“精神病态者”这个词让人联想到电影中残酷、难以理解的暴力画面：杰克·尼科尔森在《闪灵》中挥舞斧头追逐家人，或者安东尼·霍普金斯饰演的汉尼拔·莱克特，他的脸被锁在一个装甲面具里，以防止他咬人致死。但现实生活提供了另一组画面，即杀手们和蔼可亲的一面：泰德·邦迪是华盛顿州州长的法律系学生和助手，约翰·韦恩·盖西是初级商会的“年度人物”。当精神病态者想表现得友善时，他们是很讨人喜欢的。
我们两人都采访过数百名监狱囚犯，以评估他们的精神健康状况。我们都接受过识别精神病态者的训练，但即便如此，与真正的精神病态者面对面仍然令人震惊，甚至令人不安。精神病态者最引人注目的怪癖之一是他们缺乏同情心；他们能够像摆脱廉价装饰品一样摆脱最普遍的社会义务。他们撒谎和操纵他人，但没有丝毫悔恨或后悔——事实上，他们对任何事物都没有特别深刻的感受。
普通人理解世界的方式很大程度上是通过情感。情感影响着我们的“直觉”决策、我们与人和地方的联系、我们的归属感和目标感。很难想象没有情感的生活——直到你遇到精神病态者。但精神病态者常常用随时准备好的、迷人的魅力来掩盖他们的缺陷，因此可能需要一段时间才能意识到你正在与什么样的人打交道。
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我们中的一位（基尔）过去常常要求没有经验的研究生在熟悉一位特别有吸引力的囚犯的犯罪历史之前先采访他。这些刚入门的心理学家会非常肯定地说，这样一个口齿伶俐、值得信赖的人一定是蒙冤入狱的。直到他们阅读了他的档案——拉皮条、贩毒、欺诈、抢劫，等等——然后回去重新采访他，这时他会漫不经心地说：“哦，是的，我不想告诉你所有那些事。那是过去的我。”
这种正常的外表——所谓的理智面具——一直困扰着对精神病态者的研究。尽管他们犯下了最古怪和不负责任的行为，有时甚至是破坏性和暴力的行为，但他们没有表现出任何典型的精神疾病迹象。他们没有幻觉或听到声音。他们既不困惑，也不焦虑，也不受压倒性的强迫症驱使。他们也不倾向于社交障碍。他们通常智力高于平均水平。再加上他们不表达真正的悔恨或改变的愿望，人们很容易将精神病态者视为机会主义者，而不是可怕的精神不稳定的受害者。套用一句两难困境：他们是疯了还是仅仅是坏？
从圣经中的该隐到尤皮克爱斯基摩人的kunlangeta和尼日利亚的arankan，地球上几乎每种文化都记录了那些反社会行为威胁社区和平的个体的存在。但得益于实时捕捉大脑活动的技术，专家们不再局限于检查精神病态者的异常行为。我们可以研究当他们思考、做决定和对周围世界做出反应时，他们内部发生了什么。我们发现，精神病态者远非仅仅是自私，他们患有严重的生物学缺陷。他们的大脑处理信息的方式与其他人的大脑不同。这就像他们有一种学习障碍，损害了情感发展。
精神科医生集体举手投降，长期以来一直认为精神病态者无可救药。但现在科学正在解开这种疾病背后的机制，是时候改变这种态度了。如果特定的生理缺陷阻止精神病态者与他人共情、建立稳定的关系和从错误中吸取教训，那么阐明这些缺陷可能会带来新的治疗方法：也许是药物，或者有针对性的行为策略。
基尔启动了一个耗资数百万美元的雄心勃勃的项目——由国家精神卫生研究所（NIMH）和药物滥用研究所（NIDA）以及约翰·D·和凯瑟琳·T·麦克阿瑟基金会资助——收集 1000 名精神病态者的基因信息、脑部图像和病例史，并将所有信息汇编成一个可搜索的数据库。为了加快工作进度，基尔帮助设计了一种便携式扫描仪——一台安置在拖车中的功能性核磁共振成像仪——可以带入监狱围墙内，无需高级别许可即可将危险囚犯带离现场。
