究表明它可能具有作为抗抑郁药的潜力。与针对大脑血清素和去甲肾上腺素系统的传统抗抑郁药不同，氯胺酮似乎会阻断一种名为 NMDA 的受体，该受体由神经递质谷氨酸激活。
证据很有希望：通过静脉注射给予的剂量远小于麻醉剂量，可以在数小时内缓解一些难治性抑郁症患者的严重抑郁症状。
就 Basurto 而言，他在自杀未遂后在网上阅读了有关氯胺酮的信息。他联系了 South Coast TMS and Ketamine，这是麻醉师 Drew Belnap 博士于 2016 年在恩西尼塔斯开设的一家诊所。Belnap 咨询了 Basurto 的治疗师，后者证实 Basurto 患有焦虑和抑郁症。
自 10 月以来，Basurto 接受了近二十几次氯胺酮输注，每次治疗费用在 450 美元到 500 美元之间。大约每月一次，他会前往诊所，填写一份关于他症状的问卷，然后坐到零重力椅子上。当氯胺酮滴入他的血液时，一名工作人员会监控 Basurto。在约 50 分钟的治疗过程中，他会在电视上观看自然视频。
他说，这种药物改变了他应对日常挑战的方式，这些挑战过去常常让他感到沮丧，常常让他感到悲伤或愤怒。
“以前，发生了一件事，就好像世界末日。我现在仍然会经历这种情况，但现在快多了，”他说。
制药公司正在竞相开发一种可以产生与氯胺酮类似效果的速效抗抑郁药。强生公司的子公司 Janssen 正在测试一种氯胺酮衍生药物 esketamine 的鼻喷雾剂。当与口服抗抑郁药联合使用时，它已显示出快速抑制严重抑郁症症状的希望，并且还在有自杀风险的患者中进行测试。Allergan 正在开发自己的实验性速效抗抑郁药 rapastinel。与氯胺酮一样，它作用于参与学习和记忆的 NMDA 受体。
但氯胺酮的数据显然有局限性。没有关于长期影响或未来潜在风险的数据。目前提供该药物的提供者之间没有关于最佳剂量、如何维持药物效果或补充氯胺酮治疗的最佳护理（如认知行为疗法）的明确共识。
Calabrese 说，“现实世界中氯胺酮治疗的步伐已经超过了研究人员能够进行和发表的速度。”
美国精神病学协会工作组看到“迫切需要一些指导”，于 2017 年 4 月发布了 共识声明，其中阐述了有关氯胺酮的医学证据、它认为医生应该接受的培训类型，以及彻底筛查患者的建议。由于氯胺酮可能会影响某些患者的心率或血压，因此建议提供治疗的临床医生具有高级心脏生命支持认证。
该小组表示，对每位患者的筛查过程应包括全面的诊断评估、深入了解患者的抑郁症治疗史、仔细审查病历和精神病病历，以及明确的知情同意过程，该过程引导患者了解氯胺酮治疗的风险和局限性。
显然，一些诊所没有坚持这些建议。
最少的筛查和未经培训的提供者
从一家氯胺酮诊所到另一家氯胺酮诊所，筛查实践和与心理健康提供者的合作程度差异很大。专家表示，这意味着一些患者可能得不到他们需要的支持，特别是如果他们对氯胺酮没有反应。
在 Actify Neurotherapies，人们首先与一位“患者护理协调员”交谈，后者会问一些问题以确保没有出现任何重大危险信号，例如精神病。“它旨在成为一个有大孔的筛子，”首席执行官 Steven Levine 博士说。然后，患者会与工作人员的精神科医生进行咨询。
在卡拉布雷斯（Calabrese）的诊所，她会要求每位患者的精神科医生和主治医生提供病历，然后进行长时间的入院评估。但在其他诊所，入院评估过程会更快，并且很大程度上依赖于像 PHQ-9 问卷这样的筛查工具，这种问卷常用于诊断抑郁症症状。这引发了人们的担忧，即任何能够为每次输液支付数百美元的患者都可能会被提供氯胺酮治疗，无论这是否是正确的治疗方案。
