从朱莉娅进入一年级的那一刻起，她似乎大部分时间都在做白日梦。她完成作业需要的时间比其他孩子多。随着她升入小学，她的考试成绩下降了。她感到越来越无法完成家庭作业或听从老师的课堂指示。她几乎没有真正的朋友，并说她的老师让她心烦。她抱怨说她的父母整天给她施加压力，她做的任何事都不对。
朱莉娅实际上非常友善健谈，但缺乏自制力让其他人感到不安。到了 14 岁，她发现集中注意力完成作业似乎是不可能的。她经常丢失自己的物品。神经心理学检查显示朱莉娅智力中等，但多次打断测试。她很容易分心，并且似乎期望在所做的每件事中都失败。所以她就放弃了。最终，朱莉娅被诊断出患有注意力缺陷多动障碍 (ADHD)，并接受了哌甲酯治疗，哌甲酯是治疗她这种病症的标准药物之一。药物帮助朱莉娅整理她的生活并更轻松地应对她的学业。她说她现在感觉好多了，也更加自信了。
朱莉娅的症状只是 ADHD 儿童的一种表现。其他男孩和女孩也表现出相似但不同的特征，尽管药物在许多情况下有所帮助，但对同样多的人来说，药物并没有提供缓解。随着病例数量逐年增加，关于基本问题的争论也愈演愈烈：ADHD 是否被过度诊断了？药物治疗是否比行为矫正更好？了解 ADHD 儿童大脑活动差异的最新进展正在提示答案。
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什么导致 ADHD？
ADHD 的诊断对象为 6 岁至 16 岁儿童的 2% 至 5%；大约 80% 是男孩。注意力分散、多动和躁动的典型症状发生在所有年龄段，甚至在患有该病的成年人中也会发生，但差异很大。儿童通常看起来健忘或不耐烦，倾向于打扰他人，并且难以遵守限制。冲动控制不良表现为轻率的决策、愚蠢的滑稽动作和快速的情绪波动。孩子在思考之前就行动。然而，ADHD 儿童在新的情境中，尤其是在那些持续时间短、涉及与个人直接接触或令人愉悦或兴奋的情境中，例如看电视或玩游戏，常常表现得非常正常。
在三岁以下的儿童中，经常发现诸如气质难或睡眠和食欲障碍等先兆行为，这些儿童后来被诊断出患有 ADHD，但在最初三年内无法做出明确的诊断。身体躁动通常在青少年时期会减轻，但注意力缺陷会持续存在，并且通常会与攻击性或反社会行为和情绪问题以及药物滥用的倾向相关联。在 30% 到 50% 的病例中，症状会持续到成年。
纵向流行病学研究表明，ADHD 在今天并不比过去更常见。病例数量的表面统计上升可能是由于公众意识的提高和诊断的改进所致。现在可以根据一组特征可靠地识别该病症，这些特征将其与适合年龄的行为区分开来。然而，关于过度诊断以及首选治疗方法的争论比以往任何时候都更加激烈。
神经学家在告知这些辩论方面取得了进展。首先，研究人员使用最先进的影像技术，发现了 ADHD 和同龄非 ADHD 儿童的几个大脑区域的差异。平均而言，ADHD 大脑的额叶和小脑都较小，顶叶和颞叶也是如此。ADHD 似乎是这些大脑区域信息处理异常的结果，这些区域负责情绪以及对冲动和运动的控制。
然而，这些差异并不表明任何基本的智力缺陷。目前，医生将这种疾病视为人类行为自然变异中的一个极端。在计算机上的字母序列识别等神经心理学测试中，ADHD 儿童的反应时间各不相同，但通常较慢。专家现在认为，原因是神经信息处理（经验和行为的基础）可能会崩溃，尤其是在许多相互竞争的需求突然涌入大脑时。在这种情况下，或者当面对需要速度、彻底性或耐力的任务时，ADHD 大脑的表现与其他儿童的大脑相比会急剧下降。另一方面，缺乏刺激很快就会导致无聊。