我们认为精神病态者和任何患有精神疾病的人一样值得治疗，但你不必感到同情也想帮助他们。美国囚犯中有 15% 到 35% 是精神病态者。精神病态者比其他人更早、更频繁、更暴力地犯罪，并且他们在获释后重新犯罪的可能性是其他人的四到八倍。事实上，人们在 40 分精神病态筛选测试中的得分越高，他们违反假释的可能性就越大，这之间存在直接关联。基尔最近估计，起诉和监禁精神病态者的费用，加上他们在他人生活中造成的破坏的成本，每年总计 2500 亿至 4000 亿美元。没有其他如此规模的精神健康问题被如此有意地忽视。
冷静的头脑，空虚的心灵
我们将一位名叫布拉德的男子关进了监狱，因为他犯下了一起特别令人发指的罪行。在一次采访中，他描述了自己如何绑架了一名年轻女子，将她绑在树上，强奸了她两天，然后割断了她的喉咙，让她等死。他讲完故事后，以一个令人难忘的无关紧要的结尾结束了。“你有女朋友吗？”他问道。“因为我认为练习 3C 非常重要——关心、沟通和同情。这是良好关系的秘诀。我尝试在所有关系中实践 3C。” 他毫不犹豫地说，显然没有意识到在他可怕的忏悔之后，这种自助的陈词滥调听起来有多么怪异。
精神病态者可能看起来很迷人，但也可能不解风情，因为他们无法接触到自己和他人的感受。想象一下，永远不会感到沮丧或焦虑，永远不会后悔或自卑，但也永远不会深深地关心任何人或任何事会是什么样子。精神病态者的情感是肤浅的：当他们不如意时，他们会感到恼火，并且会因为最微不足道的原因而转向冒险行为。他们没有忠诚和热情，在生活中游荡，常常因为一时兴起而误入歧途——伪造、盗窃、袭击，甚至谋杀，都可能是出于某种琐碎的冲动而犯下的。至于忠诚、内疚或喜悦等复杂的情感，他们仍然停留在教科书式的理解——有人说他们“知道文字，但不知道音乐”。
数十项研究表明，精神病态者体验世界的方式与其他人的不同。他们在做出适当的道德价值判断和抑制冲动方面存在困难。他们在对情感、语言和干扰的反应方式上也受到阻碍——这种脱节有时早在五岁时就已显现。
精神病态者对情感线索出奇地迟钝。2002 年，NIMH 的詹姆斯·布莱尔表明，他们不擅长识别他人声音中的情感，尤其是恐惧。他们也很难识别恐惧的面部表情。不列颠哥伦比亚大学心理学家罗伯特·D·海尔（该领域的先驱，也是基尔在研究生院期间的导师）于 1991 年合作进行的一项经典实验发现，精神病态者会错过语言的情感细微差别。研究人员在囚犯面前闪现真实词语和无意义词语，其中一些是精神病态者，并要求他们在看到字典词语时按下按钮。精神病态者和非精神病态者一样，能够快速区分真实词语和捏造词语。但实验更深入了一层，因为在真实词语中，有些词语带有正面或负面含义（“牛奶”、“伤疤”），而另一些词语是中性的（“门”）。对于非精神病态者来说，带有情感色彩的词语跃然于屏幕上；他们的自动大脑反应（通过脑电图测量）显示出明显的电涌，他们按下按钮的速度更快。精神病态者对情感词语的反应速度没有更快，他们的大脑电波也没有变化。
越来越多的证据表明，语言在其他方面也困扰着精神病态者。精神病态者难以理解隐喻——例如，他们比其他人更有可能将“爱是医治世界弊端的良药”这句话判断为负面的。此外，基尔在 1999 年的一项研究中发现，精神病态者在识别抽象名词时更容易出错——例如“爱”、“欺骗”、“信任”、“奉献”和“好奇心”等词语。
精神病态者的另一个缺陷与他们如何集中注意力有关。在威斯康星大学麦迪逊分校的约瑟夫·P·纽曼（我们中的一位（巴克霍尔茨）曾与他广泛合作）进行的一项巧妙的赌博实验中，他表明精神病态者难以转移注意力，即使他们目前实现目标的策略正在失败。参与者获得了一副计算机化的 100 张牌，这些牌的排列方式是，前 10 张牌中有 9 张是人头牌，接下来的 10 张牌中有 8 张是人头牌，再接下来的 10 张牌中有 7 张是人头牌，依此类推。他们被告知，每次翻开一张牌，如果它是人头牌，他们将获得一分，如果不是，则失去一分。他们可以随时结束游戏。玩家一开始很容易得分，但随着赔率变得更糟，非精神病态者注意到了并停止玩，通常在玩了大约 50 张牌后。另一方面，精神病态者一直玩到牌组几乎完成并且他们的奖金消失殆尽。