“如果患者有能力支付费用，那么决定患者不适合使用氯胺酮治疗的标准是什么？”马萨诸塞州总医院氯胺酮诊所的联合主任克里斯蒂娜·库辛（Cristina Cusin）博士说道。库辛也是哈佛医学院的精神病学教授，她曾对氯胺酮治疗难治性情绪障碍进行了多项研究。
一位不愿透露姓名的 28 岁加利福尼亚州研究生告诉 STAT，她担心被认出可能会影响她的求职，她说，今年年初以来，她已经见过四位不同的氯胺酮提供者。尽管她对治疗的反应各不相同，而且并非总是有帮助，但他们都同意使用这种药物来治疗她严重的抑郁症、焦虑症和恐慌症。
专家们还对诊所和患者的常规医疗服务提供者之间的护理协调表示担忧。一些诊所表示，如果患者的心理健康提供者希望他们这样做，他们会与他们合作。莱文（Levine）说，Actify 的每家诊所都会在整个治疗过程中“与患者的外部主要团队保持联系”。在 Kalypso，联合创始人克利夫顿（Clifton）表示，如果患者有转诊医生，工作人员会与转诊医生跟进，或者会与患者的主治医生合作，除非患者明确要求不要这样做。
在洛杉矶氯胺酮诊所，联合创始人兼麻醉师史蒂文·曼德尔（Steven Mandel）博士表示，与心理健康提供者的联系“从没有联系到每周两到三次不等”。山姆·曼德尔（Sam Mandel）是一位企业家，他与父亲史蒂文一起开设了这家诊所，现在担任首席运营官，他说，诊所不会与患者的心理健康提供者保持联系的唯一原因是他们不主动联系，或者患者没有心理健康提供者，在这种情况下，工作人员会与主治医生合作。
许多诊所不要求患者继续接受心理健康提供者的治疗，这意味着氯胺酮成为那些治疗难度最大的患者的唯一心理健康护理来源。“当没有某种协作参与时，这令人担忧，”利伯曼（Lieberman）说。
新罕布什尔州的主治医生诺拉·詹威（Nora Janeway）博士最近发现，一位年轻患者刚刚在两名执业护士经营的氯胺酮诊所接受了一系列输液治疗。
她感到很沮丧：这是一位情况特别复杂的患者，几个月前第一次来到詹威的办公室时，正在服用大量精神科处方药，包括两种苯二氮卓类药物、一种抗精神病药、一种情绪稳定剂和一种兴奋剂。詹威希望患者联系精神科医生来管理这些药物，但当患者开始接受氯胺酮治疗时，这种情况还没有发生。詹威说，她从未被联系索取病历或被告知她的患者正在接受治疗。
她说：“在患者的连续性和后续治疗方面，没有义务感。”
自去年 10 月以来接受了近 24 次氯胺酮输液的患者巴苏托（Basurto）说，他已经六个月没有见过心理健康提供者了。负责监督巴苏托治疗的麻醉师贝尔纳普（Belnap）表示，他强烈鼓励患者去看外部心理健康护理提供者，但他不能强迫他们这样做。他指出，许多长期服用传统 SSRI 抗抑郁药的患者也没有接受心理治疗。
在许多情况下，氯胺酮提供者没有资格单独提供心理健康护理。他们通常是麻醉师或疼痛科医生，在某些情况下，是执业护士。STAT 对人员配备的审查发现，许多诊所没有心理健康提供者。克利夫顿和他的三位联合创始人都每周在圣安东尼奥办公室工作一天——而在周二，一位医师助理会在办公室工作。Kalypso 的两家附属诊所由医师助理经营，另一家由主治医生经营，最后一家由疼痛科医生经营。克利夫顿说，他和他的联合创始人对这些提供者进行几天的培训，然后通过管理服务协议监督这些诊所的护理工作。
美国精神病学协会（APA）表示，任何提供氯胺酮治疗的人都需要接受培训，了解如何解决行为健康问题，因为氯胺酮可能会引起诸如幻觉等分离效应。该组织还表示，诊所必须有合格的护理人员，以确保患者在回家前没有出现行为问题的风险，包括出现自杀念头。