每当要求儿童控制自己的行为时，注意力缺陷尤其明显——停止冲动行为或在给定的任务中保持高水平的表现。问题与其说是缺乏注意力本身，不如说是持续集中注意力的能力迅速下降。
然而，另一种现象给多动症儿童带来了无法控制的运动冲动。连同协调运动的小脑，大脑皮层内部和下方的各种控制系统负责运动功能。该区域是运动皮层的神经元、基底神经节和丘脑汇合的地方。运动皮层代表神经处理的最后阶段，之后运动冲动被发送到肌肉。当这些区域的活动不平衡时，儿童难以准备、选择和执行运动，因为他们无法充分控制或抑制他们的运动系统。需要精确排序的复杂运动过早启动，然后超出目标。多动症通常还伴随着精细运动协调方面的缺陷以及儿童无法控制地停止说话。
一般来说，冲动性的潜在特征与大脑所谓执行功能的发展有关：计划和监控工作记忆的能力。执行功能随着大脑成熟而逐渐发展。然而，在 ADHD 儿童中，执行功能往往仍然处于初级阶段。在解剖学上，执行功能源于前额叶皮层（即所谓的前注意系统）中的神经网络。它与主要位于顶叶的后注意系统一起，跟踪和调节行为。
在试图在没有强大监控和计划能力的情况下驾驭生活时，ADHD 儿童经常与自己的情绪作斗争。他们几乎无法控制自己的感受，并且无法很好地忍受挫折。他们很容易变得兴奋和不耐烦，并且倾向于敌对。他们还发现很难激励自己完成某些任务。他们倾向于抓住最先到来的奖励，无论奖励多么微小，而不是等待更大、更具吸引力的回报。
多巴胺在边缘系统中起着重要作用，边缘系统应对情绪挑战，而 ADHD 儿童通常这种神经递质水平较低。通常，例如，当呈现奖励刺激时，多巴胺释放会加强导致所需行为的神经连接。但是，当多巴胺缺失时，次要的或在错误时间呈现的奖励没有效果。
基因还是环境
从所有这些发现中产生的一个问题是，为什么特定的大脑区域比其他区域小，以及为什么某些大脑功能较弱或不平衡。基因可能起着相当大的作用。对父母和子女以及同卵和异卵双胞胎进行的综合荟萃研究，例如 1999 年当时在英国曼彻斯特大学的 Anita Thapar、2001 年伦敦国王学院的 Philip Asherson 和 2001 年马萨诸塞州综合医院的 Susan Sprich 进行的研究表明，遗传在很大程度上影响了 ADHD 的发生。例如，患有 ADHD 的父母的孩子更有可能患有类似的症状。研究表明，大约 80% 的 ADHD 病例可以追溯到遗传因素。
因此，研究人员一直在忙于确定 ADHD 儿童中哪些基因可能不同。可疑名单上的首位是参与神经元之间信息传递的基因。该组包括影响神经元突触中多巴胺循环的蛋白质基因，例如清除旧的信使分子的蛋白质，以便新的信使分子可以通过。到目前为止，研究人员发现，在某些患者中，多巴胺信号的受体介导作用太弱，而在另一些患者中，多巴胺的再摄取太快。
遗传学工作似乎表明，行为问题与多巴胺代谢调节不足有关，这会破坏神经信息处理。神经递质去甲肾上腺素也可能起作用。尽管去甲肾上腺素及其受体和转运蛋白之间的遗传联系不如多巴胺的遗传联系那样明确，但诸如阿托莫西汀等抑制神经元去甲肾上腺素再摄取的药物确实可以改善症状。