纽曼认为，精神病态者表面上的冷酷实际上是注意力怪癖的结果：当他们的注意力被其他事情吸引时，他们不会接受新信息。之前的研究表明，精神病态者反应迟钝：当他们暴露在难闻的气味或看到残缺不全的面孔图像时，他们的手掌不会出汗。但纽曼和他的同事最近证明，精神病态者实际上对不愉快的刺激（如电击威胁）具有正常的生理反应——除非他们的注意力被转移到其他地方。一旦专注于某个目标，精神病态者就会继续前进，仿佛他们无法下车，直到到达车站。这种狭隘的、全速前进的倾向，再加上精神病态者的冲动性，可能会产生《冷血》中描述的那种恐怖：一场几乎毫无目的的彻夜折磨狂欢，这是两名罪犯所为，他们一旦开始暴力，就会对可能阻止暴力（例如受害者的恳求）的信息视而不见、充耳不闻，无法回头，直到暴力完成。
一个改变的大脑
1848 年，一位英俊、黑发的年轻人菲尼亚斯·盖奇在佛蒙特州的拉特兰和伯灵顿铁路公司担任施工领班。他和他的工人在清理一片岩石区时，一次意外爆炸将盖奇的捣固杆——一根超过三英尺长的重金属棒——从他左脸穿过，从头顶飞出。这样的伤势似乎肯定会杀死他，或者至少使他瘫痪。但是，正如主治医生回忆的那样，尽管“半茶杯”的脑浆泄漏到地板上，但盖奇显然从未失去意识，并且在康复后仍然相对健康。然而，他的同伴注意到他身上发生了一个变化——这个变化比他失去肢体功能更令人不安。盖奇以前精明、脾气温和、负责任，现在却变得粗鲁、喜怒无常，受他眼前的激情驱使。盖奇的故事成为神经科学的经典，因为它揭示了行为这种看似个人意志的事情，从根本上说是生物性的。
盖奇失去了大脑中一个叫做腹内侧前额叶皮层的区域的功能。这个区域位于眼睛后面，结构上与它的邻居眶额叶皮层相似——许多科学家认为眶额叶皮层在精神病态者中功能失调。眶额叶皮层参与复杂的决策任务，这些任务涉及对风险、奖励和惩罚的敏感性。大脑该区域受损的人会出现冲动和洞察力问题，并会因感知到的侮辱而爆发——很像盖奇。事实上，这类患者通常被称为患有“获得性精神病态”。
但盖奇因事故而改变，但他并没有表现出精神病态的所有特征，例如缺乏同情心。这一事实表明，其他大脑结构也参与其中。一个可能的候选者是杏仁核，它呈杏仁状，会产生恐惧等情绪。杏仁核受损的猴子会直接走向人群。精神病态者也因其无畏而闻名：当面对逼近的袭击者或瞄准他们的武器等图像时，他们真的不会眨眼。
但证据表明，一两个大脑区域不足以产生精神病态者的严重障碍。基尔最近提出，精神病态源于边缘系统，这是一组相互连接的大脑结构，参与情绪处理、目标寻求、动机和自我控制。支持这一假设的是基尔和其他人制作的精神病态者大脑的功能性核磁共振成像图像，这些图像显示边缘系统组织明显变薄——表明大脑的这一部分发育不全，就像一块虚弱的肌肉。
除了眶额叶皮层和杏仁核之外，边缘系统还包括前扣带皮层和脑岛。前扣带皮层调节情绪状态，并帮助人们控制冲动和监控自己的行为以发现错误。
脑岛在识别违反社会规范的行为以及体验愤怒、恐惧、同情和厌恶方面起着关键作用。精神病态行为的定义是对社会期望不敏感，正如前面所述，精神病态者可能具有异常高的厌恶阈值，对令人厌恶的气味和图像表现出平静。
脑岛也参与疼痛感知。对精神病态者的研究——包括一项让受试者接受电击的研究——发现，在某些条件下，他们对疼痛的威胁出奇地
毫不畏惧；他们也难以注意到自己的错误并相应地调整自己的行为（这有助于解释精神病态者以自暴自弃的方式反复入狱，无法从过去的错误中吸取教训）。