麻醉师反驳说，精神科医生没有资格单独提供氯胺酮治疗。他们没有像麻醉师那样做好应对输液过程中可能出现的问题（如心律不齐或更严重的心脏问题）的准备。
贝尔纳普指出，每盒氯胺酮都包含的安全信息指出，使用氯胺酮的医生应接受过使用麻醉剂和管理患者气道问题的培训。
贝尔纳普说：“我并不是说精神科医生不能[使用氯胺酮]，但他们需要在房间或诊所里有了解氯胺酮的人，因为他们不了解。”
有一点很明确：合作至关重要。
库辛说：“你不能仅仅通过输液和一句‘下次见’来治疗晚期疾病。如果[医生]更换了你的膝盖，但不做物理治疗，你就无法再次行走。”
专家说，但在一些诊所，情况似乎就是这样。
即使在马萨诸塞州总医院的诊所里，那里配备了习惯于处理复杂心理健康问题的专家，库辛也不会允许没有主要心理健康提供者的人接受氯胺酮治疗。她和她的同事们无法自己提供氯胺酮治疗和全面的精神科护理。
她说：“这很难。这是无情的。总会有人复发。”
库辛说，研究结果各不相同，但发现对其他几种抗抑郁药无效的重度抑郁症患者，对氯胺酮的反应率高达 70%。但是，对于患有极度难治性抑郁症的患者来说，这一比率较低，而且任何改善的持续时间因患者而异。库辛在知情同意过程中会仔细解释患者可以期待什么，并与他们的治疗师交谈。并非所有诊所都奠定了如此全面的基础。
库辛说，对于患者来说，风险再高不过了：“想象一下，如果你为了治疗而贷款 5,000 或 6,000 美元，但治疗没有效果。这可能会令人心碎。”
“他们正在水中撒饵”
许多诊所的网站都用美国国家心理健康研究所前所长托马斯·因塞尔（Thomas Insel）博士四年前的一句话来宣传氯胺酮的前景：“最近的数据表明，静脉注射氯胺酮可能是几十年来抗抑郁治疗方面最重要的突破。”
他们忽略了因塞尔在 2014 年关于氯胺酮的博客文章中几段后出现的另一句话：“关于氯胺酮的最佳剂量、机制以及长期疗效和安全性，仍有许多问题需要解决。”
当 STAT 最近问他是否担心在宣传材料中使用他被截断的引言时，因塞尔回应说，在用氯胺酮治疗心理健康状况时，有很多注意事项，但他对这篇文章“并不后悔”。
现在是位于加利福尼亚州帕洛阿尔托的医疗技术公司 Mindstrong Health 总裁的因塞尔说，“对患有抑郁症的人进行最佳护理需要仔细诊断和综合治疗。”
他补充说：“我怀疑并非每个氯胺酮诊所都这样做了。”
因塞尔的引言的使用是某些诊所积极宣传氯胺酮的潜力，同时淡化其风险和局限性的主要例证。例如，德克萨斯州的氯胺酮提供商 Victory Medical 在其网站上说，“幸福之路始于第一次疗程。”内华达州的 Sierra 氯胺酮诊所的网站宣称，“全国各地失去了希望，认为他们将在余生中被慢性疼痛和精神疾病所困扰的患者，已经以焕发一新的精神和喜悦重新出现。”
心理健康专家表示，他们对这种充满希望的语言可能会吸引需要帮助的患者的方式感到不安。
利伯曼说：“他们正在钓鱼。他们正在水中撒饵，试图引诱人们上钩。”
与 Kalypso 一样，一些诊所提供他们所谓的特殊混合物，他们说可以抑制副作用。但专家说，在没有发表的数据的情况下，没有可靠的证据支持这些说法。其他人也发表了类似的不受强有力的已发表证据支持的声明，包括他们的治疗计划比科学期刊上发表的方案更有效，或者他们可以使用氯胺酮治疗多种疾病。
Kalypso 在其网站上说，他们的成功率为 91%。克利夫顿告诉 STAT，该公司为包括狼疮和癌症相关疼痛在内的 32 种疾病提供氯胺酮治疗。当被问及是否有证据支持这些用途时，克利夫顿说“绝对有”，并表示该公司“正在整理所有数据，以便能够全部发表”。
