20世纪90年代和21世纪初是精神科医生的辉煌十年。似乎每年都有几种可能改变生活的新药上市。针对长期存在的、难治性疾病的治疗方案变得可用。大型制药公司拥有雄厚的资金来推广新产品，这并没有什么坏处。社会污名正在减少，寻求帮助的人比以往任何时候都多，几乎任何精神科医生都可以夸耀自己的病人，他们通过正确的药物和一点时间，恢复了自信，并报告症状减少了。
今天，光环已经黯淡。过去20年里，美国的精神健康状况甚至可能有所下降。美国国家精神卫生研究所前所长托马斯· Insel 将这种趋势称为精神疾病的“令人不安的真相”之一。每10万人的自杀率已升至30年来的最高水平。药物滥用，特别是鸦片类药物滥用，已成为流行病。自1980年以来，精神障碍的残疾补助金大幅增加，美国退伍军人事务部正努力应对创伤后应激障碍 (PTSD) 的激增。
最令人沮丧的评估来自美国疾病负担合作者于 2013 年进行的深入分析。数百名研究人员收集了 1990 年至 2010 年间 291 种疾病和损伤的数据。他们将过早死亡和残疾相结合，计算每种疾病的负担，发现过去 20 年里，精神障碍造成的损失有所增加，即使其他严重疾病变得更容易控制。
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在过去的二十年中，精神疾病已成为美国第二大常见的致残原因，以社会保障残疾索赔衡量。只有肌肉骨骼疾病的上升速度更快，尽管两者都随着经济的改善而趋于平缓。来源：2013 年社会保障残疾保险计划年度统计报告。社会保障管理局，2014 年 12 月
今天，接受治疗和服用药物的人比以往任何时候都多，那么到底发生了什么？我认为，精神疾病诊断和治疗缺乏精确性和客观性阻碍了我们的进步。我们必须在研究和预防方面采取新策略，才能向前迈进。
令人不安的真相
美国精神病学协会、美国心理学协会和大型制药公司将美国全国精神健康状况的恶化归咎于接受治疗的人不够多。但这个建议似乎有点自私自利。
另一种解释指出精神病学诊断的模糊性。社会保障残疾补助金在两个领域激增：肌肉骨骼疾病和精神障碍，这两者通常是根据患者的主观报告而不是扫描或血液测试等硬性指标来诊断的。此外，两者似乎都随着经济的兴衰而扩张和收缩。因此，精神障碍患病率的变化可能不一定反映精神疾病生物学的变化。
我们也有可能因没有针对寻求帮助的患者的新疗法而受阻。事实证明，过去 20 年开发的药物与旧药的效果相同。阿立哌唑治疗精神分裂症的效果并不比最早的抗精神病药物氯丙嗪更好。新抗抑郁药提升情绪的效果并不比 20 世纪 50 年代发现的三环类抗抑郁药更好。锂是 1949 年首次使用的，仍然是治疗双相情感障碍的金标准。阿德拉治疗注意力缺陷/多动障碍的效果并不比 1937 年首次用于治疗该病的苯丙胺更好。
也有例外——我们似乎更擅长治疗双相情感障碍的抑郁期，而氯氮平是比其前身更有效的精神分裂症治疗药物——但 20 年前似乎具有革命性意义的大部分事物更像是幻想而非实质。新药与旧药一样，利用相同的脑机制，尽管副作用较少。寻找精神疾病的新疗法变得如此令人沮丧，以至于几家制药公司已经关闭或缩减了神经科学研究。
问题在于大脑极其复杂。行为、情绪和认知是细胞网络的表现，这些细胞网络在正确的时间开启或关闭。在不改变其他细胞的情况下影响大脑中特定细胞的能力仍然是一个巨大的挑战。
寻找新的解决方案
澳大利亚也遇到了与美国相同的问题：接受治疗的人比以往任何时候都多，但全国精神健康状况并未改善。在 2014 年对这一困境的讨论中，墨尔本大学精神病学研究员安东尼·F·乔姆认为，预防可能是最好的应对措施，并引用了大量预防性干预研究。例如，2011 年的 Cochrane 综述（一项高质量的多项研究分析）显示，在课堂上教授认知行为疗法技能可以帮助降低学生患抑郁症的几率。
Insel 更进一步地采取预防措施，倡导研究计划，以发现精神疾病的生物标志物。可以识别高危人群的实验室测试或基因标记可能使我们能够尽早干预，在症状开始之前。
此外，至关重要的是，我们必须发现治疗精神疾病的新机制。这一进展不会很快到来——大脑不会轻易放弃其秘密。但有一种独特且有希望的治疗方法正在努力获得批准：迷幻药辅助心理治疗。初步证据表明，LSD 和 psilocybin 等药物可以与心理治疗结合使用，以间歇性地增强康复过程。
到目前为止，最好的证据来自 MDMA，也称为摇头丸，用于治疗 PTSD 患者。在 2016 年的一篇综述中，南卡罗来纳医科大学精神病学家迈克尔·C·米索弗及其同事确定了两个 II 期临床试验的令人鼓舞的结果，在这些试验中，接受 MDMA 辅助治疗仅两到三次的患者的症状比接受治疗和安慰剂的患者少。
不幸的是，美国缉毒局将迷幻药归类为“目前没有公认的医疗用途且具有高度滥用潜力的药物”，这使得科学家难以获得它们。大型制药公司对研究这些分子几乎没有兴趣，因为大多数分子都无法获得专利，而且政府目前没有资助此类研究。
所有这些并不是说精神健康工作者及其患者应该停止他们正在做的事情。我们都有成功的故事可以讲述。正如精神病学家彼得·D·克莱默在他的新书《Ordinarily Well》（Farrar, Straus and Giroux 出版社）中指出的那样，今天抗抑郁药的出现已在很大程度上消除了曾经非常普遍的令人丧失行动能力的忧郁症。根据我自己的临床经验，精神健康治疗确实可以改善大多数患者约 20% 到 40% 的症状和生活质量。这总比什么都没有好得多，但还远远不够好。