当神经递质和脑成像证据结合在一起时，意味着 ADHD 儿童的大脑可能从很小的时候就以不同于常人的方式组织和运作。这些器质性差异实际上可能是行为改变的原因，而不是像有时建议的那样是行为改变的结果。另一个证据是，在某些情况下，随着儿童的成熟，某些生理上的特殊性（例如纹状体的大小）会变得正常，ADHD 会逐渐消失。
尽管如此，ADHD 仍然不能完全与已知的身体、遗传因素联系起来。专家认为，迄今为止发现的基因位点最多只能解释 5% 的问题行为。如果更根本的基因变异是罪魁祸首，那么它们尚未被发现。患多动症的可能性取决于许多不同基因的组合。
此外，这些遗传因素的表达程度存在很大差异。这意味着环境影响肯定起着一定的作用。例如，母亲在怀孕期间饮酒和吸烟往往会增加后代患 ADHD 的风险，就像它们会导致极端早产、低出生体重和食物过敏一样。
另一方面，患有 ADHD 遗传倾向的母亲也确实倾向于在怀孕期间吸烟和饮酒。她们也容易犯基本的育儿错误，例如未能建立明确的规则和有效的限制。混乱的家庭环境会加强生物学上的 ADHD 倾向，导致恶性循环。
其他心理社会因素，包括不支持性的学校环境、婚姻危机或父母之间产生的心理问题以及不良的亲子依恋，也可能将潜在的倾向转变为全面的疾病。
药物争议
关于大脑功能和神经递质缺陷的最新发现清楚地表明了为什么某些药物可能是有效的治疗方法。然而，环境的作用表明行为疗法也可能有效。如今，这两种选择都存在不确定性，而药物使用的增加已被证明具有争议性。意见从欣快的赞同到彻底的拒绝不等。
证据表明，神经递质系统需要成为靶点。诸如苯丙胺硫酸盐和哌甲酯等精神兴奋剂（以利他林等名称销售）已取得广泛成功。大量临床研究表明，这些药物可以减少或消除 70% 到 90% 患者的行为障碍。
对多动症儿童施用兴奋剂似乎违反直觉。然而，这些物质可以纠正大脑中负责自我调节、冲动控制和知觉的部分中基于基因的多巴胺失衡。实际上，它们可以防止多巴胺在突触处过度快速地再摄取。其他具有相似作用方式的物质，例如去甲肾上腺素再摄取抑制剂阿托莫西汀，效果也同样好。
许多父母对让他们的孩子长期接受药物治疗感到不安是可以理解的。有关利他林的使用可能与帕金森病（一种多巴胺缺乏症）有关的消息加剧了担忧。之所以怀疑存在这种联系，是因为在性成熟前接受哌甲酯治疗的大鼠纹状体中多巴胺转运蛋白的数量少于正常水平。但迄今为止，没有一例帕金森病被归因于儿童时期使用利他林，而且平均而言，帕金森病患者服用精神兴奋剂的频率并不比其他人高。然而，许多父母可能担心长期使用精神活性药物可能会使他们的孩子在未来容易受到药物或药物滥用的影响。
然而，在 2003 年，蒂莫西·E·威伦斯及其在哈佛医学院的同事通过一项大规模的荟萃研究消除了这些担忧。事实证明，使用精神兴奋剂会显着降低未来滥用的风险。在比较患有相似症状的 ADHD 成人时，那些儿童时期未接受 ADHD 药物治疗的人，后来发生药物成瘾的可能性是那些接受过药物治疗的人的三倍。
药物加行为
这并不意味着医生应该轻率地开处方药。在任何情况下，医生、父母或患者都不应仅仅依赖药物治疗。研究表明，添加行为疗法可以大大增强改善效果。它还可以教会孩子们如何克服他们一生中可能出现的任何类型的问题行为。孩子们学习如何观察和控制自己。除非 ADHD 以其最极端的形式爆发，否则行为疗法应该是首选的初始治疗方法。如果孩子在几个月后没有表现出明显的改善迹象，则可以考虑药物治疗方案。