精神病态者是天生的还是后天形成的？答案可能是两者兼而有之。如果像研究人员认为的那样，基因占成人反社会特征变异性的 50%，这意味着生活环境与生物遗传同样重要。有些
精神病态者因童年经历坎坷而伤痕累累，但另一些人则是稳定家庭中的“害群之马”。无论基因还是环境具有更大的影响，
早期干预——甚至在学前班——都可能至关重要。正如童年时期有一个大脑准备好学习语言的时刻一样，这项任务变得
以后会困难得多，我们怀疑可能存在一个早期窗口期，用于发展社会和认知技能，这些技能是我们所谓的“良知”的基础。
忽视的危险
精神病态者被误解了。这个事实可能不会触动人心弦，但这对我们所有人来说都是一个问题。一些研究人员估计，美国监狱系统中有多达 50 万精神病态者，可能还有另外 25 万精神病态者在自由生活——可能没有犯下严重的罪行，但仍在利用他们周围的人。帮助他们控制冲动和攻击性可以保护许多无辜者。然而，到目前为止，在这方面几乎没有做出任何努力。数十亿美元的研究资金已用于抑郁症；用于寻找精神病态治疗方法的资金可能不到一百万美元。部分原因是，心理学家对精神病态者无法治疗的证据感到厌倦。例如，一些研究表明，在监狱接受团体治疗后，精神病态者比未接受任何治疗更有可能犯下新的罪行。倾听他人倾诉心声显然不是一个好策略：精神病态者非常擅长学习和利用他人的弱点。他们也难以吸收抽象概念，因此关于个人责任的讲座不太可能深入人心。
但仍有乐观的空间：一种针对有精神病态倾向的顽固青少年罪犯的新疗法取得了巨大成功。威斯康星州麦迪逊市门多塔青少年治疗中心的心理学家迈克尔·考德威尔使用一种称为减压的强化一对一疗法，旨在结束惩罚
不良行为会激发更多不良行为，而不良行为反过来又会受到惩罚的恶性循环。随着时间的推移，考德威尔项目中的被监禁青少年行为不端的频率降低，并能够参与标准的康复服务。
在考德威尔治疗的 150 多名青少年中，事后从事暴力犯罪的可能性比在普通青少年教养机构接受治疗的同等群体低 50%。普通系统中的年轻人获释后的前
四年里杀死了 16 人；考德威尔项目中的年轻人无人死亡。经济效益也巨大：社会在治疗上每花费 1 万美元，我们就能节省 7 万美元，这笔钱本来需要用于将这些人关在监狱里。
正在进行的大脑和基因研究可能会进一步改善考德威尔的结果：也许，就像抑郁症一样，治疗和药物的结合将被证明特别有效。但精神病态常常被精神健康主流所忽视，这减缓了这些进展。它甚至没有被纳入《精神疾病诊断与统计手册》——DSM——这是一本详尽的目录，收录了 300 多种已知的精神疾病，是临床医生的圣经。《DSM》的制定者
反而为有犯罪倾向的人创建了一个包罗万象的诊断，称为反社会人格障碍，并就此止步。
为什么精神病态被排除在外？《DSM》的创建者可能认为，普通治疗师很难做出准确的诊断：毕竟，精神病态者肯定会在面试中令人信服地撒谎。
无论原因是什么，许多精神科医生都被错误地认为精神病态和反社会人格障碍是相同的。它们不是。当问题是一个人是否可能行为不良时，反社会人格障碍是一种有用的诊断，但它对区分罪犯没有任何作用。在患有反社会人格障碍的人中，只有五分之一是精神病态者。然而，在审判中，专家们一次又一次地错误地证明，当被告患有反社会人格障碍时，这意味着他是精神病态者，这反过来意味着他很可能再次犯罪，不应获得假释。
随着科学家们继续描述精神病态者的大脑功能障碍，这些启示不仅有望帮助精神错乱的个体，而且有望为社会带来理智。因为当精神病态者构成如此威胁时，忽视他们是毫无意义的。当律师、狱卒、精神科医生和其他人开始认识到精神病态者的真实面目——不是怪物，而是情感障碍可能导致他们做出可怕行为的人——我们所有人都将走上一条更安全的未来之路。