在该公司网站的顶部，该公司还突出显示了其 199 美元的基因检测服务，以确定氯胺酮的“正确配方”。但专家表示，基因检测尚未被证明可以提供关于氯胺酮治疗的任何有意义的信息。
克利夫顿说：“我们目前仍在研究如何最好地使用这种检测来治疗患者。”
许多诊所使用社交媒体来吸引患者。为了纪念全国预防自杀宣传月，科罗拉多州的 Rocky Mountain Mind & Body 诊所在推特上告诉其粉丝，它正在提供一项“特别优惠”：患者完成初始输液疗程后，他们将免费获得第一次维持输液。
一些患者表示，他们感到被迫尝试氯胺酮，尽管他们不确定这是否是适合他们的治疗方法。41 岁的抑郁症患者艾莉西娅·泰勒（Alexia Taylor）在二月份致电马萨诸塞州阿克顿的新英格兰健康思想中心，询问氯胺酮治疗。
她震惊地发现这要花费数千美元，并表示她不感兴趣。
她说：“他们不想让我挂断电话。他们说，你难道不想感觉好点吗？”
新英格兰健康思想中心表示，患者的筛查和预约由一家名为 Neuragain 的外部公司处理，Neuragain 是一个氯胺酮提供商网络。在 Neuragain 从事患者和提供商服务的朱莉·拉斯纳（Julie Lassner）说，公司的接待员只收集确保预约所需的基本信息，然后由健康思想中心进行正式筛查。
STAT 采访的所有提供者都很快表示，他们不是为了发财而开氯胺酮处方的。诊所对单次治疗的收费从 350 美元到 1000 美元以上不等，使用的还是一种非专利药物。提供者说，这些钱中的大部分用于支付运营诊所的巨额开销。
大多数诊所会在两到三周内提供一系列六次输液，并且许多诊所会在患者感觉症状复发时提供“加强针”。尚不清楚所有这些输液是否都是必要的。根据 APA 对研究的审查，关于长期治疗（如每月加强输液）的益处和风险的证据有限。
一些患者会省吃俭用几个月来负担治疗费用。其他人则向朋友和家人寻求帮助，用信用卡支付，或动用他们的储蓄。
保险公司目前尚未将氯胺酮治疗重度抑郁症纳入承保范围，因为美国食品药品监督管理局 (FDA) 尚未批准其用于精神疾病的适应症。Actify Neurotherapies 首席执行官莱文表示，约有 40% 的联系该公司的人最终因费用问题而没有预约。批评人士表示，这指出了另一个可能的问题：高昂的价格将加剧医疗保健的不平等。
库辛说：“问题在于，最需要这种治疗的患者往往是负担不起的患者。”
“谁来控制这种局面？”
那么，要控制这种失控的做法，需要做些什么呢？
精神健康专家呼吁各专业学会效仿美国精神病学会 (APA) 的做法，发布建议，概述使用氯胺酮治疗情绪障碍的提供者的培训要求和筛查协议。
美国精神病学会还强烈建议每家诊所都根据现有最佳证据制定标准操作规程。该计划应概述明确的步骤，用于筛查和获得知情同意；在输液治疗之前、期间和之后评估患者的身体和精神状态；以及制定管理治疗期间或之后出现的问题的计划。
另一个想法是：创建一个登记处，收集每位接受氯胺酮治疗情绪障碍的患者的数据。这将有助于提供更多关于短期和长期结果的证据。
专家们对 FDA 批准正在研发的新疗法寄予了一些希望——但不是太多。药物批准将意味着关于剂量、治疗方案以及批准用于哪些适应症的明确信息。这也可以为保险覆盖扫清道路；如果保险公司参与其中，筛查可能会更严格，更多的人将能够负担得起治疗费用。
这些都不是万无一失的解决方案。氯胺酮仍然可以用于标签外治疗患有各种疾病的患者。随着诊所的不断涌现，专家们对氯胺酮的使用很快就会标准化持怀疑态度。
利伯曼说：“谁来控制这种局面？” “除非发生什么事，否则没有人会来管他们。”
经 STAT 许可转载。本文最初发表于 2018 年 9 月 24 日