美国国家心理健康研究所在 2000 年进行的一项综合检查评估了 ADHD 药物和行为治疗的有效性。为期两年的儿童 ADHD 多模式治疗研究包括六所不同大学医疗中心的 579 名 ADHD 儿童。主要研究人员将所有 7 岁至 9 岁的受试者分为四组，这些组有不同的治疗方案。结果强烈表明，药物和行为疗法的结合可以带来最高的成功率
每天常规使用处方药可以使 25% 的接受治疗的儿童的行为恢复正常。
不使用药物的强化行为疗法最终使 34% 的患者没有表现出进一步的明显症状。
为儿童和家长量身定制的医疗治疗以及相关的咨询帮助了 56% 的儿童。
药物治疗和行为疗法的结合使成功率达到 68%。
永远数到 10
这些发现使我们能够得出关于父母和教育工作者如何最好地帮助 ADHD 儿童的具体结论。无论是否使用药物，都必须教会孩子们如何以更有条理、更少冲动的方式处理任务。例如，一种常见的工具是教会他们在执行冲动之前数到 10，例如在学校从桌子上跳起来。墙上的海报或形状像停车标志的卡片可以提醒孩子们在关键时刻使用他们学到的各种技巧。年龄较大的儿童和青少年可以学习如何制定详细的计划以及如何在复杂的任务威胁要让他们崩溃时坚持下去——例如，当他们必须整理凌乱的卧室时。
父母还需要辅助工具来应对棘手的情况。他们可以在家长培训计划中获得指导，这些计划侧重于他们的育儿技巧以及他们的孩子在家庭中的互动。一个常见的建议是与孩子们一起制定书面时间表，这样例如，为上学做准备就不会变成每天早上的竞赛。明确的规则、具体的期望和已知的后果以及对期望行为的奖励积分都可能有效。特别是对于青少年，父母甚至兄弟姐妹都应该包括在家庭治疗中。
随着神经科学的进步，治疗师继续尝试完善哪种药物和行为疗法的组合最适合哪种类型的 ADHD。还需要做更多的工作。例如，对于 ADHD 儿童从出生到入学期间大脑中发生的事情知之甚少。然而，一个结论变得越来越清楚：各种行为组合不能归纳为单一疾病的图景。研究人员现在正试图定义亚组，这些亚组在症状和神经学原因方面更加连贯。为此，他们正在研究通常与注意力缺陷或多动症相关的其他障碍；大约 80% 的 ADHD 儿童患有至少一种其他挑战，例如神经性抽搐、反社会行为、焦虑或阅读和拼写问题。
与此同时，当父母和老师尽力而为时，他们必须记住 ADHD 儿童拥有许多积极的特质。他们往往是无拘无束、好奇、精力充沛和有趣的，以及聪明和有创造力的。他们的行为通常是自发的、乐于助人和敏感的。许多 ADHD 儿童是才华横溢的多任务处理者、最后一刻的专家和即兴创作者。父母和教育工作者应鼓励这些优点，并尽可能让他们的孩子知道这些品质受到高度重视。这将有助于他们减少受到攻击的感觉，这种解脱本身就可以帮助他们开始扭转局面。
（作者）
阿里伯特·罗滕贝格尔和托比亚斯·巴纳谢夫斯基都在德国哥廷根大学儿童和青少年精神病诊所工作。罗滕贝格尔是该诊所的教授和主任。巴纳谢夫斯基是该诊所的首席医师。
（延伸阅读）
分心驾驶：认识和应对从童年到成年的注意力缺陷障碍。重印版。爱德华·M·哈洛韦尔和约翰·J·雷特。Touchstone，1995 年。
注意力缺陷/多动障碍的兴奋剂疗法是否会导致日后的药物滥用？文献的荟萃分析评论。T. E. Wilens，S. V. Faraone，J. Biederman 和 S. Gunawardene 在 Pediatrics，第 111 卷，第 179-185 页；2003 年 1 月。